Решение от 26 апреля 2018 г. по делу № А28-7961/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http://kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ



Дело № А28-7961/2017
Город Киров
26 апреля 2018 года
Резолютивная часть решения оглашена 21 марта 2018 года.

В полном объеме решение изготовлено 26 апреля 2018 года.

Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Прозоровой Е.Ю.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев дело по исковому заявлению

Кировского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Кировский областной клинический перинатальный центр» (ОГРН <***>, ИНН <***>, юридический адрес: 610048, <...>)

к государственному некоммерческому финансово-кредитному учреждению Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>, юридический адрес: 610000, <...>),

третьи лица:

государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН <***>, адрес: 167983, <...>),

государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан» (ИНН <***>, адрес: 420097, <...>),

государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (ИНН <***>, адрес: 196084, <...>, корп.ЛИТ «А», оф.(кв.) 304),

государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области (ИНН <***>, адрес: 664022, Иркутская область, г.Иркутск, ул.3 Июля, д.20),

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, адрес: адрес: 117152, <...>),

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (ИНН <***>, адрес: 163000, <...>),

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН <***>, адрес: 156013, <...>),

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (ИНН <***>, адрес: 350020, <...>),

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (ИНН <***>, адрес: 188643, <...>),

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (ИНН <***>, адрес: 143900, <...>),

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (ИНН <***>, адрес: 183038, <...>),

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ненецкого автономного округа (ИНН <***>, адрес: 166000, Ненецкий АО, г.Нарьян-Мар, ул.им А.П.Пырерко, д.15),

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ИНН <***>, адрес: 603006, <...>),

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (ИНН <***>, адрес: 424033, <...>),

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тульской области (ИНН <***>, адрес: 300041, <...>),

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (ИНН <***>, адрес: 426035, Удмуртская Республика, г.Ижевск, ул.им ФИО2, д.22),

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чеченской Республики (ИНН <***>, адрес: 364014, <...>),

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чувашской Республики (ИНН <***>, адрес: 428013, Чувашия - <...>),

общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ИНН <***>, адрес: 115432, <...>),

общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ИНН <***>, адрес: 121059, <...>, комн.(кв.) 16 17),

общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН <***>, адрес: 117997, <...>),

акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН <***>, адрес: 115184, <...>)

о взыскании 869 085 рублей 80 копеек,

при участии в судебном заседании представителей:

истца-Зыкиной С.Э., по доверенности от 09.01.2018 №10, ФИО3, по доверенности от 09.01.2018 №8,

ответчика-Перевощиковой Т.В., по доверенности от 09.01.2018 № К-2018-08, ФИО4, по доверенности от 17.01.2018 № К-2018-71, ФИО5, по доверенности от 21.03.2018 № К-2018-950,

третьего лица (ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М»)-ФИО6, по доверенности от 29.12.2017 № 281,

установил:

Кировское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Кировский областной клинический перинатальный центр» (далее-истец, Учреждение) обратилось в суд с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к государственному некоммерческому финансово-кредитному учреждению Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее-ответчик, Фонд) о взыскании недоплаты за 1378 случаев оказания медицинской помощи в 2016 и январе 2017 в размере 932 986,94 рублей.

Исковые требования мотивированы тем, что при проведении истцом проверки реестров счетов обнаружена недоплата оказанной медицинской помощи за операции «Кесарево сечение». При заполнении реестров счетов истцом во всех случаях была занесена услуга «Кесарево сечение» с кодом услуги А16.20.005 в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг и МКБ-10. Данная услуга «Кесарево сечение» должна квалифицироваться в хирургическую клинико-статистическую группу 12005 с коэффициентом относительной затратоемкости 1,01, фактически заявленные случаи ответчиком были квалифицированы в комплексную клинико-статистическую группу 12004 «Родоразрешение» с коэффициентом относительной затратоемкости 0,98, что привело к снижению оплаты за каждый случай. Истец выставляет реестр счетов Фонду через его программное обеспечение. В соответствии с Тарифным соглашением формирование стоимости услуг проходит на уровне Фонда. В данном случае произошла ошибка в программном обеспечении Фонда при определении КСГ по оказанной услуге «Кесарево сечение» на этапе форматно-логического контроля, проводимого Фондом после получения от истца реестров счетов.

