Решение от 11 февраля 2018 г. по делу № А70-16871/2017

15/2018-13264(1)

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Хохрякова д.77, г.Тюмень, 625052,тел (3452) 25-81-13, ф.(3452) 45-02-07, http://tumen.arbitr.ru, E-mail: info@tumen.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РЕШЕНИЕ

Дело № А70-16871/2017
г. Тюмень
12 февраля 2018 года
Резолютивная часть решения объявлена 05 февраля 2018 года Решение в полном объеме изготовлено 12 февраля 2018 года

Арбитражный суд Тюменской области в составе судьи Сидоровой О.В., при ведении протокола судебного заседания помощником ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области к ООО «Росгосстрах-Медицина»

о взыскании штрафа в размере 1 509 793,70 руб., при участии представителей сторон: от заявителя – ФИО2 по доверенности № 27 от 08.10.2017; от ответчика – не явились, извещены,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее – заявитель, Фонд, ТФОМС Тюменской области) обратился в Арбитражный суд Тюменской области с заявлением к ООО «Росгосстрах-Медицина» (далее – ответчик, Общество, ООО «РГС-Медицина») о взыскании штрафа в размере 1 509 793,70 руб.

Представитель истца заявленные требования поддержал по основаниям, изложенным в заявлении, возражениям на отзыв, дал пояснения.

Ответчик явку своего представителя в суд не обеспечил, о месте и времени судебного заседания Общество извещено надлежащим образом. В материалы дела от ответчика представлен отзыв, содержащий возражения относительно заявленных требований. Общество просит снизить размер штрафа до 1% применительно к ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ).

Исследовав материалы дела, представленные доказательства, позиции сторон, суд считает заявленные требования подлежащими частичному удовлетворению ввиду нижеследующего.

Фактические обстоятельства дела свидетельствуют о том, что в соответствии с приказом Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования», в целях осуществления контроля за выполнением условий договора № 4 смо от 11.01.2016, договора № 3 смо от 11.01.2016 на основании приказа от № 407 от 11.05.2017 ТФОМС Тюменской области проведена проверка в отношении ООО «РГС-Медицина» в части деятельности Филиала ООО «РГС- Медицина» в Тюменской области, в том числе по факту использования средств

обязательного медицинского страхования филиалом ЗАО «Капитал медицинское страхование» в г. Тюмени. Период проверки с 01.01.2016 по 31.12.2016.

В соответствии со ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 326-ФЗ) территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно п.7 ст. 14 ФЗ № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Согласно ч.19 ст.38 ФЗ № 326-ФЗ форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2001 № ЮЗОн «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»).

Судом установлено, что 11.01.2016 между ТФОМС Тюменской области и ООО «РГС-Медицина» был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 4 смо (далее - Договор № 4 смо от 11.01.2016).

11.01.2016 между ТФОМС Тюменской области и ЗАО «Капитал Медицинское страхование» был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 3 смо (далее также - Договор № 3 смо от 11.01.2016). Данный договор, действовал в проверяемый период до завершения реорганизации ЗАО «Капитал Медицинское страхование» - 01.08.2016, содержал положения аналогичные положениям Договора № 4 смо от 11.01.2016.

В соответствии с п. 2.23 Договора № 4 смо от 11.01.2016, Договора № 3 смо от 11.01.2016 страховая организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми у страховой медицинской организации заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи.

Объемы ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз и ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определялся планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее-Порядок № 230).

Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи, порядок взаимодействия субъектов контроля, регламентированы разделами V, VII Порядка № 230.

На основании п. 29 Порядка № 230 плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу п. 30 Порядка, в редакции, действовавшей на дату проведения контроля предусмотрено, что объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом ОМС в соответствии с п. 51 раздела VII Порядка, и составляет от числа законченных случаев лечения не менее: - при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8%.

Ответчик считает, что норма п. 30 Приказа № 230 в период с 29.12.2015 по 22.02.2017 носила характер опечатки.

Данные доводы судом отклоняются. Как верно указал заявитель в возражениях на отзыв, все редакции Порядка № 230 были приняты в установленном для принятия нормативно-правовых актов порядке, носят официальный характер, обязательны для исполнения участниками системы ОМС.

Частью 13 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду обязательного медицинского страхования штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом обязательного медицинского страхования на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации (далее - расходы на ведение дела) за период, в течение которого установлены данные нарушения.

В соответствии с пунктами 6 и 6.3 Договора № 4 смо от 11.01.2016, Договора № 3 смо от 11.01.2016 страховая компания несет ответственность перед ТФОМС Тюменской области за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании пункта 11.3 приложения к Договору № 4 смо от 11.01.2016, Договора № 3 смо от 11.01.2016 в случае невыполнения объемов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в отношении страховой компании предусмотрен штраф в размере 10% от суммы перечисленных Территориальным фондом на ведение дела страховой компании за период, в котором были допущены нарушения.

