Решение от 5 декабря 2022 г. по делу № А40-125497/2022

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Дело № А40-125497/22-126-920
г. Москва
05 декабря 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 09 ноября 2022 года

Полный текст решения изготовлен 05 декабря 2022 года

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

председательствующего судьи Новикова М.С.

протокол судебного заседания вел секретарь Остроушко В.П.

рассмотрев в открытом судебном заседании дело

по иску ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" (129344, <...>, ПОМЕЩЕНИЕ II К.22В, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 30.09.2002, ИНН: <***>)

к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (107045, <...>, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: <***>)

при участии в деле в качестве третьих лиц – 1)МГФОМС (127473, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2002, ИНН: <***>),

2) ФФОМС (127055, РОССИЯ, Г. МОСКВА, МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ОКРУГ ФИО1 Г., НОВОСЛОБОДСКАЯ УЛ., Д. 37, К. 4А, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 06.12.2002, ИНН: <***>)

о взыскании задолженности

В судебном заседании приняли участие:

от истца: Ремез А.П., доверенность от 04.04.2022.

от ответчика: ФИО2, доверенность от 01.04.2022.

от МГФОМС: ФИО3, доверенность от 29.09.2022.

от ФФОМС: не явился, извещен

У С Т А Н О В И Л:

ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к ответчику АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" о взыскании задолженности за фактически оказанные медицинские услуги по договору от 29 декабря 2016 г. № ДГ-16-141 за период ноябрь - декабрь 2020 года в размере 17 961 736 руб. 76 коп.

Истец поддержал заявленные требования.

Ответчик против удовлетворения исковых требований возражал, представил отзыв.

МГФОМС и ФФОМС были привлечены в порядке ст. 51 АПК РФ в качестве третьих лиц.

3-е лицо, МГФОМС, возражало против удовлетворения исковых требований.

ФФОМС не явилось, возражений не представило. Дело рассматривалось в порядке ст.ст. 123, 156 АПК РФ в его отсутствие.

Выслушав представителей лиц, явившихся в судебное заседание, изучив материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании ст. 71 АПК РФ, арбитражный суд установил, что требования истца не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как усматривается из материалов дела, между ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" (далее - Истцом) и АО «СК «СОГАЗ-Мед» (далее - Ответчик) заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ДГ-16-141 от 30.12.2016.

Согласно условиям Договора Истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

ООО «Центр Диализа» (Истец) надлежащим образом оказывало медицинскую помощь лицам, застрахованным АО «СК «СОГАЗ-Мед», в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2020 году.

При этом в связи с неисполнением возложенных на Ответчика обязательств по оплате оказанной медицинской помощи застрахованным за период с ноября по декабрь 2020, за последним образовалась задолженность в размере 17 961 736 руб. 76 коп.

Истцом с целью урегулирования возникшего разногласия с Ответчиком на досудебной стадии была направлена претензия от 18.05.2022 об оплате образовавшейся задолженности за период с ноября по декабрь 2020.

Ответчиком был направлен ответ на претензию, согласно которому в оплате задолженности было отказано, в связи с чем, ООО «Центр Диализа» вынуждено обратиться в суд.

В соответствии со статьей 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенные действия, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

Согласно статьям 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

В соответствии с пунктом 1 статьи 420 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) договором признается соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей.

В соответствии с частью 1 статьи 779, частью 1 статьи 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 783 Гражданского кодекса к договору возмездного оказания услуг применяются общие положения о подряде (статьи 702 - 729 Кодекса), если это не противоречит статьям 779 - 782 Кодекса, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг.

В силу п. 1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд исходит из следующего.

Согласно пп. 1 п. 1 от. 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326 - ФЗ) медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Предметом данного Договора являются обязательства Истца по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам в соответствии с условиями, установленными Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в г. Москве на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (утв. Постановлением Правительства г. Москвы от 24.12.2019 № 1822-ПП) и объемами гарантированной медицинской помощи, определенными для учреждения в установленном порядке распоряжением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Комиссия), а также обязательства страховщика по оплате медицинской помощи, оказанной Истцом, контроль объема и качества медицинской помощи, порядка расходования средств ОМС учреждением, механизм реализации результатов контроля.

