Решение от 31 марта 2026 г. АС Владимирской области

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ


600005, <...>

тел. <***>, факс <***>

http://vladimir.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А11-8255/2025
г. Владимир
01 апреля 2026 года
Резолютивная часть решения объявлена 01 апреля 2026 года

Мотивированное решение изготовлено 01 апреля 2026 года

В порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании 18.03.2026 был объявлен перерыв до 11 часов 30 минут 01.04.2026.

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Середенко М.С., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Николаевой Т.Г., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (115035, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице филиала в городе Владимире (600000, <...>) о взыскании штрафных санкций в сумме 970 877 руб. 27 коп.

В судебном заседании участвуют представители:


от заявителя – ФИО1, представитель по доверенности от 01.10.2025 № 05-4871, сроком на один год, диплом о высшем образовании;


от ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" – ФИО2, представитель по доверенности от 22.12.2024 № 131/25, сроком до 31.12.2026, диплом о высшем образовании, ФИО3, представитель по доверенности от 22.12.2025 № 127/25, сроком до 31.12.2026, диплом о высшем образовании (посредством веб-конференции).

Информация о движении дела размещена на официальном сайте арбитражного суда в сети Интернет по веб-адресу: http://vladimir.arbitr.ru,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – истец, Фонд, ТФОМС Владимирской области) обратился в арбитражный суд с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице филиала в городе Владимире (далее - ответчик, Общество, ООО «СК «Ингосстрах-М») о взыскании штрафных санкций в сумме 970 877 руб. 27 коп.

Представитель истца в судебном заседании изложил свою правовую позицию.

Общество в судебном заседании, в письменном отзыве, а также в дополнениях к отзыву заявленные требования не признало, просило отказать в их удовлетворении, представило дополнительные обоснования правовой позиции.

Кроме того, Общество заявило ходатайство о снижении размера штрафных санкций в 10 и более раз в соответствии с положениями статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Выслушав пояснения представителей, изучив материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, ООО «СК «Ингосстрах-М» осуществляет свою деятельность на основании лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования ОС № 3837-01, выданной Центральным Банком Российской Федерации.


Филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Владимир включен в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Владимирской области, в том числе на 2024-2025 гг.

В соответствии с подпунктом 4 пункта 4 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, договоров от 28.12.2023 № 03/24,

от 09.01.2025 № 03/25, на основании приказов ТФОМС Владимирской области от 14.04.2025 № 83, от 05.05.2025 № 111, от 19.05.2025 № 118 комиссией Фонда проведена выездная комплексная проверка деятельности ООО «СК «Ингосстрах-М» - филиала в городе Владимир за период с 01.04.2024 по 31.03.2025.

По итогам проверки оформлен Акт по результатам проверки деятельности ООО «СК «Ингосстрах-М» - филиала в г. Владимир

от 30.05.2025 (далее - Акт проверки).


Страховой медицинской организацией были представлены возражения на Акт проверки. По результатам рассмотрения возражений, фонд частично согласился с доводами страховой медицинской организации, два вмененных в вину нарушения исключены из Акта проверки, сумма штрафных санкций уменьшена.

С учетом принятых фондом возражений страховой медицинской организации установлены следующие нарушения, допущенные АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» - филиала в г. Владимир по итогам работы за период с 01.04.2024 по 31.03.2025:

- нарушение Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 05.11.2022 № 1998 (далее - Правила персонифицированного учета);

- предоставление в фонд недостоверной отчетности;


- нарушения Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее - Закон №


59-ФЗ) нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц и направления ответов заявителю не по существу поставленных вопросов;

- нарушения Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок 231н) при работе с обращениями граждан непроведение или проведение не в полном объеме внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) или медико-экономической экспертизы в случаях, когда рассмотрение которых требовало проведение такой экспертизы.

По результатам проверки, и с учетом принятых возражений страховой медицинской организации, ТФОС начислен штраф на общую сумму

970 877 рублей 27 копеек.


В соответствии с требованиями пункта 22 Приказа № 25 5н страховой медицинской организации передано Требование от 17.06.20525 № 04-2348 об устранении выявленных в ходе проверки нарушений и уплате штрафа.

Требование получено 17.06.2025. Срок для устранения нарушений установлен в 10 дней с момента получения требования. До настоящего времени Требование фонда не исполнено.

В связи с этим, Фонд обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением о взыскании штрафа в сумме 970 877,27 руб.

Оценив в совокупности, имеющиеся в материалах дела документы, арбитражный суд пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленного требования.

Спор вытекает из правоотношений, возникающих в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, которые регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федерального закона № 326-ФЗ).


Кроме того, поскольку предметом иска является взыскание неустойки (штрафов), начисленной за ненадлежащее исполнение страховой организацией договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, к спорным правоотношениям в полной мере применимы общие нормы гражданского законодательства об обязательствах и ответственности за их нарушения.

Так, в силу части 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и


медицинскими организациями утвержден приказом Минздрава России

от 26.03.2021 № 255н (далее - Порядок 255н).


В соответствии с пунктом 1 Порядка 255н территориальным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется контроль за деятельностью 6 страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, филиалов страховых медицинских организаций на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации).

В силу частей 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров в соответствии с законодательством и условиями этих договоров.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении ОМС, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

В рассматриваемом случае, между ТФОМС Владимирской области и


ООО «СК «Ингосстрах-М» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2023 № 03/2024 (действовавший в 2024 году) и договор от 09.01.2024 № 03/25 (действовавший в 2025 году) в соответствии с типовой формой, утвержденной приказом Минздрава России от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».


В соответствии с пунктом 8 договоров при выявлении нарушений договорных обязательств ТФОМС Владимирской области применяет штрафные санкции согласно приложению № 2 к договорам (далее - Перечень санкций).

Согласно пункту 1 статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства, одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (статья 310 ГК РФ).

В соответствии с пунктом 1 статьи 329, пунктом 1 статьи 330 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой (штрафом, пеней) - определенной законом или договором денежной суммой, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства.

Общим основанием ответственности за не исполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства является вина (умысел или неосторожность) соответствующего лица (пункт 1 статьи 401 ГК РФ). Лицо, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств (пункт 3 статьи 401 ГК РФ).