Ответчик исковые требования не признает, указывает, что оплата оказанной медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами Кировской области (27 случаев), ответчиком произведена в полном объеме в соответствии с требованиями нормативных правовых актов и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.02.2013 № 11/ОМ. Стоимость оказанной медицинской помощи ответчику полностью возмещена территориальными фондами по месту страхования пациентов. В других случаях оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Кировской области, обязанность ответчика по оплате медицинской помощи не предусмотрена ни законом, ни договором.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования предоставляет страховым медицинским организациям целевые средства обязательного медицинского страхования исходя из количества застрахованных ими лиц и дифференцированных подушевых нормативов. Оплата медицинской помощи медицинским организациям осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Регламент формирования, предоставления и обработки реестров оказанной медицинской помощи, счетов и реестров счетов на территории Кировской области определен Приложением 14 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2016 год от 01.02.2016. Медицинские организации формируют записи об оказанных медицинских услугах в электронном виде на каждого пациента, совокупность таких записей образует реестр оказанной медицинской помощи. Такие реестры ОМП передаются в территориальный фонд, Фонд производит идентификацию застрахованных лиц по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц; распределение записей реестров ОМП по страховым медицинским организациям, ответственным за оплату счетов; проводит форматно-логический контроль; определение сумм, выставленных к оплате за ОМП; выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования; формирование и пересылку результатов обработки реестров ОМП в медицинские организации; формирование и пересылку реестров счетов в страховые медицинские организации и медицинские организации. После получения результатов обработки реестров ОМП из территориального фонда медицинская организация выставляет счет на оплату в страховые медицинские организации. Если при определении страховой принадлежности установлено, что лицо, которому оказана медицинская помощь, застраховано за пределами Кировской области, медицинская организация направляет реестры счетов и счет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи. В сформированных истцом сведениях об оказанной медицинской помощи стоимость медицинской помощи по каждому спорному случаю указана-0. С целью снижения количества ошибок при расчете стоимости ОМП, снижения финансовых потерь медицинских организаций вследствие неверного расчета стоимости ОМП помимо определения страховой принадлежности, ответчик определяет стоимость ОМП автоматически, используя возможности программного обеспечения. Результаты обработки сведений об оказанной медицинской помощи направлялись Фондом в медицинскую организацию. Медицинская организация вправе была не согласиться с результатами автоматической обработки сведений ОМП и незамедлительно сообщить об этом участникам обязательного медицинского страхования. До 15.11.2016 от истца никаких сообщений о несогласии с результатами автоматической обработки не поступало. Счета в адрес страховых медицинских организаций истцом выставлялись самостоятельно. Страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проверяется обоснованность применения тарифов, расчет стоимости, правильность способа оплаты и т.д.. Основаниями для отказа в оплате являются: включение в реестр счетов случаев ОМП по тарифам, отсутствующим в тарифном соглашении, и включение в реестр счетов случаев ОМП по тарифам, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении. Таким образом, ответственность за обоснованность стоимости оказанной медицинской помощи лежит на медицинской организации, формирующей счет на оплату ОМП. «Группировщик» Фонда создан в соответствии с Инструкцией по группировке случаев КСГ. Истцом в реестре счетов помимо услуги «кесарево сечение» также указаны коды основных диагнозов, отличные от кода диагноза, относящегося к кесареву сечению, а также указаны услуги физиологические или патологические роды. При указании такой информации об оказанных услугах формирование КСГ «Родоразрешение» происходит в данном случае на Шаге 1 Инструкции в ситуации, когда код диагноза, указанный истцом и не исключенный из критериев отнесения к КСГ, и код услуги (физиологические или патологические роды) в рамках одного пролеченного случая находятся в одной строке таблицы "Группировщик", код услуги «кесарево сечение» рассматривается как дополнительный классификационный критерий, и, соответственно, Шаг 2 не выполняется, классификация случая в КСГ ограничивается Шагом 1. Иными словами, отнесение случая к КСГ осуществляться с учетом кода диагноза по МКБ-10 и кода услуги по Номенклатуре одновременно. Согласно Инструкции коды диагнозов, относящиеся к кесареву сечению (О82), исключены из критерия отнесения к КСГ, и классификация в КСГ «кесарево сечение» осуществляется по коду услуги. Во всех спорных случаях код основного диагноза не соответствует кодам диагнозов, относящихся к кесареву сечению (О82, О84.2). Таким образом, при указании кодов диагнозов, не относящихся к кесареву сечению, код диагноза не исключается из критериев отнесения к КСГ. Инструкцией не предусмотрено введение в алгоритм определения КСГ исключения, предусматривающего при наличии услуги «кесарево сечение» отнесение случая исключительно к КСГ «Кесарево сечение» независимо от кода диагноза и иных услуг. В тех случаях, когда услуги физиологические или патологические роды отсутствовали в реестре счетов, спор не возник.