Согласно Протоколу заседания Комиссии от 30.12.2019 № 59 (с учетом корректировок, внесенных Протоколами заседания Комиссии от 15.05.2020 № 66, от 04.12.2020 № 71) Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2020 год для ООО «Центр Диализа».

Объем медицинской помощи для ООО «Центр Диализа» на год составил 0 случаев оказания амбулаторной медицинской помощи, 2 610 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, 0 случаев стационарной медицинской помощи, 0 случаев процедур ЭКО, а объем финансового обеспечения составил 278 979 394 руб.

На основании принятых Комиссией решений об установленных объемах Истец и Ответчик согласовали объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

ООО «Центр Диализа» оказывало также медицинскую помощь в системе ОМС пациентам, застрахованным в иных страховых медицинских организациях: ООО «Капитал МС», АО «СГ «Спасские ворота-М», ООО «СМК «РЕСО-Мед», АО «МАКС-М», ООО «МОК «Медстрах», ООО «Ингосстрах-М».

Дополнительным соглашением от 31.12.2019 к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 № ДГ-16-141 сторонами согласовано существенное условие договора об объемах медицинской помощи на 2020 год: 0 услуг в амбулаторных условиях, 0 услуг в стационарных условиях, 110 услуг в условиях дневного стационара без учета ЭКО, 0 услуг в условиях дневного стационара ЭКО, с объемом финансового обеспечения оказания медицинской помощи в размере 15 400 000 руб.

Также дополнительным соглашением от 31.12.2019 к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 № ОМС- 7284617/51-08, заключенному с правопредшественником Ответчика - ООО ВТБ МС сторонами согласовано существенное условие договора об объемах медицинской помощи на 2020 год: 0 услуг в амбулаторных условиях, 0 услуг в стационарных условиях, 814 услуг в условиях дневного стационара без учета ЭКО, 0 услуг в условиях дневного стационара ЭКО, с объемом финансового обеспечения оказания медицинской помощи в размере 87 184 772 руб.

26 марта 2020 года ООО ВТБ МС реорганизовано в форме присоединения к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Дополнительным соглашением от 01.04.2020 к Договору внесены изменения в приложение № 1, в том числе увеличено количество услуг, оказываемых в условиях дневного стационара до 898 услуг, а также увеличен объем финансового обеспечения оказания медицинской помощи до 96 318 685 руб. 70 коп.

Однако ООО «Центр Диализа», достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, начиная с 4 квартала 2020 года, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных Договором (приложение № 4), а именно: медицинская помощь, оказанная в условиях дневного стационара без учета ЭКО на общую сумму 114 280 422 руб. 46 коп.

Всего оказано услуг на общую сумму 114 280 422 руб. 46 коп.

При этом Ответчик оплачивал оказанные Истцом медицинские услуги в объеме, превышающем установленный Комиссией объем медицинской помощи, до тех пор, пока стоимость оказанной сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения в размере 96 318 685 руб. 70 коп., что не оспаривается Истцом.

После того, как ООО «Центр Диализа» превысило объем финансового обеспечения, выставленные счета Ответчиком не были оплачены.

Таким образом, Истцом превышен объем финансового обеспечения оказания медицинской помощи, установленный Комиссией.

Частью 1 статьи 10 ГК РФ определено, что не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

В случае несоблюдения требований, предусмотренных частью 1 статьи 10 ГК РФ, суд, арбитражный суд или третейский суд с учетом характера и последствий допущенного злоупотребления отказывает лицу в защите принадлежащего ему права полностью или частично, а также применяет иные меры, предусмотренные законом (ч. 2 ст. 10 ГК РФ).

Вместе с тем, Истец является коммерческой организацией, основной целью деятельности которой является извлечение прибыли.

В соответствии с п. 1 ст. 50 ГК РФ коммерческая организация, каковой является ООО «Центр Диализа», создается ее учредителями для извлечения прибыли в качестве основной цели своей деятельности.