Должник не считается просрочившим, пока обязательство не может быть исполнено вследствие просрочки кредитора (пункт 3 статьи 405 ГК РФ).

Кредитор считается просрочившим, если он отказался принять предложенное должником надлежащее исполнение или не совершил действий, предусмотренных законом, иными правовыми актами или договором либо вытекающих из обычаев или из существа обязательства, до совершения которых должник не мог исполнить своего обязательства (пункт 1 статьи 406 ГК РФ).


1. Так, ТФОС Владимирской области установлено, что в нарушение статьи 49 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктов 6, 9, 19 раздела II Правил персонифицированного учета, а также пункта 14 раздела II Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) страховой медицинской организацией предоставлены в фонд 47 записей с нарушением срока действия документов иностранных граждан, дающих право на проживание в Российской Федерации и страхование в системе ОМС (подпункты 4,6 пункта 14 раздела II Правил ОМС).

Неверное указание срока действия разрешения на временное проживание и вида на жительство иностранного гражданина является внесением в регистр застрахованных лиц недостоверных сведений.

В соответствии с пунктом 2.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2023 № 03/24, от 09.01.2025 № 03/25 (далее - Перечень санкций) за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных 47 записей, содержащих недостоверные сведения, подлежат применению финансовые санкции в виде штрафа в размере 20% от подушевого финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, а именно: за каждый случай нарушения 2024 года - 16 записей на сумму 56 989,28 руб. (17 809,15 руб.*20%*16 сл.) и за каждый случай нарушения 2025 года - 31 записи на сумму 129 832,34 руб. (20 940,70руб.*20%*31), всего на общую сумму

186 821,62 руб.


Возражая против обоснованности начисления штрафов за 47 случаев указания в 2024, 2025 г.г. недостоверных сведений о сроках действия разрешения на временное проживание и вида на жительство иностранного гражданина, Общество сослалось на то, что именно на ТФОС Владимирской области возложена обязанность по проверки и актуализации сведений поступающих в регистр, поскольку на стороне Фонда сведения проходят форматно-логический контроль и после поступают в регистр.


Проверив данные доводы ответчика, суд пришел к следующим выводам.

Частью 3 статьи 44 Закона № 326-ФЗ, пунктом 7 Порядка ведения персонифицированного учета № 1998 установлено, что персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в едином регистре застрахованных лиц, включающем региональные сегменты, содержащие сведения о застрахованных лицах, которым на территории субъекта Российской Федерации выдан полис ОМС.

Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах осуществляют Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации (пункт 9 Порядка ведения персонифицированного учета № 1998).

Согласно пункту 6 Порядка ведения персонифицированного учета № 1998, при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений о застрахованных лицах: фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата рождения; место рождения; гражданство; реквизиты документа, удостоверяющего личность (для детей в возрасте до 14 лет - реквизиты записи акта о рождении, реквизиты документа, выданного компетентным органом иностранного государства, подтверждающего факт регистрации рождения в случае регистрации рождения вне пределов Российской Федерации); место жительства; место пребывания; страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования; полис ОМС; субъект Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС; данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом или определенной застрахованному лицу в соответствии с Законом № 326-ФЗ; дата выдачи полиса ОМС, дата регистрации в качестве застрахованного лица в субъекте Российской Федерации; статус застрахованного лица (работающий, неработающий);


сведения о медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи; сведения о медицинском работнике, выбранном застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи (при наличии); сведения о законных представителях ребенка.

Пунктом 12 Правил ведения персонифицированного учета № 1998 установлено, что при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в PC ЕРЗ по каждому застрахованному лицу включается следующая информация: сведения, предусмотренные пунктом 6 Правил ОМС № 108н; информация об изменении сведений, предусмотренных пунктом 6 Правил ОМС № 108н; сведения о заявлении о включении в единый регистр застрахованных лиц, поданном застрахованным лицом лично или через своего представителя (далее - заявление о включении в единый регистр застрахованных лиц), в том числе в случае, если указанное заявление составлено в электронной форме, в соответствии с Правилами ОМС № 108н, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации; сведения о заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации в случае, если указанное заявление составлено в электронной форме, в соответствии с Правилами ОМС № 108н; сведения, полученные уполномоченными органами в рамках межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с Законом № 326-ФЗ; сведения об отказе (в случае отказа) во включении в единый регистр застрахованных лиц; сведения об отказе (в случае отказа) в выборе (замене) страховой медицинской организации; сведения о признании полиса ОМС недействительным (в случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ); сведения о заявлении о сдаче (утрате) полиса ОМС на материальном носителе в случае, если указанное заявление составлено в электронной форме лицами, указанными в части 1 статьи 49 Закона № 326-ФЗ, в соответствии с Правилами ОМС № 108н; сведения о сдаче (утрате) полиса ОМС на материальном носителе лицами, указанными в 1 статьи 49 Закона № 326-ФЗ; сведения о приостановлении


действия полиса обязательного медицинского страхования; сведения о смерти застрахованного лица (в случае смерти застрахованного лица); номер записи в едином федеральном информационном регистре сведений о населении Российской Федерации.

Согласно подпункту 4 пункта 14 Правил ОМС № 108н сведения, указанные в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации, подаваемом в письменной форме, подтверждаются предъявлением следующих документов, необходимых для регистрации в качестве застрахованного лица, или их заверенных копий, в том числе:

- для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации: паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; вид на жительство; СНИЛС (при наличии);

- для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации: паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; СНИЛС (при наличии).

Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года (Пункт 38 Правил ОМС N 108н).

Согласно пунктам 40, 41, 42 Правил ОМС № 108н установлено, что временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.


Пунктом 3 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н установлено, что персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение следующих сведений о застрахованных лицах: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; место рождения; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность; место жительства; место регистрации; дата регистрации; СНИЛС, принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования; номер полиса ОМС застрахованного лица; данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом; дата регистрации в качестве застрахованного лица; статус застрахованного лица (работающий, неработающий) и иные сведения.

В соответствии с пунктом 13 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н в целях актуализации PC ЕРЗ лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных подпунктами 1 - 13 пункта 3 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н, в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 2 статьи 38, статьи 46 Закона N 326-ФЗ, пункту 12 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н (в редакции, действующей в проверяемый период) соблюдение порядка выдачи полиса ОМС, обеспечение достоверности и корректности сведений, вносимых в PC ЕРЗ, является обязанностью страховой медицинской организации.

