Решение от 27 июля 2017 г. по делу № А38-4424/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ

424002, Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола, Ленинский проспект 40

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

арбитражного суда первой инстанции

«

Дело № А38-4424/2017
г. Йошкар-Ола
27» июля 2017 года
Резолютивная часть решения объявлена 20 июля 2017 года

Полный текст решения изготовлен 27 июля 2017 года

Арбитражный суд Республики Марий Эл

в лице судьи Куликовой В.Г.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрел в судебном заседании дело

по иску общества с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование в лице Марийского филиала ООО ВТБ медицинское страхование

(ИНН <***>, ОГРН <***>)

к ответчику общества с ограниченной ответственностью «Детский медицинский центр «Будьте здоровы» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании санкций

третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл

с участием представителей:

от истца – ФИО2 по доверенности,

от ответчика – не явился, извещен по правилам статьи 123 АПК РФ,

от третьего лица – ФИО3 по доверенности

УСТАНОВИЛ:

Истец, открытое акционерное общество Страховая компания «Росно-МС», обратился в Арбитражный суд Республики Марий Эл с исковым заявлением к ответчику, обществу с ограниченной ответственностью «Детский медицинский центр «Будьте здоровы», о взыскании финансовых санкций в сумме 117 919 руб. 29 коп. и штрафа в размере 721 116 руб. 48 коп.

В ходе рассмотрения спора открытое акционерное общество Страховая компания «Росно-МС» 22.06.2017 прекратило свою деятельность путем реорганизации в форме преобразования в общество с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование, о чем в единый государственный реестр внесена соответствующая запись (государственный регистрационный номер записи 6177747790160, т. 2, л.д. 14-18).

В соответствии с пунктом 5 статьи 58 ГК РФ при преобразовании юридического лица одной организационно-правовой формы в юридическое лицо другой организационно-правовой формы права и обязанности реорганизованного юридического лица в отношении других лиц не изменяются. С учетом предусмотренных законом последствий преобразования и по правилам полного правопреемства (статьи 57, 60 ГК РФ) права и обязанности открытого акционерного общества Страховая компания «Росно-МС» по неисполненному обязательству перешли к правопреемнику, обществу с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование.

В исковом заявлении и дополнении к нему истцом изложены доводы об осуществлении в 2016 году страховой медицинской организацией мероприятий по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организацией в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором № 41/98-107-15 от 31.12.2014. По результатам проведения плановых тематических медико-экономических экспертиз и экспертиз качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи выявлены нарушения в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) и применения штрафных санкций.

В связи с выявленными нарушениями истцом предъявлен иск о взыскании с ответчика задолженности и штрафа.

Требования истца обоснованы правовыми ссылками на статьи 307, 309 ГК РФ, Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.3011 № 158-н, Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (т. 1, л.д. 4-10, т. 2, л.д. 12-13, 98-100).

Истец в судебном заседании поддержал свои требования в полном объеме, проси иск удовлетворить (протокол судебного заседания).

Ответчик, надлежащим образом по правилам статьи 123 АПК РФ извещенный о времени и месте судебного разбирательства по последнему известному и зарегистрированному в едином государственном реестре адресу, в судебное заседание не явился, письменный отзыв на иск и документальные доказательства по предложению арбитражного суда не представил.

На основании частей 1 и 3 статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в его отсутствие по имеющимся в материалах дела доказательствам.

Третье лицо, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, указало на доказанность нарушения медицинской организацией объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организацией, выявленных по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

С учетом изложенного, участник спора заявил, что требования истца подлежат удовлетворению в заявленном размере (т. 1, л.д. 109-118).

Рассмотрев материалы дела, исследовав доказательства и выслушав объяснения истца и третьего лица, арбитражный суд считает необходимым удовлетворить иск в полном объеме по следующим правовым и процессуальным основаниям.

Из материалов дела следует, что 31 декабря 2014 года между ответчиком, открытым акционерным обществом Страховой компанией «РОСНО-МС» (страховой медицинской организацией), и истцом, обществом с ограниченной ответственностью «Детский медицинский центр «Будьте здоровы» (медицинской организацией) был заключен договор № 41/98-107-15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с условиями которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик принял на себя обязательство по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т. 1, л.д. 12-17).

При этом страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (пункт 4.1).

Договор заключен в соответствии с формой Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н на срок с 1 января по 31 декабря 2015 года (пункт 9). Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать календарных дней до его окончания (пункт 10).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Медицинская организация общество с ограниченной ответственностью «Детский медицинский центр «Будьте здоровы» 31.07.2015 включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл в 2016 году под реестровым номером 120072.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Заключенное сторонами соглашение по его существенным условиям является договором возмездного оказания услуг, по которому в соответствии с пунктом 1 статьи 779 ГК РФ исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Договор оформлен путем составления одного документа с приложениями и дополнительными соглашениями, являющимися его неотъемлемыми частями, от имени сторон подписан уполномоченными лицами, чем соблюден пункт 2 статьи 434 ГК РФ.

