Решение от 25 февраля 2022 г. по делу № А05-10269/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ


ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-10269/2021
г. Архангельск
25 февраля 2022 года




Резолютивная часть решения объявлена 17 февраля 2022 года

Полный текст решения изготовлен 25 февраля 2022 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Калашниковой В.А.,

рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН <***>; адрес: Россия 163045, г Архангельск, Архангельская область, пр.Обводный канал, дом 145, корп.1)

к ответчику - Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: Россия 163069, г.Архангельск, Архангельская область, пр. Чумбарова-Лучинского, дом 39, корп. 1)

третье лицо, не заявляющее самостоятельного требования относительно предмета спора, - акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>; адрес: Россия, 107045, <...>, пом.3.01; адрес филиала: Россия, 163069, <...>);

о признании недействительным в части решения от 26.01.2021 №18.

В заседании суда приняли участие представители:

заявителя – ФИО1 по доверенности;

ответчика – ФИО2 по доверенности;

третьего лица – ФИО3 по доверенности.

Протокол судебного заседания вела секретарь судебного заседания Медникова А.Г.

Суд установил следующее:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, Фонд) от 26.01.2021 №18 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенное Архангельским филиалом акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – страховая компания) в сумме 58 080 руб. 72 коп.

Третьим лицом, не заявляющим самостоятельного требования относительно предмета спора, к участию в деле привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – третье лицо, общество, страховая компания).

Определением от 09.09.2020 заявление учреждения принято, возбуждено производство по делу в порядке упрощенного производства.

Определением суда от 28.10.2021 суд перешел к рассмотрению спора по общим правилам искового производства.

Рассмотрев заявление учреждения о признании недействительным решения от 26.01.2021 №18 Фонда в оспариваемой части, судом установлены следующие обстоятельства.

Между страховой компанией и заявителем был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 №ОМС-29-19/4 (далее – Договор), согласно которому учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а третье лицо обязалось ее оплатить.

Согласно пункту 4.1 договора медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, оплачивается в пределах объемов по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от ТФОМС.

Пунктами 2.2 и 4.3 договора страховой компании предоставлено право осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным ФФОМС, а также не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении.

Страховой компанией была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной заявителем застрахованным обществом лицам, в результате которой были выявлены нарушения.

По результатам указанной экспертизы Страховой компанией составлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 15.10.2020 №5700.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» заявитель вправе обжаловать результаты экспертизы Страховой компании путем направления претензии в адрес Фонда.

Заявитель указанным правом воспользовался и направил в адрес Фонда соответствующую претензию.

Согласно пункту 54, подпункту 4 пункта 57 и пункту 93 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок), утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36, Фонд организовал повторную экспертизу качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза).

В соответствии с пунктом 61 Порядка результаты проведенной реэкспертизы оформляются актом повторной экспертизы качества медицинской помощи, который является приложением №4 к Порядку.

Таким образом, Фондом был оформлен Акт повторной экспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в учреждении, от 19.01.2021 №6 (далее - Акт реэкспертизы).

Согласно пункту 62 Порядка в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы медицинская организация направляет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта. Акт реэкспертизы был подписан Заявителем без разногласий.

В силу части 4 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и пункта 93 Порядка повторная экспертиза качества медицинской помощи оформляется решением Фонда. В связи с этим, Фондом было вынесено оспариваемое Решение от 26.01.2021 №18.

Не согласившись с Решением Фонда в части уменьшения оплаты медицинской помощи, определенной Страховой компанией, в сумме 58 080 руб. 72 коп., учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

В соответствии с частью 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение.

Суд, оценив доводы представителей лиц, участвующих в деле, пришел к выводу о наличии оснований для удовлетворения заявленного требования.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) обязательное медицинское страхование относится к одному из видов обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Часть 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

При этом, как следует из положений части 1 статьи 41 указанного закона, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 статьи 42 Закона №326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона №326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок №36).

В соответствии с пунктом 53 Порядка №36 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи (пункт 54 Порядка №36).

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона №326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи (пункт 29 Порядка №36).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (пункта 30 Порядка №36).