Пунктом 12 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н, прямо предусмотрено, что при внесении сведений о застрахованном лице в PC ЕРЗ страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и


корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном PC ЕРЗ дублирующих записей:

1) на наличие повторений по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения;

2) на наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность;

3) корректности указания пола застрахованного лица;


4) на наличие повторений по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства;

5) на наличие повторений по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства;

6) на наличие повторений по СНИЛС.


Программное обеспечение Территориального фонда, предоставляемое страховым медицинским организациям, позволяет последним реализовать свои функции по передаче сведений в PC ЕРЗ в оперативном режиме реального времени.

Таким образом, у Общества имеется возможность в режиме реального времени проводить проверочные мероприятия, направленные на предотвращение появления в PC ЕРЗ дублирующих записей и на предотвращение внесения в PC ЕРЗ записей, содержащих недостоверные сведения.

В силу своих полномочий, установленных законодательством Российской Федерации, Территориальный фонд не подменяет страховые медицинские организации, обязанности которых прямо предусмотрены нормативными правовыми актами и договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. За реализацию соответствующих обязанностей страховая медицинская организация получает финансирование за счет средств бюджета Территориального фонда.

Фондом обоснованно установлено нарушение Обществом статьи 49 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктов 6, 9, 19 раздела II Правил персонифицированного учета, а также пункта 14 раздела II Правил


обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), а также порядка ведения персонифицированного учета № 29н, которыми предусмотрена обязанность страховой медицинской организации ведения персонифицированного учета и внесение в PC ЕРЗ соответствующих достоверных данных о застрахованных лицах.

Отсутствие контроля в программном обеспечении для ведения «Единого регистра застрахованных в системе ОМС Владимирской области» при оформлении заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации и заявлений о выдаче дубликата полиса ОМС или переоформлении полиса ОМС для иностранных граждан временно или постоянно проживающих на территории Российской Федерации не снимает ответственности с Филиала за внесение недостоверных и некорректных сведений в ЕРЗ.

Учитывая изложенное, арбитражный суд делает вывод о том, что Обществом была представлена недостоверная информация о сроках действия разрешения на временное проживание и вида на жительства иностранного гражданина. При этом, суд не принимает возражений ответчика, поскольку они являются несостоятельные в силу вышеуказанных правовых норм, а также в нарушение ст. 65 АПК РФ Обществом не представлены документы, опровергающие доводы истца о представлении недостоверных сведений.

Таким образом, факт внесения в 47 случаях в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения (в части неверного указания срока действия разрешения на временное проживания и вида на жительства застрахованного), судом установлен и подтвержден имеющимися в деле доказательствами.

Соответственно, Фонд правомерно применил к Обществу санкции по пункту 2.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося приложением № 2 по договорам о финансовом обеспечении от 28.12.2023 № 03/24, от 09.01.2025 № 03/25, в виде штрафа в размере 20% от


подушевого финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, что составляет сумму 186 821,62 руб.

2. ТФОС Владимирской области установлено, что Обществом допущено на нарушение пункта 4 Приложения № 2 к приказу ФОМС от 08.11.2022

№ 157н «Об установлении формы и порядка ведения отчета № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования».

Так, предоставляемые в Фонд таблицы 6 и 7 отчета № ЗПЗ по результатам проведенных МЭЭ и ЭКМП формируются по дате формирования результатов медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.

В отчетной форме за январь-март 2024 года страховой медицинской организацией учтены экспертизы, проведенные в декабре 2023 года.

Имеет место факт представления фонду недостоверной отчетности, утвержденной Федеральным фондом в соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

В соответствии с пункта 5 Перечня санкций подлежит применению штраф за предоставление в фонд недостоверной отчетности, утвержденной Федеральным фондом в соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения в сумме 17 809,15 руб. (1 случай х 17 809,15 руб.).

По существу данное нарушение Обществом не оспаривается, ответчик лишь указывает на несоразмерность применяемого штрафа.

По эпизоду привлечения Общества к ответственности за предоставление недостоверных сведений в отчетности, суд пришел к следующим выводам.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 08.11.2022 № 157н установлены форма и порядок ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - соответственно Форма отчетности № ЗПЗ и Порядок ведения отчетности № ЗПЗ).


В соответствии с пунктом 3 Порядка ведения отчетности № ЗПЗ страховые медицинские организации (их филиалы) представляют форму за отчетный период в территориальный фонд обязательного медицинского страхования ежемесячно до 5 числа, следующего за отчетный период.

Отчетность по результатам проведенных медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи формируется по дате формирования результатов медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи (пункт 4 Порядка ведения отчетности № ЗПЗ).

В Таблице 6 «Результаты медико-экономической экспертизы» указываются результаты внеплановой, плановой и повторной медико-экономической экспертизы за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в том числе за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования (пункт 11 Порядка ведения отчетности № ЗПЗ).

В Таблице 7 «Результаты экспертизы качества медицинской помощи» указываются результаты внеплановой целевой, внеплановой тематической, плановой, мультидисциплинарной и повторной экспертизы качества медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в том числе за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования (пункт 12 Порядка ведения отчетности № ЗПЗ).

С целью проверки достоверности предоставленной ООО «СК «Ингосстрах-М» отчетности за отчетный период январь-март 2024 год Фондом запрошена информация, подтверждающая сведения заполненные в отчете № ЗПЗ в разрезе экспертиз (медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи).


При анализе данной информации выявлено, что в нарушении пункта 4 Приложения № 2 к приказу ФФОМС от 08.11.2022 № 157н в отчетной форме за январь-март 2024 года учтены экспертизы, проведенные в декабре 2023 года.

Таким образом, количество заключений по результатам МЭЭ и заключений по результатам ЭКМП за январь – март 2024 года, отраженных Обществом в Форме отчетности № ЗПЗ за январь – март 2024 года превышает количество проведенных выгруженных в ПК ТФОМС заключений.

Из вышеизложенного следует, что ООО «СК «Ингосстрах-М» в нарушение пункта 9 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пунктов 4, 11, 12 Порядка ведения отчетности № ЗПЗ, пунктов 2.19.2., 2.22. Договоров от 28.12.2023 № 03/24, от 09.01.2025 № 03/25 допущено предоставление в Фонд недостоверной отчетности в части формирования таблиц 6 и 7 Формы отчетности № ЗПЗ за отчетный период январь-март 2024 года (1 случай нарушений).