На рынке медицинских услуг функционируют как некоммерческие, так и коммерческие организации. Если медицинская организация создана в организационно-правовой форме коммерческой организации, то ее деятельность относится к предпринимательской деятельности. Такой вывод следует из положений действующего законодательства.

Согласно ст. 2 ГК РФ предпринимательской является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг. Лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность, должны быть зарегистрированы в этом качестве в установленном законом порядке, если иное не предусмотрено ГК РФ.

Предпринимательская деятельность коммерческих медицинских организаций представляет собой самостоятельную деятельность лиц, имеющих статус медицинской организации и зарегистрированных в установленном законом порядке, осуществляемую ими на свой риск и направленную на систематическое получение прибыли, т.е. такие медицинские организации преследуют цель в виде получения прибыли постоянно, а не разово.

В силу п. 1 ст. 10 ГК РФ не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

Не допускается использование гражданских прав в целях ограничения конкуренции, а также злоупотребление доминирующим положением на рынке.

Согласно п. 3 ст. 10 ГК РФ в случае, если злоупотребление правом выражается в совершении действий в обход закона с противоправной целью, последствия, предусмотренные пунктом 2 статьи 10 ГК РФ, применяются, поскольку иные последствия таких действий не установлены ГК РФ.

Учитывая, что действующим законодательством РФ и условиями Договора предусмотрено право за счет средств ОМС оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, страховая медицинская организация, в свою очередь, обязана оплачивать оказанную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования только в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения.

Истец обязан исполнять принятые на себя обязательства по соблюдению объемов оказания медицинской помощи, установленных Комиссией.

В соответствии с п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

ООО «Центр Диализа», обращаясь в суд с требованиями об оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных Комиссией объемов, злоупотребляет своим правом, пытаясь получить в судебном порядке дополнительную прибыль за оказанную сверх установленных объемов медицинскую помощь на свой риск в обход установленной Федеральным законом № 326-ФЗ процедуры, однако имело возможность планировать и оказывать плановую медицинскую помощь в рамках установленных объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения.

Таким образом, основной целью Истца является не оказание бесплатной медицинской помощи застрахованным по ОМС лицам, а извлечение прибыли за счет средств ОМС, имеющих особое публичное предназначение.

Кроме того, правоотношения между Истцом и Ответчиком носят договорный характер, в связи с чем, должны оцениваться с учетом совокупности норм ГК РФ и специального законодательства об обязательном медицинском страховании.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч. 2 ст.15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, Истец самостоятельно принял решение стать участником системы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4 ст. 421 ГК РФ условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422 ГК РФ).

В соответствии со ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н (типовой договор).

Статьей 39 Федерального закона № 326-ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объёмы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Договор, заключенный Истцом с Ответчиком, согласован сторонами. В Договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год (приложение № 1 к договору).

Таким образом, согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Также в силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Верховный Суд РФ в Определении от 20.02.2020 № АПЛ 19-569 указал на то, что объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Также в силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Следовательно, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении ОМС, заключенный между страховой медицинской организацией и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Таким образом, договор и действующее законодательство не предусматривает возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Федеральным законом № 326-ФЗ предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение страховой медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным.

Часть 6 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусматривает в качестве основания для обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд ОМС за средствами из нормированного страхового запаса (далее - НСЗ) превышение объема средств на оплату медицинской помощи, установленного в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации.

В рассматриваемых случаях основанием для отклонения счетов медицинской организации от оплаты является превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для медицинской организации.

Из пункта 127 Правил ОМС также следует, что основанием для обращения за средствами НСЗ является превышение для страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов, и при этом отсутствие остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

При этом в абз. 3 пункта 127 Правил ОМС указано, что «страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона».

Медико-экономический контроль по счетам истца в спорных случаях выявил превышение объемов медицинской помощи, установленных Комиссией и предусмотренных в Приложении № 1 к Договору. Выявленные нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение № 3 к договору) относятся к нарушениям с кодом 5.3.2 и по условиям договора и действующего законодательства влекут отклонение счетов от оплаты.