Привлеченные в качестве третьих лиц вышеуказанные территориальные фонды обязательного медицинского страхования в судебное заседание не явились, представили ходатайства о рассмотрении дела в их отсутствие. В отзывах поддержали позицию ответчика, указав, что оплата медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Кировской области, произведена на основании выставленного ТФОМС Кировской области счета в соответствии с тарифами, установленными Тарифным соглашением Кировской области. Акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по межтерриториальным расчетам, в адрес ответчика не направлялись.

Привлеченные в качестве третьих лиц страховые медицинские организации: ООО ВТБ Медицинское страхование, ООО «Росгосстрах-Медицина», ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», АО «Медицинская акционерная страховая компания» в судебное заседание не явились, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает дело в их отсутствие.

От третьего лица-ООО ВТБ Медицинское страхование поступил отзыв, согласно которому между ООО ВТБ Медицинское страхование и истцом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По договору медицинская организация оказывает медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация оплачивает оказанную медицинскую помощь с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда. Оплата производится на основании предъявляемых медицинскими организациями счетов и реестров счетов. Счета, поданные истцом на оплату в 2016 году, страховой медицинской организацией полностью оплачены, претензий, протоколов разногласий по стоимости медицинских услуг от истца не поступало. В соответствии с Регламентом формирования, предоставления и обработки реестров оказанной медицинской помощи, счетов и реестров счетов (Приложение 14 к Тарифному соглашению) медицинская организация в первые три дня месяца передает реестры оказанной медицинской помощи в территориальный фонд. После обработки полученных реестров ОМП (проверка идентификации застрахованных лиц, проведение форматно-логического контроля, определение сумм, выставленных к оплате за оказанную медицинскую помощь и т.д.) территориальный фонд передает реестры счетов в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию. Факт принятия страховой медицинской организацией к оплате реестров счетов отражается в электронной версии программы «СМО-Эксперт», применяемой в работе страховой медицинской организации и территориального фонда. Одновременно с передачей реестров счетов медицинская организация выставляет счета на оплату ОМП на бумажном носителе и передает их в страховую медицинскую организацию. Таким образом, определение сумм, выставляемых к оплате за оказанную медицинскую помощь, не входит в компетенцию страховой медицинской организации.

Представитель третьего лица ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» в судебном заседании пояснил, что тариф на услуги выставляется на уровне Фонда с помощью программного обеспечения, оплата услуг производится страховыми компаниями. Сами условия формирования тарифа страховой компании не известны, эти условия заложены в программном продукте-группировщик. Медицинские организации по факту оказания услуг направляют счета в Фонд, Фонд их делит между страховыми организациями по застрахованным лицам, выставляет тариф, стоимость услуг формируется автоматически в программе-группировщик, после чего от Фонда страховые компании получают сформированные счета, также медицинская организация выставляет страховой компании по справке Фонда счет на бумажном носителе для оплаты услуг. В Тарифном соглашении неоднозначно прописана оплата услуги «кесарево сечение». В данном случае было введено две услуги: ведение родов и кесарево сечение. Перинатальный центр считает, что если введено помимо услуги- ведение физиологических или патологических родов и услуга кесарево сечение, то оплата должна быть по услуге кесарево сечение, как по главной услуге, у Фонда было заведено, что если есть услуга ведение физиологических или патологических родов, то все, что кроме этого-не главное, а главная услуга-физиологические роды и по ней формировался тариф. Позднее услуга кесарево сечение стала оплачиваться как основная КСГобразующая группа. Счета истца страховой компанией были проверены, заявленные суммы к оплате признаны обоснованными, счета были оплачены полностью.