При указанных обстоятельствах Фонд правомерно применил к Обществу санкции по пункту 5 Перечня санкций, в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения в сумме 17 809,15 руб. (1 случай х 17 809,15 руб.).

3. В ходе проверки установлено, что ООО «СК «Ингосстрах-М» в нарушение пункта 9 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пунктов 3, 6 Порядка ведения отчетности № ЗПЗ, пункта 2.19.2. Договоров от 28.12.2023 № 03/24, от 09.01.2025 № 03/25 допущено 35 случаев предоставления в Территориальный фонд недостоверной отчетности в части формирования Таблицы 1 Формы отчетности № ЗПЗ за отчетный период январь - февраль 2023, года, январь - март 2023 года, январь - апрель 2023 года, январь - май 2023 года, январь - июнь 2023 года, январь - июль 2023 года, январь - август 2023 года, январь - сентябрь 2023 года, январь - октябрь 2023 года, январь - ноябрь 2023 года, январь - декабрь 2023 года (10 случаев предоставления


отчетности в 2023 году, 1 случай в 2024 году за период январь - декабрь 2023 года).

Невнесение указанных 35 обращений в электронный журнал повлекло предоставление страховой медицинской организацией недостоверной отчётности в фонд.

В соответствии с пунктом 7 Порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденного приказом ФОМС от 30.07.2024

№ 118н (далее - Порядок) обращение включается в таблицу 1 формы отчетности в случае завершения его рассмотрения в отчетном периоде.

С учетом сроков рассмотрения обращений страховой медицинской организацией, согласно данным электронного журнала, письменных обращений за апрель 2024 года поступило 53, а фактически - 54; за май 2024 года поступило 65, а фактически - 68; за июль 2024 года поступило 82, а фактически -88; за август 2024 года поступило 96, а фактически -103; за сентябрь 2024 года поступило 115, а фактически -123; за ноябрь 2024 года поступило 132, а фактически - 143; за декабрь 2024 года поступило 143, а фактически - 159; за январь 2024 года поступило 10, а фактически -12; за февраль 2025 года поступило 27, а фактически - 35; за март 2025 года поступило 35, а фактически - 49; за апрель 2025 года поступило 56, а фактически рассмотрено - 72 (Приложение 9 (приложение 11 к Акту проверки).

В соответствии пунктом 5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договорам «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» от 28.12.2023 № 03/24, от 09.01.2025 № 03/25 за представление фонду недостоверной отчетности, предусмотрено применение финансовой санкции в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения, штраф в сумме 184 354,60 руб. (8 случаев х 17 809,15 руб., 2 случая х 20 940,70 руб.).


В отношении указанного нарушения Фондом в материалы дела представлены достаточные доказательства, подтверждающие факт допущенных ООО «СК «Ингосстрах-М» нарушений условий заключенного между сторонами договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от28.12.2023, от 09.01.2025.

По существу данное нарушение Обществом не оспаривается, ответчик лишь указывает на несоразмерность применяемого штрафа.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу о доказанности нарушения Обществом пункта 7 Порядка и правомерности взыскания штрафа в размере 184 354,60 руб.

4. В части выводов проверочной комиссии, изложенных на страницах 42-43 Акта проверки суд отмечает следующее.

В силу части 1 статьи 2 Закона № 59-ФЗ граждане имеют право обращаться лично, а также направлять индивидуальные и коллективные обращения, включая обращения объединений граждан, в том числе юридических лиц, в государственные органы, органы местного самоуправления и их должностным лицам, в государственные и муниципальные учреждения и иные организации, на которые возложено осуществление публично значимых функций, и их должностным лицам.

Согласно части 3 статьи 5 Закона № 59-ФЗ при рассмотрении обращения государственным органом, органом местного самоуправления или должностным лицом гражданин имеет право получать письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов, уведомление о переадресации письменного обращения в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов.

В соответствии с частью 1 статьи 9 Закона № 59-ФЗ обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, подлежит обязательному рассмотрению.


Из положений статьи 10 Закона № 59-ФЗ следует, что государственный орган, орган местного самоуправления или должностное лицо, помимо прочего, обеспечивает объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения; дает письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов, за исключением случаев, указанных в статье 11 Закона № 59-ФЗ.

Ответ на обращение подписывается руководителем государственного органа или органа местного самоуправления, должностным лицом либо уполномоченным на то лицом (часть 3 статьи 10 Закона № 59-ФЗ).

В силу части 1 статьи 12 Закона № 59-ФЗ письменное обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения.

В исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 Закона № 59-ФЗ, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение.

При этом, в течение указанного срока в соответствии со статьями 10 Закона № 59-ФЗ должны быть предприняты все меры, обеспечивающие объективное, всесторонне и полное рассмотрение обращения гражданина.

Пунктом 276 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правил № 108н) установлено, что страховая медицинская организация осуществляет досудебную защиту прав застрахованного лица. При обращении застрахованного лица (законного представителя застрахованного лица) с жалобой на некачественное оказание медицинской помощи или взимание платы за медицинскую помощь, включенную в территориальную программу обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация регистрирует письменное


обращение, по жалобе на некачественное оказание медицинской помощи проводит медико-экономическую экспертизу и (или) экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля и в сроки, установленные Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

В ходе проверки выявлены нарушения сроков их рассмотрения обращений граждан, установленных частью 1 статьи 12 Закона 59-ФЗ:

- обращение ФИО4 от 23.04.2024, ответ заявителю предоставлен 03.07.2024, т.е. с нарушением на 41 календарный день (приложение 8 стр. 15-20 (приложение 9 к Акту проверки))

- обращение ФИО5 от 21.05.2024, ответ заявителю предоставлен 03.07.2024, т.е. с нарушением на 21 календарный день (приложение 8 стр. 21-27 (приложение 9 к Акту проверки))

- входящий от 12.07.2024 ФИО6, ответ заявителю от 11.09.2024 № 3859 был направлен только после устного обращения ФИО6 в контакт-центр фонда с просьбой разобраться, т.е. с нарушением на 31 календарный день. Несвоевременное рассмотрение обращения ФИО6 привело к дальнейшему обращению заявителя 12.09.2024 в Правительство Владимирской области (приложение 10 (приложение 10 к Акту проверки)).