Таким образом, в силу абз. 3 пункта 127 Правил ОМС для оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией с превышением установленных Комиссией объемов медицинской помощи, с учетом результатов медико-экономического контроля у страховой медицинской организации не имеется оснований для обращения за средствами из НСЗ территориального фонда ОМС и производства за счет них оплаты в спорных случаях.

В рассматриваемых случаях действующее законодательство и п. 5.16.1 Договора предусматривают иной порядок урегулирования - обращение медицинской организации с ходатайством о корректировке объемов предоставления медицинской помощи в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС (абз. 3 п. 151 Правил ОМС, ч. 3 п. 4, п. 12 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС).

В соответствии с пунктом 151 Правил ОМС страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при повышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

В настоящем споре реестры счетов медицинской организации не были приняты к оплате страховой медицинской организации по причине превышение объемов медицинской помощи медицинской организацией, установленных Комиссией и предусмотренных в Приложении № 1 к Договору (акты медико-экономического контроля имеются в материалах дела). Выявленные нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение № 3 к Договорам) относятся к нарушениям с кодом 5.3.2 и по условиям договора и действующего законодательства влекут отклонение счетов от оплаты.

Таким образом, страховая медицинская организация не обязана в силу действующего законодательства обращаться в Комиссию.

Более того, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Учитывая изложенное, страховая медицинская организация не нарушала порядок обращения в Комиссию и порядок оплаты по обязательному медицинскому страхованию.

Суд также отмечает, что ООО «Центр Диализа» при подаче иска не соблюдена административная процедура оспаривания актов медико-экономического контроля, составленных страховой медицинской организации по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

В соответствии с п. 10 ч. 2 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ на Ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Согласно ч.ч. 2, 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу ч.ч. 2, 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль (МЭК) — это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

Как следует из материалов дела Истцом предъявлено к оплате за ноябрь-декабрь 2020 года счета и реестры счетов на общую сумму 22 339 312,52 руб.

В соответствии с п. 4.3 Договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым Федеральным фондом ОМС в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Медико-экономический контроль был осуществлен Ответчиком, что подтверждается представленным в материалы дела Актами медико-экономического контроля за ноябрь-декабрь 2020 года.

Согласно указанным Актам Ответчиком установлено нарушение истцом условий Договора, а именно - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии на сумму 17 961 736,76 руб. (код дефекта «5.3.2.», установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи, являющегося приложением № 8 к Порядку и приложением № 3 к договору).

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации согласно ч. 1 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (в данном случае в МГФОМС).

В силу п. 78 Порядка руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд.

При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (ч. 1 ст. 65 АПК РФ).

Истец не оспаривает факты получения и подписания вышеназванного акта медико-экономического контроля подписан без замечаний. Следовательно, Истец, подписывая акт, признал нарушения со своей стороны условий Договора.

Кроме того, стороной Истца не представлено доказательств того, что Истец выразил несогласие с указанным актом, направил в адрес Ответчика протоколы разногласий и воспользовался своим правом в обязательном досудебном порядке обжаловать результаты медико-экономического контроля в течение установленного 15-дневного срока в МГФОМС.

Таким образом, исходя из представленных материалов дела следует, что ООО «Центр Диализа», подавая настоящее исковое заявление, не соблюдена административная процедура оспаривания акта медико-экономического контроля, составленного Ответчиком по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

Согласно Протоколу заседания Комиссии от 30.12.2019 № 59 (с учетом корректировок, внесенных Протоколами заседания Комиссии от 15.05.2020 № 66, от 04.12.2020 № 71) Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2020 год для ООО «Центр Диализа».

Объем медицинской помощи для ООО «Центр Диализа» на год составил 0 случаев оказания амбулаторной медицинской помощи, 2 610 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, 0 случаев стационарной медицинской помощи, 0 случаев процедур ЭКО, а объем финансового обеспечения составил 278 979 394 руб.