Приложение 8 к Порядку №36 содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Приложением № 27 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годы утверждён перечень санкций, применяемых к медицинским организациям, за нарушения, выявленные при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в виде неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Частью 1 статьи 37 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинская помощь организуется и оказывается на основе клинических рекомендаций.

Согласно пункту 23 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ) клинические рекомендации – документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

Как следует из рассматриваемого заявления, учреждением оспаривается нарушение условий Договора по одному случаю оказания медицинской помощи с 23.04.2020 по 12.05.2020 пациенту с полисом №2950540892000416.

В ходе проведения экспертиз качества по случаю оказания медицинской помощи пациенту с полисом №2950540892000416 страховой компанией и фондом на основании первичной медицинской документации было установлено, что пациент был в плановом порядке госпитализирован в круглосуточный стационар учреждения для лечения злокачественного новообразования тела желудка (код диагноза по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – код) - С 16.2).

Стадия заболевания по результатам клинического обследования пациента при поступлении была определена как T2N0M0 1 ст.

В соответствии с клиническими рекомендациями «Рак желудка», утвержденными в 2020 году общероссийским национальным союзом «Ассоциация онкологов России», общероссийской общественной организацией «Российское общество клинической онкологии» и одобренными научно-практическим советом Министерства здравоохранения Российской Федерации, пациентам с диагнозом рак желудка рекомендуется проведение комбинированного лечения (раздел 3.2 «Комбинированное лечение РЖ при отсутствии отдаленных метастазов»).

Пунктом 1 названного раздела клинических рекомендаций определено: при сТ>2NлюбоеМ0, что соответствует клинической картине рассматриваемого случая, проводится периоперационая химиотерапия для улучшения выживаемости пациентов (пункт 3.2.1 «Периоперационная ХТ»).

Однако, данное лечение пациенту учреждением назначено и проведено не было, из-за чего снижена эффективность хирургического лечения и создан риск прогрессирования болезни в виде появления отдаленных метастазов или местного рецидива опухоли.

Соответственно, при проведении экспертиз выявлено невыполнение заявителем полнообъемной и своевременной химиотерапии, предусмотренной клиническим рекомендациями, которое представляет собой ненадлежащее качество онкологической помощи в силу пункта 21 статьи 2 Закона №323-ФЗ.

Доводы заявителя о том, что из буквального содержания пункта 3.1.3 «Хирургическое лечение пациентов РЖ при стадии >сТ1b» упомянутых клинических рекомендаций не следует, что первым этапом во всех случаях лечения рака желудка является только хирургическое вмешательство.

Также ссылка заявителя на пункт 2 раздела 3.2 «Комбинированное лечение РЖ при отсутствии отдаленных метастазов» об отсутствии необходимости проведения адъювантной химиотерапии также не может быть признана правомерной, поскольку в данном пункте описаны иные по отношению к спорному случаи ситуации в части стадий развития раковых опухолей, а именно рТлюбоеN1-3M0, рТ4N0M0 и рТ3N0M0.

Приведенные выше выводы сделаны двумя разными и независимыми по отношению друг к другу врачами-экспертами качества медицинской помощи, обладающими необходимыми квалификацией, знаниями и опытом согласно Закону №326-ФЗ, и не являющимися сотрудниками страховой компании и Фонда, следовательно оснований не доверять им у суда не имеется.

Довод заявителя о выборе спорного лечения консилиумом врачей не имеет в данном случае правового значения, поскольку экспертиза качества медицинской помощи в силу пунктов 28-30 Порядка №36 проводится как раз для оценки правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата согласно порядкам, стандартам оказания медицинской помощи и клиническим рекомендациям, включая тактику лечения, определяемую консилиумом врачей учреждения.

Следовательно, применение к указанному случаю лечения кода дефекта 3.2.3 суд признает правомерным.

Иных доводов по признанию оспариваемого решения Фонда заявителем суду не представлено, на основании вышеизложенного, заявленные требования не подлежат судом удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

отказать государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» в удовлетворении заявления о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 26.01.2021 №18 о признании обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное Архангельским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в сумме 58 080 руб. 72 коп.

Оспариваемый ненормативный правой акт проверен на соответствие требованиям Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.



Судья


В.А. Калашникова