При таких обстоятельствах, из материалов дела следует и судом установлено, нарушение сроков рассмотрения по 3 жалобам застрахованных лиц, что является нарушением ч. 1 ст. 12 Закона № 59-ФЗ.

Довод Общества о том, что данные обращения не являлись жалобами, а являлись консультациями, подлежит отклонению, поскольку из представленных в материалы дела обращений следует, что все они поданы в порядке Закона № 59.

Кроме того, статьей 12 Закона 59-ФЗ установлено, что в исключительных случаях, а также в случае направления запроса должностное лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения.


Так, Фондом установлено, что в ходе проверки выявлены случаи необоснованного продления сроков рассмотрения обращения:

- обращение ФИО7 от 22.04.2024 по вопросу качества медицинской помощи, оказанной его умершему отцу в ГБУЗ ВО «Областная клиническая больница». Причинами продления срока рассмотрения обращения могут быть: непредоставление первичной медицинской документации при наличии документального подтверждения объективных причин; проведение экспертизы; направление оформленных по результатам экспертизы заключений на согласование в медицинскую организацию и отсутствие информации о результатах согласования. Несмотря на то, что по данному обращению (внесено в электронный журнал, как жалоба) контрольно-экспертных мероприятий не проводилось, запросы в медицинские организации не направлялись, страховая медицинская организация продлила срок рассмотрения обращения (исх. от 21.05.2024 № 11609/ОБ). Ответ заявителю от 06.06.2024 № 1870/ОБ направлен на основании ранее рассмотренных обращений. Таким образом, из-за бездействия уполномоченных лиц страховой медицинской организации срок рассмотрения обращения был необоснованно увеличен (приложение 11 (приложение 18 к Акту проверки)).

- обращение ФИО8 от 20.12.2024 по вопросу возмещения денежных средств, потраченных на приобретение лекарственных препаратов при получении медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара. В комплекте документов, предоставленном на проверку, отсутствуют запросы в медицинскую организацию, документальное подтверждение объективных причин непредставления медицинской организацией медицинской документации. Ответ заявителю направлен от 17.02.2025 № 349: «отсутствие медицинской документации не позволяет провести экспертизу качества медицинской помощи». Заключение по результатам медико-экономической экспертизы оформлено позднее ответа, направленного заявителю (от 19.02.2025 № 52902) до настоящего времени не


подписано медицинской организацией (приложение 12 (приложение 19 к Акту проверки)).

- обращение ФИО9 от 09.01.2025 по вопросу оказания медицинской помощи 04.02.2024 в ГБУЗ ВО «ГКБ СМП» врачом-хирургом и врачом травматологом-ортопедом. Несмотря на то, что по данному обращению (внесено в электронный журнал, как жалоба) контрольно-экспертных мероприятий не проводилось, запросы в медицинские организации не направлялись страховая медицинская организация продлила срок рассмотрения обращения (исх. от 06.02.2025 № 262), указав причину: «...в связи с проведением внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи». Ответ заявителю от 06.03.2025 № 514 направлен на основании ранее рассмотренного его обращения от 21.11.2024. В ответе сообщается: «Копии экспертных заключений по случаям оказания медицинской помощи 04.02.2024 в ГБУЗ ВО «ГКБ СМП», получены Вами лично в страховой компании 06.02.2025. Иных случаев оказания медицинской помощи данным медицинским учреждением в 2024 году не установлено». Таким образом, из-за бездействия исполнителя срок рассмотрения обращения был необоснованно увеличен (приложение 13 (приложение 20 к Акту проверки)).

Общество возразило относительно необоснованного продления сроков рассмотрения 3 жалоб застрахованных лиц, поскольку, Федеральный закон

от 02.05.2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» позволяет осуществить продление рассмотрения письменных обращений граждан свыше 30 дней, в том числе в случаях, если для рассмотрения обращения требуется запрос дополнительных материалов в иных организациях. Во всех обозначенных случаях такие запросы в медицинские организации направлялись, следовательно, продление сроков рассмотрения обращений Страховой компанией было обосновано. Таким образом, Общество считает, что нарушения положений Федерального закона № 59-ФЗ при рассмотрении данных обращений не было, в связи с чем финансовые санкции применены необоснованно.


Вместе с тем, указанный довод является не обоснованным, так как время, предусмотренное на запрос необходимых для рассмотрения обращения документов и материалов входит в срок рассмотрения обращения, установленное законом, и срок рассмотрения не может быть не соблюден по данному основанию, исключительности для продления срока в рассмотрении указанных обращений не выявлено. Продление указанных сроков произошло из-за бездействия исполнителей рассмотрения обращений.

Доказательств невозможности рассмотрения обращения в установленный 30 срок без его продления ООО «СК «Ингострах-М» не представлены.

Таким образом, в указанных случаях имеет место нарушение установленного 30-дневного срока рассмотрения обращений граждан.

В соответствии пунктом 6 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договорам «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» от 28.12.2023 № 03/24, от 09.01.2025 № 03/25 за нарушение сроков рассмотрения обращений предусмотрено применение финансовой санкции в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения, штраф в сумме 113 118,00 руб. (4 случая х

17 809,15 руб., 2 случая х 20 940,70 руб.).


При таких обстоятельствах, ТФОМС Владимирской области по данному основанию правомерно начислил Обществу штраф в размере 113 118,00 руб.

5. Также из материалов дела следует, что в результате проверки выявлены также случаи нарушения Порядка 231н при работе с обращениями граждан (страницы 45 - 48 Акта проверки).

В соответствии с пунктом 275 Правил ОМС страховая медицинская организация осуществляет досудебную защиту прав застрахованного лица. При обращении застрахованного лица или представителя (в том числе законного представителя) с жалобой на некачественное оказание медицинской помощи или взимание платы за медицинскую помощь, включенную в территориальную программу, страховая медицинская


организация регистрирует письменное обращение, по жалобе на некачественное оказание медицинской помощи проводит медико-экономическую экспертизу и (или) экспертизу качества медицинской помощи.

Согласно части 1 пункта 35 Порядка № 231н при получении жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации проводится внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы качества медицинской помощи).