Таким образом, договор на оказание медицинской помощи от 31 декабря 2014 года соответствует требованиям гражданского законодательства о его предмете, форме и цене, поэтому его необходимо признать законным. О недействительности или незаключенности договора стороны в судебном порядке не заявляли.

Правоотношения участников сделки регулируются гражданско-правовыми нормами о возмездном оказании услуг, содержащимися в статьях 779-783 ГК РФ, а также специальными нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.3011 № 158-н и Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Из договора в силу пункта 2 статьи 307 ГК РФ возникли взаимные обязательства сторон. При этом каждая из сторон считается должником другой стороны в том, что обязана сделать в её пользу, и одновременно её кредитором в том, что имеет право от неё требовать (пункт 2 статьи 308 ГК РФ).

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. Аналогичное правило предусмотрено пунктом 4.1 договора № 41/98-107-15 (т. 1, л.д. 13).

Истец свои обязанности по договору № 41/98-107-15 от 31.12.2014 исполнил, оплатив в 2016 году услуги медицинской организации на сумму 1 516 321 руб. 31 коп., что подтверждено по правилам статьи 65 АПК РФ надлежащими платежными документами и не оспаривается сторонами, о чем свидетельствует двусторонне подписанный акт сверки взаимных расчетов за 2016 год (т. 1, л.д. 146-153).

По условию пункта 4.3 договора от 31.12.2014 страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (т. 1, л.д. 13).

Пунктами 2.2, 2.3, 4.1 договора от 31.12.2014 предусмотрено право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в размере, предусмотренном приложением № 3 к договору (т. 1, л.д. 30-35). Страховая медицинская организация также вправе применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ. При этом порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи утверждается Федеральным фондом в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ.

31 декабря 2015 года в целях реализации пункта 2.2 договора сторонами подписано дополнительное соглашение, в соответствии с которым с 01.01.2016 стороны руководствуются Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и коэффициента для определения размера неполной оплаты медицинской помощи (штрафа) (приложение № 2 к дополнительному соглашению от 31.12.2015, т. 1, л.д. 28).

В приложении к дополнительному соглашению от 31.12.2015 к договору от 31.12.2014 сторонами установлены конкретные размеры санкций за неисполнение последней обязательств и последствия их неисполнения, влекущие возможность неоплаты или не полной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, которые соответствуют Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и коэффициентов для определения размера неполной оплаты медицинской помощи (штрафа) (Приложение № 32 к Тарифному соглашению от 31.12.2015 на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Республике Марий Эл на 2016 год).

В соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором от 31.12.2014 проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Порядок проведения контроля установлен приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Соответствующий план проверок на 2016 год утвержден директором филиала «Марий Эл – РОСНО-МС» 31.12.2015 и согласован с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл 31.12.2015.

Как следует из материалов дела, 23 марта 2016 года филиалом «Марий Эл – РОСНО-МС» проведена плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, по результатам которой страховой медицинской организацией выявлены нарушения в соответствии с перечнем оснований для отказа в выплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) и применения штрафных санкций.

Согласно акту медико-экономической экспертизы от 22.03.2016 № 18с-МЭ (получен медицинской организацией 23.03.2016 вх.№ 19) сумма, подлежащая уменьшению оплаты, составила 573 645 руб. 56 коп. (т. 1, л.д. 40-59).

Ответчик, воспользовавшись своим правом, закрепленным частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, обжаловал результаты проведенной экспертизы в ТФОМС Республики Марий Эл.

Решением комиссии ТФОМС Республики Марий Эл от 27.05.2016, приказом ТФОМС Республики Марий Эл от 03.06.2016 № 101, протокол № 5, решение страховой медицинской организации по акту медико-экономической экспертизы от 22.03.2016 № 18С-МЭ о неоплате медицинской помощи по 1054 экспертным случаям оставлено без изменения.

На указанном основании при последующем выставлении медицинской организацией счетов на оплату страховая медицинская организация удержала:

- за апрель 2016 года 174 893 руб. 89 коп. (акт медико-экономического контроля № 45 от 18.05.2016, т. 1, л.д. 66) с учетом оплаты истцом по договору (т. 1, л.д. 152);

- за май 2016 года 304 430 руб. 85 коп. (акт медико-экономического контроля № 45 от 14.06.2016, т. 1, л.д. 67-69);

- за июнь 2016 года 48 549 руб. 55 коп. (акт медико-экономического контроля от 18.07.2016, т. 1, л.д. 70-72);

- за июль 2016 года 289 руб. 04 коп. (акт медико-экономического контроля от 10.08.2016, т. 1, л.д. 73).

Общая сумма неоплаченных санкций по акту медико-экономической экспертизы от 22.03.2016 № 18С-МЭ составила 45 482 руб. 23 коп.

В период с 16.05.2016 по 01.06.2016 проведены плановые тематические медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. По результатам экспертиз выявлены нарушения в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) и применения штрафных санкций (приложение № 3 к договору).

Согласно акту медико-экономической экспертизы № 216с от 01.06.2016 (получен медицинской организацией 23.06.2016) сумма, подлежащая уменьшению оплаты составила 18 644 руб. 44 коп. (т. 1, л.д. 75, т. 2, 69-84).