Суд, выслушав мнение участников процесса, исследовав письменные материалы дела, установил следующее.

18.02.2013 между КОГБУЗ «КОКПЦ» (Учреждение) и ГНФКУ «Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования» (Фонд) заключен договор № 11/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в редакции дополнительных соглашений от 13.08.2013, от 01.10.2013, от 11.02.2014, от 12.09.2014, от 17.12.2014, от 28.04.2016) (далее-договор).

Учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Фонд обязуется оплатить медицинскую помощь:

1.1 гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территориях иных субъектов Российской Федерации;

1.2 гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, после прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на период до выбора застрахованными лицами другой страховой медицинской организации в соответствии с частью 17 статьи 38 Федерального закона;

1.3 гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области, при оказании высокотехнологичной медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 5 договора Учреждение обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования; предоставлять территориальному фонду необходимые сведения о режиме работы, видах медицинской помощи и т.д. необходимые для проведения контроля объемов, качества, сроков и условий предоставления медицинской помощи, в том числе подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные порядком организации контроля; предоставлять территориальному фонду реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи: по пункту 1.1- не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 4 договора Фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь с учетом результатов контроля медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления средств на расчетный счет Учреждения на основании предъявленных им счетов и реестров счетов: по пункту 1.1- не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета. Фонд проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее-Порядок организации контроля) и передает Учреждению акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в сроки, определенные порядком организации контроля;

В соответствии с пунктами 4.5 и 5.12 договора стороны обязались ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года проводить сверку расчетов, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования, который направляется обеими сторонами друг другу, подписанным, в том числе и с разногласиями, в течение 5 рабочих дней после его получения от другой стороны.

Фонд вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в территориальный фонд и (или) уплаты Учреждением штрафов, в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона (пункт 2.2 договора).

Учреждение вправе обжаловать заключение Фонда при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (пункт 3.2 договора).

Письмами от 14.11.2016, от 01.03.2017, от 13.04.2017 Учреждение просило Фонд произвести оплату медицинской услуги «кесарево сечение» в полном объеме, в связи с тем, что Фондом неверно произведен расчет стоимости данной услуги- вместо расчета по КСГ 12005 «кесарево сечение» с коэффициентом затратоемкости 1,01 произведен расчет по КСГ 12004 «родоразрешение» с меньшим коэффициентом затратоемкости 0,98.

В ответ письмами от 28.11.2017, от 12.05.2017 Фонд отказал в доплате, поскольку Учреждение в реестре счетов помимо кода медицинской услуги А16.20.005 «кесарево сечение» указывало еще иные медицинские услуги, а также код по МКБ-10 отличный от кодов МКБ-10 О82, О84.2, относящихся к кесареву сечению и в соответствии с Инструкцией по группировке в ситуации, когда один случай оказания медицинской помощи может быть отнесен больше чем к одной КСГ, код медицинской услуги рассматривается как дополнительный классификационный критерий, т.е. отнесение случая к КСГ осуществляется с учетом кода диагноза по МКБ-10 и кода услуги по Номенклатуре медицинских услуг одновременно. При проведении операции «кесарево сечение» данные случаи должны кодироваться в соответствии с МКБ-10 О82, О84.2. В связи с чем, оплата была произведена по комплексной КСГ «Родоразрешение» как приоритетной, с учетом кода диагноза по МКБ-10, отличного от кодов МКБ-10 О82,О84.2 и кода медицинской услуги.

Истец считает, что именно из-за ошибки в программе Фонда, с помощью которой производится автоматический расчет стоимости медицинских услуг, произошла недоплата за услугу «кесарево сечение». В подтверждение им представлен приказ департамента здравоохранения администрации Кировской области от 02.04.2001 № 255 об обработке отчетности «талона амбулаторного пациента» и медицинской карты стационарного больного с помощью компьютера и программ, предоставленных Фондом обязательного медицинского страхования.