В рассматриваемом случае, Фондом установлены следующие нарушения:

- обращение ФИО10 от 04.04.2024, который на ответ страховой медицинской организации от 01.02.2024 № 352 о невозможности провести ЭКМП в виду непредставления ГБУЗ ВО «Гороховецкая ЦРБ» амбулаторной карты по причине ее изъятия правоохранительными органами (жалоба на качество медицинской помощи от 04.12.2023) обращается повторно и сообщает, что в сентябре 2016 года ему не оказали медицинскую помощь, не провели диагностические мероприятия, а амбулаторная карта в настоящее время находится в регистратуре ГБУЗ ВО «Гороховецкая ЦРБ». В комплекте документов, предоставленном на проверку, есть письмо ООО «СК «Ингосстрах-М» о продлении срока рассмотрения обращения (от 03.05.2024 № 1435), окончательный ответ заявителю от 02.06.2024 № 1780/ОБ, в котором сообщается: «На основании Вашего обращения была запрошена медицинская документация в ГБУЗ ВО «Гороховецкая ЦРБ». Согласно предоставленной медицинской документации «Журнал записи амбулаторных операций» имеется запись 17.09.2016, причина обращения - околоорбитальная гематома слева, данных за ЧМТ нет, рекомендована консультация невролога. В амбулаторной карте имеется выписка из стационарного отделения где вы проходили лечение с 01.08.2016 по 11.08.2016 с диагнозом «ЗЧМТ сотрясение головного мозга». Далее имеется запись за 20.09.2016, Вам


проведена рентгенография черепа, результат - костной патологии не определяется. Так же проведен осмотр врачом-хирургом и выдано направление на госпитализацию в стационарное отделение с диагнозом «ЗЧМТ сотрясение головного мозга». В амбулаторной карте с 27.11.2016 по 11.10.2018 записи отсутствуют, что не позволяет оценить состояние здоровья и провести экспертизу качества медицинской помощи». При этом было представлено заключение по результатам ЭКМП от 03.06.2024 № б/н, оформленное экспертом качества медицинской помощи по профилю «неврология», дата оказания медицинской помощи ФИО10 - 20.09.2016. В экспертном заключении (протоколе) в строке «1) сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации/консилиумы) содержится следующая информация: «26.11.2016 пациент ФИО10 был на плановом приеме у врача-невролога в поликлинике». Таким образом, в нарушение п.35 Порядка ЭКМП проведена не в полном объеме, заявителю предоставлен формальный письменный ответ на основании записей в медицинской документации, о проведенной ЭКМП заявитель не уведомлен (приложение 14 (приложение 16 к Акту проверки)).

- обращение ФИО11 от 11.06.2024 по вопросу возмещения денежных средств, затраченных на прохождение диагностических инструментальных и лабораторных исследований перед госпитализацией в ФГБУ НМИЦО ФМБА РОССИИ. В рамках рассмотрения обращения страховой медицинской организацией проведены контрольно-экспертные мероприятия не в полном объеме, а именно не проведена ЭКМП по обращению к оториноларингологу 21.05.2024 (счет от 05.06.2024 НМР-1) в ГБУЗ ВО «Ковровская городская больница № 2». Результат обращения к оториноларингологу - направление на оперативное лечение в ФГБУ НМИЦО ФМБА РОССИИ, предусматривающее прохождение всего перечня исследований перед госпитализацией за счет средств обязательного медицинского страхования. Согласно данным информационных систем фонда период госпитализации - с 30.05.2024 по 04.06.2024. Страховой


медицинской организацией проведена ЭКМП только по обращению по заболеванию ФИО11 к неврологу (06.05.2024-08.05.2024). Согласно экспертному заключению (заключение по результатам ЭКМП от 18.07.2024 № 50438) заявителю назначена медикаментозная терапия, обоснованно выдано направление на консультацию в ФГБУ «НЦН», дефектов в оказании медицинской помощи не выявлено. Заключение по результатам ЭКМП

от 18.07.2024 № 50438, предоставленное в рамках проверки, не подписано медицинской организацией по состоянию на 20.05.2025. Заявителю направляется ответ следующего содержания: «По поручению страховой компании, врачом-неврологом, включенным в территориальный реестр экспертов качества Владимирской области, проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной вам в ГБУЗ ВО «Ковровская городская больница № 2». Согласно экспертного заключения в представленной медицинской документации отсутствуют сведения к показанию проведения Вам оперативного лечения. При наличии показаний к оперативному лечению Вы сможете пройти весь комплекс исследований по полису ОМС. В связи с вышеуказанным, потраченные денежные средства за исследования не могут быть возмещены, так как Вы проходили обследования без наличия показаний, по личной инициативе». Однако, согласно данным реестров счетов (от 04.06.2024 108-НМ-1) 16.05.2024 часть лабораторных анализов перед госпитализацией заявитель сдала в рамках программы обязательного медицинского страхования. Таким образом, заявителю был направлен формальный ответ с недостоверной информацией, контрольно-экспертные мероприятия проведены не в полном объеме (приложение 15 (приложение 25 к акту проверки)).

- обращение ФИО12 от 30.09.2024 на отказ в оказании медицинской помощи с острой болью в ГБУЗ ВО «Центральная поликлиника г. Владимира». Застрахованная из кабинета неотложной медицинской помощи с пометкой cito была направлена к неврологу, которая отказала в приеме. Для определения обоснованности отказа ФИО12 в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного


медицинского страхования, страховой медицинской организации было необходимо провести ЭКМП по случаю оказания медицинской помощи в кабинете неотложной медицинской помощи. Однако, контрольно-экспертные мероприятия не проведены, заявителю направлен формальный ответ на основании письма медицинской организации (приложение 16 (приложение 26 к Акту проверки)).