Решением комиссии ТФОМС Республики Марий Эл от 22.08.2016, приказом от 22.08.2016 № 166, протокол № 8, решение страховой медицинской организации по акту медико-экономической экспертизы от 01.06.2016 № 216с о неоплате медицинской помощи по 23 экспертным случаям оставлено без изменения (т. 1, л.д. 76-78).

В соответствии с актом медико-экономической экспертизы № 215с от 14.06.2016 (получен медицинской организацией 23.06.2016) сумма, подлежащая уменьшению оплаты, составила 14 796 руб. 26 коп. (т. 1, л.д. 79, т. 2, л.д. 50-68).

Решением комиссии ТФОМС Республики Марий Эл от 22.08.2016, приказом от 22.08.2016 № 165, протокол № 7, решение страховой медицинской организации по акту медико-экономической экспертизы от 14.06.2016 № 215с о неоплате медицинской помощи по 15 экспертным случаям оставлено без изменения (т. 1, л.д. 80-82).

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи № 244 от 01.06.2016 (получен медицинской организацией 23.06.2016) сумма, подлежащая уменьшению составила 20 420 руб. 95 коп. и по акту экспертизы качества медицинской помощи № 243 от 16.06.2016 (вручена медицинской организации 23.06.2016) – 24 220 руб. (т. 1, л.д. 83-86, т. 2, л.д. 86-97). Акты № 244 от 01.06.2016 и № 243 от 16.06.2016 медицинской организацией не обжаловались. Тем самым ответчик согласился с изложенными в них выводами и размером примененных штрафных санкций.

При последующем выставлении медицинской организацией счетов было удержано 5645 руб. 28 коп. за август 2016 года (акт медико-экономического контроля от 15.09.2016, т. 1, л.д. 74).

Общая сумма финансовых санкций с учетом удержания по вышеперечисленным актам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи составила 72 437 руб. 06 коп.

Остаток задолженности по удержаниям составил 117 919 руб. 29 коп. Расчет проверен арбитражным судом и признан правильным (т. 2, л.д. 48). Требования истца в заявленной сумме признаются арбитражным судом законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Кроме того, пунктом 69 Порядка организации и проведения контроля предусмотрена уплата штрафа медицинской организацией за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на сновании предписания.

Так, направленные в адрес ответчика и врученные ему 04.08.2016 предписания об уплате штрафа за дефекты медицинской помощи (нарушения) при оказании медицинской помощи от 29.07.2016 № 131 на сумму 317 634 руб. 64 коп. и № 132 на сумму 403 481 руб. 84 коп. оставлены без исполнения (т. 1, л.д. 88-91).

В установленный срок – 15 рабочих дней с момента получения, предписания не исполнены, штраф в предъявленной сумме медицинской организацией не оплачен.

Направленные в адрес ответчика претензии с требованием об уплате санкций и штрафа оставлены им без удовлетворения (т. 1, л.д.92-94, 127-132).

Размер исковых требований (т. 2, л.д. 48-49) проверен арбитражным судом по правилам статьи 71 АПК РФ и признается правильным и не опровергнутым должником, поскольку обоснованный и подробный собственный встречный расчет и необходимые документальные доказательства вопреки статье 65 АПК РФ им не представлены.

Доказательств погашения имеющейся задолженности и уплаты штрафа в материалах дела не имеется, поэтому иск подлежит удовлетворению в размере, исчисленном истцом.

Таким образом, с ответчика подлежит взысканию задолженность в сумме 117 919 руб.29 коп. и штраф в размере 721 116 руб.48 коп.

В соответствии со статьей 65 АПК РФ каждое участвующее в деле лицо должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается в обоснование своих требований или возражений; согласно части 1 статьи 66 АПК РФ доказательства представляются лицами, участвующими в деле. Ответчик будучи надлежащим образом извещенным о начавшемся процессе, не участвовал при разрешении спора в суде первой инстанции, иск не оспорил, отзыв на заявление истца, а также доказательств, опровергающих требования последнего, в том числе, по вопросам добросовестности и своевременности исполнения принятых на себя обязательств по договору № 41/98-107-15 от 31.12.2014, не представил, и поэтому в силу статьи 9 АПК РФ несет риск наступления последствий несовершения им процессуальных действий.

Согласно части 3.1 статьи 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Тем самым доводы истца считаются обоснованными и подтвержденными материалами дела.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. Понесенные истцом расходы по уплате государственной пошлины в сумме 19 781 руб. взыскиваются арбитражным судом с ответчика, не в пользу которого принято решение.

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 20 июля 2017 года. Полный текст решения изготовлен 27 июля 2017 года, что согласно части 2 статьи 176 АПК РФ считается датой принятия судебного акта.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 АПК РФ, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Детский медицинский центр «Будьте здоровы» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование в лице Марийского филиала общества с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование (ИНН <***>, ОГРН <***>) задолженность в сумме 117 919 руб.29 коп., штраф в размере 721 116 руб.48 коп. и расходы по оплате государственной пошлины в сумме 19 781 руб.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия через Арбитражный суд Республики Марий Эл.

Судья В.Г. Куликова