Истцом с вышеуказанными страховыми медицинскими организациями на спорный период заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Фондом с данными страховыми медицинскими организациями на спорный период заключены договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Отказ Фонда в доплате оказанной медицинской помощи по спорным случаям явился основанием для обращения в суд с данным иском.

Оценивая представленные доказательства, суд приходит к следующим выводам:

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее-Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Согласно части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ определено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее-Правила обязательного медицинского страхования) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими правилами.

В соответствии с пунктом 111 Правил обязательного медицинского страхования взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 133 Правил обязательного медицинского страхования территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд, в котором выдан полис, осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля (пункты 134,135 Правил обязательного медицинского страхования).

В соответствии с пунктом 138 указанных Правил медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу, формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Реестр счета за медицинскую помощь должен содержать сведения, в том числе, сведения о застрахованном лице; вид оказанной медицинской помощи (код); основной диагноз в соответствии с МКБ-10; сопутствующий диагноз в соответствии с МКБ-10 (при наличии); осложнение заболевания в соответствии с МКБ-10 (при наличии); вид медицинского вмешательства в соответствии с номенклатурой медицинских услуг (при наличии); объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу; стоимость оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью (код).

В соответствии с пунктом 139 указанных Правил территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля, требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи. При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 140 Правил).

Согласно пункту 141 указанных Правил территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет. Территориальный фонд по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения (пункт 142 Правил).

На основании вышеуказанных норм закона, условий договора оплата медицинской помощи осуществляется на основании счетов и реестров счетов, предоставляемых медицинской организацией.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе проверка обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчет их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской поморщи проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее-Порядок контроля).

Приложение 8 Порядка контроля содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В силу части 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ.

Решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области от 01.02.2016 № 1/1 утверждено Тарифное соглашение по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2016 год.

В соответствии с Регламентом формирования, предоставления и обработки реестров оказанной медицинской помощи, счетов и реестров счетов (Приложение 14 Тарифного соглашения) медицинские организации формируют записи об оказанных медицинских услугах в электронном виде на каждого пациента. Совокупность таких записей, подписанная усиленной квалифицированной электронной подписью, образует реестр оказанной медицинской помощи. Реестры ОМП передаются в Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования. В течение пяти рабочих дней с момента передачи реестров ОМП территориальный фонд производит: идентификацию застрахованных лиц по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц; распределение записей реестров ОМП по страховым медицинским организациям, ответственным за оплату счетов; проведение форматно-логического контроля; определение сумм, выставленных к оплате за оказанную медицинскую помощь и т.д.. После получения результатов обработки реестров ОМП из территориального фонда медицинская организация выставляет счет на оплату медицинской помощи в страховую медицинскую организацию. Страховые медицинские организации передают в территориальный фонд информацию о результатах проведения медико-экономического контроля не позднее 16 числа месяца, следующего за отчетным месяцем; информацию о результатах проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи не позднее 2 рабочих дней после составления соответствующего акта. Территориальный фонд передает в медицинскую организацию информацию о результатах проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи не позднее 1 рабочего дня после получения соответствующей информации от страховой медицинской организации, информацию о результатах проведения собственного медико-экономического контроля не позднее 16 числа месяца, следующего за отчетным месяцем и т.д..

Тарифное соглашение разработано на основании Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденных 18.12.2015 и направленных письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-9/10/2-7938 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 8089/21-и от 24.12.2015 (далее-Методические рекомендации).

Данные Методические рекомендации разъясняют способы оплаты медицинской помощи в стационарных условиях на основе клинико-статистических групп (КСГ).

В соответствии с указанными Методическими рекомендациями оплата медицинской помощи по КСГ производится по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов.

В данном случае стороны услугу «кесарево сечение» оценивают по разному, истец- как основную услугу и относит ее к КСГ «Кесарево сечение» на Шаге 2 Инструкции, ответчик- как дополнительный классификационный критерий, при наличии кода диагноза из перечня спорных случаев и кода услуги из таблицы 17-физиологические или патологические роды в одной строке таблицы «Группировщик» на Шаге 1, где формируется КСГ «Родоразрешение» по коду диагноза и коду услуги из таблицы 17 одновременно. Соответственно, по сформированной КСГ применяют разный коэффициент затратоемкости 1,01 и 0,98 при расчете стоимости данной услуги. Фактически услуги «Кесарево сечение» оплачены истцу с применением коэффициента затратоемкости 0,98 по КСГ «Родоразрешение».

