Решение от 22 апреля 2019 г. по делу № А73-2990/2019

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-2990/2019
г. Хабаровск
22 апреля 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 18 апреля 2019 года.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Стёпиной С.Д.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в заседании суда дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 117420, <...>)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Вяземская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 682950, <...>)

о взыскании штрафа в сумме 1 413 947 руб. 84 коп.

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2, по доверенности №8 от 27.11.2017г.,

от ответчика: ФИО3, по доверенности от 09.01.2019г.

установил:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Вяземская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании штрафа по предписаниям №№455, 465, 479, 506, 644, 645, 655, 656, 670, 693, 731, 732, 733, 734, 735, 736, 796, 819, 888, 925, 926, 31, 69, 70, 109, 110, 111, 112, 296-301, 401-404, 473, 548-550, 612, 613 в сумме 1 413 947 руб. 84 коп.

Представитель истца в судебном заседании заявленные требования поддержала в полном объеме.

Ответчик требования не признал, просит снизить штрафные санкции, указав на их чрезмерность.

Рассмотрев материалы дела, суд установил.

09.02.2015г. между ООО «Страховая компания «Даль-Росмед» (в настоящее время АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», далее – страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Вяземская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №11.

15.12.2017г. был заключен аналогичный договор №90 между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Вяземская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (медицинская организация).

По условиям договора медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с договором страхования страховая медицинская организация вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (пункт 2.1).

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (пункт 2.2).

Согласно пункту 4.1 договора страхования страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.4 договора предусмотрена обязанность медицинской организации представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

В силу пункта 8.1 договора, медицинская организация несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ). Обязательства медицинской организации, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в том числе размер сумм, не подлежащих оплате и штрафов, предусмотрены в Приложении № 3 к договору.

Приложением № 3 к договору установлен перечень нарушений и санкций за ненадлежащее исполнение медицинской организацией договорных обязательств.

Согласно части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 66 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230) (далее - Приказ ФФОМС № 230) установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной МЭЭ, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Размеры санкций установлены в Соглашениях о тарифах от 28.12.2016 в виде перечня «Размер неоплаты или неполной затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 28 к Соглашению о тарифах на 2016 год, приложение №30 к Соглашению о тарифах на 2017 год, приложение №31 к Соглашению о тарифах на 2018 год).

ООО «Страховая компания «Даль-Росмед» была проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), по результатам которых выявлены следующие нарушения: несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов; расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории; нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшения состояния здоровья застрахованного лица; несоответствие данных первичной медицинской документации; невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи приведших к летальному исходу; госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях дневного стационара; нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе нарушение условий оказания медицинской помощи, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке; невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия; включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту; взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС; некорректное применение тарифа; расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам ЭКМП.

Выявленные нарушения оформлены актами, которые подписаны со стороны медицинской организации без замечаний.

На основании актов ЭКМП, МЭЭ оформлены предписания об уплате штрафов: №№455, 465, 479, 506, 644, 645, 655, 656, 670, 693, 731, 732, 733, 734, 735, 736, 796, 819, 888, 925, 926, 31, 69, 70, 109, 110, 111, 112, 296-301, 401-404, 473, 548-550, 612, 613 на сумму 1 413 947 руб. 84 коп.

В связи с неисполнением предписаний страховой медицинской организации об оплате штрафов, в адрес ответчика направлены претензии исх. № 2819 от 26.06.2018г., № 6802 от 05.12.2018г., оставленные последним без удовлетворения.

Указанные обстоятельства явились основанием для обращения истца в суд с настоящим исковым заявлением.

Исследовав материалы дела, выслушав пояснения представителей сторон, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению в части по следующим основаниям.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона № 323-ФЗ).

Частью 1 статьи 39 указанного Федерального закона предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок) предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В данном случае факты нарушений, допущенные медицинской организацией, подтверждены материалами дела, а именно актами ЭКМП, актами МЭЭ, оформленными в соответствии с установленным законом порядке, подписанными без возражений.