- обращение ФИО13 от 11.12.2024, в котором заявитель сообщает, что уже 4 месяца не получает лечение, так как нет диагноза. Обращалась в ГБУЗ ВО «ОКОД», но получила ответ, что не их пациент и надо обращаться опять к инфекционисту в Муроме, который на ее проблемы предлагает примочки с димексидом. Так же сообщает о необходимости получения направления к гематологу, который отсутствует в Муроме. В своем ответе заявителю ООО «СК «Ингосстрах-М» сообщает: «...по поручению страховой компании врачами-экспертами, включенными в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Владимирской области, проведены внеплановые целевые экспертизы качества медицинской помощи, оказанной Вам в ГБУЗ ВО «Муромская центральная районная больница» по профилям терапия и инфекционные болезни». Однако, в комплекте документов, предоставленном страховой медицинской организацией на проверку, есть акты ЭКМП только по датам оказаниям медицинской помощи 04.09.2024, 17.12.2024 в ГБУЗ ВО «Муромская ЦРБ» врачом-терапевтом. Акты ЭКМП, оказанной по профилю «инфекционные болезни» (даты оказания медицинской помощи с 24.09.2024 по 01.10.2024,12.12.2024) в ходе проверки не представлены. Сведения о принятых СМО мерах, направленных на реализацию прав застрахованного лица на получение медицинской помощи (в части получения направления и записи к гематологу) в представленных документах, ответе заявителю отсутствуют. Несмотря на то, что заявитель в обращении сообщает о получении медицинской помощи в ГБУЗ ВО «ОКОД», данные сведения подтверждаются данными реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (счет 2411НМ-10-1 от 05.12.2024 амбулаторный прием 28.10.2024, счет 2412НМ-10-1 от 04.01.2025


амбулаторный прием 21.11.2024, счет 2412НМ-1 амбулаторный прием 10.12.2024, счет2412СМ-1 госпитализация с 25.11.2024-02.12.2024) страховой медицинской организацией не проведены контрольно-экспертные мероприятия по медицинской помощи, оказанной застрахованной в данной медицинской организации. Кроме этого, за указанный в обращении период (4 месяца), когда ФИО13 не могли установить диагноз, она также обращалась с 05.09.2024-12.09.2024 к врачу-гинекологу, 18.10.2024 к хирургу, с 05.12.2024 по 17.12.2024 к врачу-терапевту в ГБУЗ ВО «Муромская ЦРБ», 03.10.2024, с 04.12.2024 по 19.12.2024 к врачу-онкологу в ГБУЗ ВО «Муромская городская больница № 1». Таким образом, страховая медицинская организация не обеспечила всестороннее рассмотрение обращения ФИО13, контрольно-экспертные мероприятия были проведены не в полном объеме, что не позволило оценить качество медицинской помощи, оказанной застрахованной за период сентябрь-декабрь 2024 года, в том числе своевременность ее оказания, правильность выбора методов диагностики лечения, степени достижения запланированного результата (приложение 17 (приложение 27 к Акту проверки)).

Указанные доводы Фонда признаются судом правомерными, Обществом указанные доводы по существу не опровергнуты.

Принимая во внимание вышеизложенное и буквальное содержание жалоб застрахованных лиц (либо их представителей), суд соглашается с позицией ТФОМС Владимирской области о том, что фактически страховая организация обязана была провести экспертизу качества медицинской помощи по всем спорным случаям, однако не провела в полном объеме, что влечет применение соответствующей ответственности.

В соответствии с пунктом 6 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договорам «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» от 28.12.2023 № 03/24, от 09.01.2025 № 03/25 за не проведение экспертизы качества медицинской помощи по жалобам предусмотрено применение финансовой санкции в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного


медицинского страхования за каждый случай нарушения, штраф в сумме

74 368,15 руб. (3 случая х 17 809,15 руб.,1 случай х 20 940,70 руб.).


Учитывая изложенное, ТФОМС Владимирской области правомерно по данному основанию по оспариваемым заявителем нарушениям начислен Обществу штраф, который составляет 74 368,15 руб.

6. Также, в ходе проверки выявлен случай проведения экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалисту её осуществившим, а именно: жалоба ФИО14 от 24.07.2024 на ГБУЗ ВО «Городская больница № 2 г. Владимира» (страница 48 Акта проверки).

В комплекте документов, предоставленном страховой медицинской организацией на проверку имеется письмо ГБУЗ ВО «Городская больница № 2 г. Владимира» (от 30.07.2024 № 2406/10-13), в котором сообщается, что с 19.06.2024 по 02.07.2024 ФИО14 наблюдалась в данной медицинской организации у врача травматолога-ортопеда ФИО15 с диагнозом «перелом тела (диафаза) локтевой кости закрытый. С 08.07.2024 по 22.07.2024 наблюдалась у врача-терапевта участкового. В адрес страховой медицинской организации направлена медицинская карта пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях № 38976. Сведения об оказанной медицинской помощи ФИО14 в ГБУЗ ВО «Городская больница № 2 г. Владимира» подтверждается данными реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. Согласно заключению по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 22.08.2024 для проведения ЭКМП страховая медицинская организация привлекла ФИО16 - эксперта качества медицинской помощи по профилю «педиатрия», «скорая медицинская помощь», а не эксперта качества медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия», «терапия». Кроме того, проведена ЭКМП за период оказания медицинской помощи с 19.06.2024 по 22.07.2024 в ГБУЗ ВО «Центральная поликлиника г. Владимира», профиль оказанной медицинской помощи «гинекология». В указанный период

ФИО14 в ГБУЗ ВО «Центральная поликлиника г. Владимира» по


данным счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи не обращалась. Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 22.08.2024 подписано экспертом, директором АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» - филиала в г. Владимире, заместителем главного врача ГБУЗ ВО «Центральная поликлиника г. Владимира» ФИО17 В ответе заявителю страховая медицинская организация сообщает: «...по поручению страховой компании, врачом-экспертом, включенным в территориальный реестр экспертов качества Владимирской области, проведена медико-экономическая экспертиза по случаям оказания медицинской помощи ГБУЗ ВО «Центральная поликлиника г. Владимира с 19.06.2024 по 22.07.2024. По результатам МЭЭ нарушений правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, не выявлено» (приложение 18 (приложение 28 к Акту проверки)).

Согласно части 7 статьи 40 Закона № ° 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат "специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 99 приказа Минздрава России от 19.03.2021


№ 231н «Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Приказ № 231н) основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата,


установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию.

Также, экспертиза качества включает оценку своевременности оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степень достижения запланированного результата.

В пункте 98 приказа № 231н также указано, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное; образование в Российской Федерации и имеющие сертификат специалиста (п. 1 ч. 1 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - далее Закон № 323-ФЗ).