Согласно Приложению № 1 к Методическим рекомендациям КСГ «Родоразрешение» соответствует коэффициент относительной затратоемкости-0,98, КСГ «Кесарево сечение» соответствует коэффициент относительной затратоемкости-1,01.

В соответствии с Методическими рекомендациями формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:

1. Основные классификационные критерии:

а. диагноз (код по МКБ 10);

b. хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой), при наличии;

2.Дополнительные классификационные критерии:

а. возрастная категория пациента;

b. сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10);

с. пол;

d. длительность лечения.

При отсутствии хирургических операций и (или) применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10. Если пациенту оказывалось оперативное лечение, то выбор между применением КСГ, определенной в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10, и КСГ, определенной на основании кода Номенклатуры, осуществляется в соответствии с правилами, приведенными в Инструкции.

В целях реализации методических рекомендаций разработана Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев, направленная письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 22.01.2016 № 362/21-3/и (далее-Инструкция) Инструкция содержит описание алгоритмов формирования различных КСГ, в том числе с учетом дополнительных критериев группировки, которые должны быть применены при разработке программного обеспечения, осуществляющего формирование КСГ.

В силу пункта 2.3.1 Инструкции процесс отнесения случая к КСГ регламентируется таблицей "Группировщик". "Группировщик" позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, отнести к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю. С помощью данной таблицы осуществляется отнесение случаев ко всем КСГ, кроме КСГ N 216 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)".

В пункте 2.3.1.3 дано описание алгоритма, с помощью которого в таблице «Группировщик» анализируются классификационные критерии КСГ и их комбинации.

Шаг 1 (обязательный) - Определение КСГ по коду терапевтического диагноза:

Пункт 1. По коду терапевтического диагноза определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай.

Пункт 2. Если в списке одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду диагноза, далее-переход к Шагу 2 (при наличии кода услуги, влияющей на группировку).

Пункт 3. Если в списке больше одной КСГ, то проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет, то он не рассматривается.

Пункт 4. Если критерий влияет, то из списка КСГ (п.1) выбираются группы, соответствующие данному критерию.

Пункт 5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.

Пункт 6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.

Пункт 7. После проверки других критериев окончательно определяется КСГ по коду диагноза.

При этом в данном пункте Инструкции обращено внимание на то, что коды диагнозов, относящиеся к кесареву сечению (O82) исключены из критерия отнесения к КСГ, и классификация в КСГ 5 осуществляется по коду услуги. Таким образом, при наличии кода услуги A16.20.005 "кесарево сечение" классификация случая осуществляется только на основании Шага 2 по коду номенклатуры в КСГ 5 "Кесарево сечение", независимо от кода диагноза и иных кодов услуг, оказанных в рамках данного случая.

В соответствии с пунктом 2.14 Приложения 12 Тарифного соглашения (Правила оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области) оплата случаев оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре по профилю «Акушерство и гинекология» отнесение случаев оказания медицинской помощи к КСГ 12004 «Родоразрешение» производится на основе двух классификационных критериев: основного диагноза и одной из услуг, указанных в Таблице 17, либо кодов операций (манипуляций) Таблицы 18.

В Таблице 17 указаны следующие услуги: ведение физиологических родов врачом-акушером-гинекологом; ведение физиологических родов акушеркой; ведение патологических родов врачом-акушером-гинекологом.

В Таблице 18 отражены операции: пластика шейки матки, восстановление тазового дна, восстановление влагалищной стенки, реконструкция влагалища, зашивание разрыва влагалища в промежности, зашивание разрыва шейки матки, восстановление вульвы и промежности, наложение швов на шейку матки и коды этих операций.

Согласно пункту 2.14.2, если при наличии диагноза по МКБ-10 класс XV «Беременность, роды и послеродовой период (О00-О99)» нет услуг Таблицы 17, соответствующих КСГ 12004 «Родоразрешение», случай относится к КСГ 12002 «Осложнения, связанные с беременностью».