В соответствии с п. 157 Правил ОМС (в редакции, действующей в спорный период) в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В нарушение п. 151 Правил ОМС Истец не обращался в Комиссию с просьбой об увеличении объемов медицинской помощи на 2020 год до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов.

Как указывает Истец он обращался в Комиссию (обращения от 30.04.2020, от 04.06.2020, от 17.09.2020, от 06.10.2020).

Согласно Протоколам заседания Комиссии от 15.05.2020 № 66 и от 04.12.2020 № 71 принято решение об увеличении объемов медицинской помощи для Истца и объема финансового обеспечения.

Корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществлены Комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи, заявленной ООО «Центр Диализа», поскольку средства бюджета МГФОМС, предназначенные для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями - участниками ОМС, имеют конечный характер.

В соответствии с ч. 11 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Таким образом, общий объем медицинской помощи на 2020 год для ООО «Центр Диализа» по всем страховым медицинским организациям составил 2 610 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, а объем финансового обеспечения составил 278 979 394 руб.

Доказательства обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и финансовых средств, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов Истцом сторонам и в материалы дела не представлены.

Таким образом, Истцом не исполнены обязанности, предусмотренные п. 157 Правил ОМС, выраженные в своевременном обращении в Комиссию с просьбой об увеличении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Довод Истца о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по ОМС, не может быть принят во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении № 1 к Договору.

В соответствии с п. 2.20 Территориальной программы в рамках Территориальной программы для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется маршрутизация пациентов, обратившихся в медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы и не оказывающие соответствующие медицинские услуги, путем направления в другие медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы, для получения таких медицинских услуг.

Согласно, п. 2.11 Территориальной программы медицинская организация вправе либо включить пациента в «лист ожидания» оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществлять его информирование в доступной форме о сроках ожидания, либо перенаправить пациента в другую медицинскую организацию (структурное подразделение), участвующую в реализации Территориальной программы, для получения медицинских услуг, если данная медицинская организация (структурное подразделение) не оказывает соответствующие медицинские услуги и/или не может оказать медицинскую помощь по каким-либо причинам.

Отсутствие у медицинской организации объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам невозможности оказать медицинскую помощь.

Под причинами невозможности оказания медицинской помощи понимаются все причины невозможности оказания медицинской помощи в указанной медицинской организации, в том числе превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения оказания медицинской помощи.

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по ОМС может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очерёдностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

Сроки ожидания оказания медицинской помощи установлены Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 24.12.2019 № 1822-ПП, действующей в спорной период.

В соответствии с п. 2.10 Территориальной программы оказание первичной медико- санитарной помощи в плановой форме осуществляется по предварительной записи пациентов, в том числе в электронной форме.

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 79 Федерального закона № 323-ФЗ, медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи, Истец должен информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в городе Москве.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды, либо оказано в иных медицинских организациях субъекта. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Таким образом, Истец был вправе осуществлять маршрутизацию пациентов, обратившихся в медицинскую организацию Истца, в другие медицинские организации для оказания им необходимой медицинской помощи.

Статья 81 Федерального закона №323-Ф3 устанавливает требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В рамках программы ОМС, органы государственной власти субъекта устанавливают: целевые значения критериев доступности медицинской помощи, порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, объем медицинской помощи, оказываемый в рамках программы ОМС, объем медицинской помощи на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания и др. Кроме того, при формировании программы ОМС учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, уровень и структура заболеваемости населения субъекта, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, то есть, реализация права застрахованного гражданина на медицинскую помощь в рамках гарантированного объема, установленного программой ОМС, осуществляется с учетом положений, предусмотренных законодательством об ОМС.

Оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы ОМС, сверх объемов, установленных Комиссией для этой медицинской организации, ООО «Центр Диализа» в одностороннем порядке изменило условия Договора в части объема выполняемого задания, тем самым, нарушило условия договора, в связи с чем, оснований у Ответчика требовать оплаты долга у Истца не имеется.

