Решение от 4 апреля 2023 г. по делу № А15-6756/2022

Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ

Дело №А15-6756/2022
04 апреля 2023 года
г. Махачкала



Резолютивная часть решения объявлена 28 марта 2023 года

Решение в полном объеме изготовлено 04 апреля 2023 года


Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Оруджева Х.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

АО «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН <***>)

к ГБУ РД "Избербашская ЦГБ" (ИНН <***>)

о взыскании 827385,65 руб. штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,


при участии в судебном заседании

от истца - ФИО2 (доверенность от 01.01.2023 №07),

от ответчика - не явился, извещен,



УСТАНОВИЛ:

АО «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к ГБУ РД "Избербашская ЦГБ" (далее – ответчик, учреждение) о взыскании 827385,65 руб. штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Дело рассмотрено в порядке статьи 156 АПК РФ в отсутствие представителя ответчика, извещенного надлежащим образом о времени и месте судебного заседания по правилам статей 121-123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), в том числе публично на официальном сайте суда в сети Интернет.

Рассмотрев материалы дела и оценив, руководствуясь статьей 71 АПК РФ, относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, ГБУ РД "Избербашская ЦГБ" является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и было включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров.

Целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ст. 38 Закона №326-ФЗ)

Страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 2 ст. 28, ст. 39 Закона N 326-ФЗ).

Из материалов дела следует, что между АО «МАКС-М» и ГБУ РД "Избербашская ЦГБ" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор) от 11.01.2016 №34 в соответствии с типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1355н и договор от 18.01.2021 №34 в соответствии с типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 №1417н.

Предметом заключенного договора является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая медицинская организация вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медицинскую помощь по результатам контроля в системе ОМС.

В частности, согласно п. 2.2 договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями (далее - Контроль) в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

До 29.06.2019 действовал порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок).

29.06.2019 вступил в силу порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Новый порядок).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326- ФЗ и условиями договора в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Закона 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (ч. 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договорами, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком, Новым порядком.

В соответствии с пунктом 66 Порядка, пунктом 85 Нового порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а)неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б)уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (п.67 Порядка, п. 86 Нового порядка).

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Во исполнение заключенного между истцом и ответчиком договора ответчик в 2020 году оказал медицинские услуги застрахованным лицам. По итогам проводимого истцом контроля были выявлены случаи неоказания, несвоевременного оказания, оказания медицинскои помощи ненадлежащего качества, что привело к применению к ответчику финансовых санкций. Так, в частности истцом была проведена медико-экономическая экспертиза по результатам которой на ответчика были наложены финансовые санкции в размере 827385,65 руб.

Реестр актов медико-экономической экспертизы вручен ответчику в установленные сроки, что подтверждается подписью и печатью медицинской организации.

Статьей 42 Федерального закона № 326-ФЭ, а также разделом XI Порядка, Нового порядка определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с Актами экспертиз, который предусматривает возможность направления претензии в территориальный фонд ОМС в течении 15 рабочих дней. Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней рассматривает претензию и выносит решение, признающее правоту медицинской организации или страховой медицинской организации.

Акты были подписаны ответчиком без разногласий, что означает согласие ответчика с результатами экспертизы и налагает на медицинскую организацию обязанность по оплате финансовых санкций добровольно.

Акты не были обжалованы медицинской организацией в установленном порядке.

На вышеуказанную сумму задолженности в адрес учреждения было направленно требование от 06.12.2021 № 02-2668. Требование осталось без исполнения.

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Штрафы за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к порядку (п.п.67-69 Порядка, п.п.86-88 Нового порядка).

Согласно п. 4.3. договора страховая организация вправе проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля

Согласно части 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Истцом на основании пункта 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ проведена медико- экономической экспертиза оказанной медицинской помощи, в ходе которой установлены нарушения учреждением условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

Данные факты подтверждаются реестрами актов медико-экономической экспертизы.

Истец применил к ответчику штрафные санкции в размере 827385,65 руб. за нарушение условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи медицинской помощи.

В связи с неуплатой ответчиком указанного штрафа в добровольном порядке истец обратился в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Применение санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотрено статьями 40 и 41 Закона № 326-ФЗ.

В пункте 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ указано, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Из содержания пунктов 3, 4 Порядка организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок), следует, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Положения Закона № 326-ФЗ свидетельствуют о возможности применения ответственности к медицинским организациям за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде взыскания штрафов.

Статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ, а также разделом XI Приказа ФОМС № 230 определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с Актами экспертиз, который предусматривает возможность направления претензии в территориальный фонд ОМС в течении 15 рабочих дней. Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней рассматривает претензию и выносит решение, признающее правоту медицинской организации или страховой медицинской организации.

Акты медико-экономической экспертизы, акты экспертиз качества медицинской помощи, а также предписания "Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества" направлены ответчику в установленные сроки.

Акты были подписаны ответчиком, что означает согласие ответчика с результатами экспертизы и налагает на медицинскую организацию обязанность по оплате штрафных санкций.

Из материалов дела следует, что акты медико-экономической экспертизы, акты экспертиз качества медицинской помощи не были обжалованы в установленном порядке.

Подписание со стороны медицинской организации актов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи без разногласий означает согласие с результатами экспертизы, в том числе с суммой наложенных на медицинскую организацию штрафных санкций.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Поскольку ненадлежащее исполнение обязательств ответчиком по договору установлено материалами дела, суд пришел к выводу, что исковые требования о взыскания штрафных санкций предъявлены истцом правомерно.

Наложенный на ответчика штраф в размере 827385,65 руб. в связи с выявленными нарушениями при оказании медицинских услуг, ответчиком не уплачен.

При таких обстоятельствах исковые требования истца подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьями 112 и 170 АПК РФ в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, разрешаются вопросы распределения между сторонами судебных расходов.

Истцом при подаче искового заявления уплачена государственная пошлина в размере 19548 руб., которую по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует взыскать с ответчика в пользу истца.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 156, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

исковое заявление удовлетворить.

Взыскать с ГБУ РД "Избербашская ЦГБ" (ИНН <***>) в пользу АО «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН <***>) 827385,65 руб. санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и 19548 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Решение суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия и может быть обжаловано в тот же срок в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд (г.Ессентуки Ставропольского края), через Арбитражный суд Республики Дагестан.


Судья Х.В. Оруджев