Выводы, изложенные в актах ЭКМП, МЭЭ и наличие выявленных нарушений, ответчиком в соответствии со статьей 65 АПК РФ не опровергнуты.

С учетом установленных обстоятельств дела, суд приходит к выводу о правомерности начисления истцом штрафов по предписаниям №№455, 465, 479, 506, 644, 645, 655, 656, 670, 693, 731, 732, 733, 734, 735, 736, 796, 819, 888, 925, 926, 31, 69, 70, 109, 110, 111, 112, 296-301, 401-404, 473, 548-550, 612, 613 на сумму 1 413 947 руб. 84 коп.

Ответчиком заявлено о снижении штрафа на основании статьи 333 ГК РФ.

Согласно пункту 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее - Постановление Пленума ВС РФ № 7) подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с разъяснениями, приведенными в пунктах 71,73,75 Постановления Пленума ВС РФ № 7, если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

Бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 ГПК РФ, часть 1 статьи 65 АПК РФ).


При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Доказательствами обоснованности размера неустойки могут служить, в частности, данные о среднем размере платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями лицам, осуществляющим предпринимательскую деятельность, либо платы по краткосрочным кредитам, выдаваемым физическим лицам, в месте нахождения кредитора в период нарушения обязательства, а также о показателях инфляции за соответствующий период.

В обоснование снижения размера штрафных санкций ответчик указал, что за допущенное ответчиком нарушение, предусмотренное пунктом 4.1 Приложения № 2 к договору, предусмотрен не только штраф, но и удержание средств, предусмотренных на оплату медицинской помощи (тариф), которое составляет 100% стоимости за каждый за каждый случай оказания медицинской помощи. Общая сумма средств, которые подлежат удержанию, составляет 3 186 080,6 руб. (2017,2018 год, согласно актам ЭКМП).

Для расчета штрафа истцом применяется размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования. Для КГБУЗ «Вяземская районная больница» установлено подушевое финансирование на 2016 год в размере 72 715 650 руб., населения прикрепленного к учреждению 23 758 - человек, итого 3 060,68 руб. на одного человека в год, рассчитанного на 6 обращений по оказанию поликлинической помощи или 510 руб. на одно обращение в поликлинику. Размер штрафа за 1 случай составляет 13 510,10 рублей в год (2016год), что почти в 26,5 раз выше суммы получаемой учреждением для оказания годовой поликлинической помощи одному пациенту. Подушевое финансирование на 2017 год в размере 83451520 руб., населения прикрепленного к учреждению 23179 человек, итого 3600,30 руб. на одного человека в год, рассчитанного на 8 обращений по оказанию поликлинической помощи или 450 руб. за одно обращение в поликлинику. Размер штрафа за один случай 14858,40 руб. (2017 год), что почти в 33 раза выше суммы получаемой учреждением для оказания годовой поликлинической помощи одному пациенту.

Таким образом, сумма штрафа в размере 1 413 947,84 руб. содержит в себе стоимость оказания поликлинической помощи 3142 пациентам, которым учреждение, в случае уплаты штрафа, будет вынуждено оказать без финансирования (в том числе на приобретение медикаментов, медицинского оборудования, заработной платы медицинским работникам и т.д.).

Принимая во внимание изложенные выше обстоятельства, учитывая компенсационный характер неустойки, высокий размер штрафа, установленный договором и Законом, суд считает возможным уменьшить штрафные санкции до суммы 100 000 руб. В остальной части требований следует отказать.

В соответствии со статьей 333.21 Налогового кодекса РФ с исковых заявлений, подаваемых в арбитражный суд, взыскивается государственная пошлина.

Государственная пошлина подлежат взысканию с ответчика в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Вяземская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 682950, <...>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 117420, <...>) штраф в сумме 100 000 руб., госпошлину в сумме 27 139 руб.

В остальной части требований отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Судья С.Д. Стёпина