Средства бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты медицинской помощи, имеют конечный характер, а доступ к указанным средствам должен быть обеспечен в равной мере всем медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы ОМС, и не может быть ущемлен в пользу одной медицинской организации за счет других. Механизм распределения объемов финансового обеспечения предназначен для обеспечения равного доступа всех медицинских организаций к возможности оплаты оказанной ими медицинской помощи за счет средств бюджета Фонда ОМС.

Согласно части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте РФ создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта РФ, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам ОМС.

Частью 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу положений части 13 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ реализация территориальной программы ОМС осуществляется, в том числе, с учётом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы ОМС, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии с п.п. 1,4 Положения Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории РФ (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами РФ, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Постановлением Правительства Москвы от 24.12.2019 № 1822-ПП «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» утверждена территориальная программа обязательного медицинского страхования на 2020 год.

В силу положений статьи 5 Бюджетного кодекса РФ, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 Бюджетного кодекса РФ также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы РФ относятся, в том числе бюджеты субъектов РФ и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

Распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает Истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы ОМС.

Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда ОМС, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.

В силу п. 3 ст. 328 ГК РФ ни одна из сторон обязательства, по условиям которого предусмотрено встречное исполнение, не вправе требовать по суду исполнения, не предоставив причитающегося с нее по обязательству другой стороне.

Оказывая медицинскую помощь застрахованным лицам в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», сверх установленных Комиссией объемов, Истец в нарушение ст. 10, 310, ч. 1 ст. 450 ГК РФ в одностороннем порядке изменил условия Договора в части объема выполняемого задания, тем самым нарушив его условия, и злоупотребляя правом, требует от страховой медицинской организации АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в нарушение Договора эту помощь оплатить.

Ответчиком каких-либо нарушений обязательств по договору, в том числе просрочки в оплате, допущено не было. Отклонение ответчиком счетов от оплаты было произведено правомерно в точном соответствии с условиями п. 4.1 Договора, п. 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в городе Москве (Приложения к Договору).

Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда ОМС, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.

На основании вышеизложенного, суд приходит к выводу, что поскольку доказательств, подтверждающих неисполнение или ненадлежащее исполнение Ответчиком обязательств по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по неполной оплате медицинской помощи, связанной с превышением объемов медицинской помощи, установленных Комиссией, в материалы дела не представлено, требования Истца удовлетворению не подлежат.

Кроме того, довод Истца о том, что диализ является жизненно важной процедурой и не может быть прерван, в том числе отсрочен на период перераспределения объемов оказания медицинской помощи, не соответствует ч. 4 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон № 323-ФЗ), предусматривающей формы оказания медицинской помощи, которыми являются экстренная, неотложная и плановая медицинская помощь несостоятелен.

При этом ни Федеральным законом № 323-ФЗ, ни Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страхований в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) не установлены жизненно важные процедуры при оказании медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь по профилю «нефрология» населению в Российской Федерации оказывается в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 № 17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология» (далее - Порядок оказания медицинской помощи).

Порядком оказания медицинской помощи установлено, что больные с риском развития нефрологических заболеваний и их осложнений направляются к врачам-нефрологам нефрологического центра. Необходимость проведения больному гемодиализа оценивается врачами-специалистами в составе не менее трех человек и решение фиксируется в медицинской документации (п. 14 Порядка оказания медицинской помощи).

Таким образом, доводы Истца о том, что диализ является жизненно важной процедурой, отличной от иной оказываемой медицинской помощи в плановом порядке, а оказанные Истцом услуги безусловно подлежат оплате не могут быть приняты судом во внимание, так как противоречат законодательству Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений; обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле.

В соответствии с ч. 1 ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Суд, проанализировав представленные в материалы дела доказательства, находит иные доводы истца не соответствующими фактическим обстоятельствам дела, противоречащие нормам действующего законодательства.

Расходы по госпошлине относятся на истца в порядке ст. 110 АПК РФ.

На основании ст. ст. 8, 12, 15, 309, 310, 781 ГК РФ, руководствуясь ст. ст. 41, 65, 70, 110, 123, 156, 167-171, 176 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.


Судья:

М.С. Новиков