Согласно пункту 2.14.4 при выполнении операции кесарева сечения (А16.20.005 Кесарево сечение) случай относится к КСГ 12005 «Кесарево сечение» вне зависимости от диагноза.

Суд считает, что из положений Методических рекомендаций, Инструкции, Тарифного соглашения четко следует, что при оказании услуги «кесарево сечение» независимо от кода диагноза и кодов других услуг, оказанных в рамках одного пролеченного случая, данная услуга относится к КСГ «Кесарево сечение». Факт оказания истцом в спорных случаях услуги «кесарево сечение» ответчиком подтвержден в судебном заседании и не оспаривается. Услуга «кесарево сечение» истцом в реестре счетов была указана, соответственно, Фондом при проведении форматно-логического контроля и определении стоимости услуг, несмотря на наличие в реестре счетов информации о других услугах, данная услуга должна быть отнесена к КСГ «Кесарево сечение» и ее стоимость рассчитана с учетом коэффициента затратоемкости 1,01. По смыслу Методических рекомендаций квалификация пролеченного случая производится по более затратоемким КСГ. В данном случае операция «кесарево сечение», как более затратоемкая, не могла оцениваться дешевле, чем услуга по родоразрешению без оперативного вмешательства.

Как указывает ответчик, им и страховыми организациями был проведен медико-экономический контроль счетов и реестров счетов истца, каких-либо неправомерных действий истца по заполнению реестров счетов Фондом не установлено, также суду доказательств наличия в действиях истца нарушений, являющихся основанием для уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи, предусмотренных Приложением 8 Порядка контроля не представлено. Следовательно, Фонд не вправе произвольно, без оснований, указанных в Приложении 8 Порядка, уменьшать оплату медицинской помощи. Таким образом, истцом заявленные случаи верно отнесены к КСГ «Кесарево сечение» с коэффициентом затратоемкости 1,01.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 ГК РФ).

Поскольку истцом услуги оказаны надлежащим образом, оплата медицинской услуги-операция «кесарево сечение» по 27 случаям (по пункту 1.1 договора) должна быть произведена в полном объеме, с применением коэффициента затратоемкости 1,01.

В остальной части иска следует отказать, поскольку согласно пунктам 111, 122 Правил обязательного медицинского страхования средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации направляются страховыми медицинскими организациями в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В соответствии с пунктом 126 названных Правил именно в страховую медицинскую организацию ежемесячно медицинская организация направляет заявку на авансирование медицинской помощи; счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. В силу пункта 133 Правил обязательного медицинского страхования и договора от 18.02.2013 № 11/ОМС Фондом по месту оказания медицинской помощи напрямую медицинским организациям производятся расчеты за медицинскую помощь оказанную лицам, застрахованным за пределами субъекта Российской Федерации.

Доводы ответчика о том, что медицинская организация несет ответственность за формирование стоимости услуг судом отклоняются, поскольку фактические обстоятельства дела, пояснения самого ответчика, истца и третьего лица свидетельствуют о том, что формирование тарифа в спорных случаях осуществлялось Фондом на стадии форматно-логического контроля и после его проведения стоимость услуг выставлялась Фондом медицинской организации, соответственно, неверный расчет стоимости услуг был допущен Фондом.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по госпошлине в сумме 419 рублей относятся на ответчика в пользу истца пропорционально размеру удовлетворенных требований. Госпошлина в сумме 2 010 рублей в соответствии со статьей 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации подлежит возврату из бюджета как излишне оплаченная.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Кировского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Кировский областной клинический перинатальный центр» (ОГРН <***>, ИНН <***>) задолженность в сумме 18 065,88 (восемнадцать тысяч шестьдесят пять) рублей 88 копеек и расходы по госпошлине в сумме 419 (четыреста девятнадцать) рублей, в остальной части иска отказать.

Возвратить Кировскому областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Кировский областной клинический перинатальный центр» (ОГРН <***>, ИНН <***>) из федерального бюджета госпошлину в сумме 2 010 (две тысячи десять) рублей, уплаченную по платежному поручению от 29.06.2017 № 3586.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Кировской области.

Судья Е.Ю.Прозорова.