В статье 33 Закона № 323-ФЗ перечислены виды первичной медико-санитарной помощи: доврачебная, врачебная и специализированная. Согласно части 5 вышеуказанной статьи первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 октября 2015 г. № 700н утверждена Номенклатура специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, в соответствии с которой специальности «челюстно-лицевая хирургия», «инфекционные болезни», «кардиология», «терапия», «травматология и ортопедия» являются основными, самостоятельными специальностями, невзаимозаменяемыми с другими специальностями


Таким образом, проведение экспертизы качества по вышеуказанным случаям осуществлено с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказанной по профилю «травматология», «терапия», проведена экспертом, осуществляющим деятельность по профилю «педиатрия», «скорая медицинская помощь», не имеющим сертификат или свидетельство об аккредитации по врачебной специальности «травматология», «терапия».

Довод Общества о технической ошибки оформления отдельных документов, вследствие чего экспертиза качества медицинской помощи не проводилась, а проводилась медико-экономическая экспертиза опровергается представленными в материалы дела письменными доказательствами.

В соответствии с пунктом 9.3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договорам «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» от 28.12.2023 № 03/24 за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществившим предусмотрено применение финансовой санкции в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (ЭКМП проведена в августе 2024 года). Фактически перечислено территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» филиал в городе Владимире за август 2024 года. - 3 944 057,50 руб., 10% составляет 394 405,75 руб.

Всего по результатам проверки, у учетом принятых возражений страховой медицинской организации, подлежит начислению штраф на общую сумму 970 877 (Девятьсот семьдесят тысяч восемьсот семьдесят семь) рублей 27 копеек (186 821,62 + 17 809,15 + 184 354,60 + 113 118,00 + 74 368,15 + 394 405,75).


Таким образом, требование Фонда о привлечении страховой организации к ответственности является законным и обоснованным. Расчет санкций судом проверен и признан обоснованным.

В соответствии с абзацем 3 пункта 71 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса РФ об ответственности за нарушение обязательств» (далее - Постановление Пленума Верховного Суда РФ № 7), заявление о явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства само по себе не может расцениваться как согласие с наличием долга либо фактом нарушения обязательства.

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В силу статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательства; длительность неисполнения обязательства и так далее.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда РФ, сформулированной в Определении от 21.12.2000 г. № 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки. Именно поэтому в статье 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой


действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации, исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Аналогичная позиция изложена в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11.

Следовательно, любая мера публичной ответственности, в том числе штрафная санкция, начисленная, в том числе на основании Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», должна отвечать принципам справедливости, соразмерности и пропорциональности государственного принуждения характеру совершенного правонарушения.

Кроме того, Конституционный суд Российской Федерации в своих постановлениях не раз указывал на необходимость индивидуализации наказания, назначения штрафов с учетом характера, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимание обстоятельств (постановления Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П,

от 25.02.2014 № 4-П).


Таким образом, при назначении наказания должны учитываться установленные на основании представленных в материалы дела доказательств факты, характеризующие обстоятельства совершения правонарушения и отношение привлекаемого к ответственности лица к совершенному правонарушению, и позволяющие индивидуализировать назначаемое наказание, соответствующее совершенному правонарушению.


В пункте 78 Постановления Пленума Верховного Суда РФ № 7 приведен перечень законов, к которым применяются правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ, указанный перечень не является исчерпывающим.

Согласно части 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно части 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

По своей правовой природе договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования является договором возмездного оказания услуг.

Следовательно, к нему в полном объеме применяются нормы ГК РФ, в том числе и нормы, регулирующие право на снижение размера неустойки, установленной договором, заключенным между истцом и ответчиком.

Федеральный закон № 326-ФЗ и приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» не содержат в себе запрета снижать установленные санкции (штрафы) за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования.

Возможность снижения штрафа также изложена в Определении Верховного суда от 20.07.2021 № 307-ЭС21-11263, Определение Верховного суда РФ от 31.05.2021 № 304-ЭС21-6643, Определение Верховного суда РФ от 28.08.2020 № 307-ЭС20-11163, Определение Верховного суда РФ

от 05.08.2016, № 306-ЭС16-9183, Определение Верховного Суда РФ от 05.08.2016 № 306-ЭС16-9183).


Согласно информационному письму Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 14 июля 1997 № 17 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 ГК РФ» критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть, в частности, значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств.

В соответствии с частью 3 статьи 14 Федерального Закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

Суд, принимая во внимание объем невыполненных ответчиком мероприятий, компенсационный характер неустойки, чрезмерно высокий размер штрафа, установленный договором, суд, учитывая конкретные фактические обстоятельства, а также учитывая, что взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, считает возможным снизить размер санкций, и полагает соразмерным допущенным нарушениям санкции в сумме 97 087, 72 руб. на основании статьи 333 ГК РФ исходя из размера 10% штрафа от стоимости оказанных услуг.

Доказательств того, что определенная таким способом величина неустойки несоразмерна последствиям нарушения обязательства, ответчиком в материалы дела не представлено, оснований для большего снижения неустойки суд не усматривает.

В остальной части требование о взыскании штрафа удовлетворению не подлежит.

В силу части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Часть 3 статьи 110 АПК РФ предусматривает, что государственная пошлина, от уплаты которой в установленном порядке истец был освобожден, взыскивается с ответчика в доход федерального бюджета


пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований, если ответчик не освобожден от уплаты государственной пошлины.

Также в абзаце 4 пункта 9 Постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что рассматривая вопросы о распределении между сторонами расходов по уплате государственной пошлины в случаях уменьшения размера подлежащей взысканию неустойки, арбитражным судам необходимо учитывать, что согласно подпункту 2 пункта 1 статьи 333.22 Налогового кодекса Российской Федерации в цену иска включаются указанные в исковом заявлении суммы неустойки (штрафов, пеней) и проценты. В случаях, когда истец освобожден от уплаты государственной пошлины, соответствующая сумма государственной пошлины взыскивается с ответчика пропорционально размеру сниженной судом неустойки (часть 3 статьи 110 АПК РФ).

Поскольку истец освобожден от уплаты госпошлины, а требования удовлетворены судом частично, с ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 5354,40 руб.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 171, 176, 180 - 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

заявленные требования удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (ОГРН <***>, ИНН <***>)

97 087, 72 руб. штрафа.


Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

В остальной части в удовлетворении иска отказать.


Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 5354,40 руб.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента принятия решения.

Судья М.С. Середенко