Согласно п. 4.11 Договора № 4 смо от 11.01.2016. Договора № 3 смо от 11.01.2016 Фонд осуществляет контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений. направляемых в территориальный фонд, и проводит проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Согласно Дополнительному соглашению к договору о финансовом обеспечении ОМС с ТФОМС Тюменской области от 11.01.2016 № 4 смо от 01.08.2016: на основании записи в Едином государственном реестре юридических лиц от «01» августа 2016 года о прекращении деятельности ЗАО «Капитал Медицинское страхование», в связи с

реорганизацией ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в форме присоединения к Обществу все права и обязательства ЗАО «Капитал Медицинское страхование» с 01.08.2016 по Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от «11.01.2016 № 3 смо в полном объеме переходят к ООО «Росгосстрах- Медицина».

Истцом по результатам проверки был составлен Акт комплексной проверки в ООО «РГС-Медицина» в части деятельности Филиала ООО «РГС-Медицина» в Тюменской области, в том числе по факту использования средств обязательного медицинского страхования филиалом ЗАО «Капитал медицинское страхование» в г. Тюмени от 13.06.2017.

В ходе проверки был проведен анализ выполнения филиалом ООО «РГС- Медицина» в Тюменской области, филиалом ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г.Тюмени нормативов плановых объемов экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) по амбулаторно-поликлинической помощи за 2016 год.

Проверкой установлено, что в нарушение требований Приказа № 230, пункта 2.23. договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 3 смо от 11.01.2016 и № 4 смо от 11.01.2016 филиалами не выполнялись объемы проведения экспертиз качества медицинской помощи по амбулаторно-поликлинической помощи в феврале, марте, апреле, мае, июне, июле, октябре 2016 года.

По расчету Фонда за данные нарушения сумма штрафа составила 1 509 793, 70 руб., в том числе 340 662,16 рублей - ООО «РГС-Медицина», 1 169 131,54 рублей - ЗАО «Капитал Медицинское страхование».

Расчет штрафных санкций приведен в Приложении № 13 Акта проверки и в п. 1 Приложения № 23 акта проверки.

До настоящего времени ответчиком штраф в размере 1 509 793,70 руб. не оплачен, соответствующие доказательства в материалы дела не представлены.

Довод ответчика о правомерности анализа нормативных показателей объема выполнения экспертиз качества медицинской помощи в целом за весь период январь- декабрь 2016 отклоняется судом ввиду нижеследующего.

Как указывалось ранее, пунктом 30 Порядка № 230 предусмотрены ежемесячные экспертизы качества медицинской помощи: объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка.

Периодичность проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи разъяснены, также, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования письмом от 26.05.2014 № 2827/30-5/и.

Разработанный в соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ Порядок определяет единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 1 Порядка).

В соответствии с пунктом 2.20 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011, страховая медицинская организация обязана ежемесячно, до двадцатого числа месяца, следующего за отчетным, предоставлять территориальному фонду отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав

застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 9 части 2 статьи 38 Федерального закона. Ежемесячная форма отчетности «Отчет о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования» утверждена приказом ФОМС от 16.08.2011 № 146 «Об утверждении форм отчетности».

Согласно пункту 2.23 Договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, в том числе путем медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (далее - экспертизы), представленной к оплате в объемах, установленных Порядком, и представлять отчет о результатах контроля.

Таким образом, деятельность страховых медицинских организаций по проведению контроля объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи, в том числе путем экспертиз, минимальные объемы которых регламентированы Порядком, осуществляется ежемесячно.

При изложенных обстоятельствах, суд считает правомерным требование истца о взыскании с ответчика штрафа, предусмотренного ст. 38 Закона № 326-ФЗ и условиями договоров.

Ответчик полагает, что штраф в размере 1 509 793,70 руб. несоразмерен допущенному Обществом нарушению обязательства, что является основанием для применения норм статьи 333 ГК РФ.

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В силу статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательства; длительность неисполнения обязательства и так далее.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, сформулированной в определении от 21.12.2000 г. № 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки. Именно поэтому в статье 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Согласно правовой позиции Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в абзаце 1 пункта 2 постановления от 22.12.2011 г. № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» при рассмотрении вопроса о необходимости снижения неустойки по заявлению ответчика на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации судам следует исходить из того, что неисполнение или ненадлежащее исполнение должником денежного обязательства позволяет ему неправомерно пользоваться чужими денежными средствами. Поскольку никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, условия такого пользования не могут

быть более выгодными для должника, чем условия пользования денежными средствами, получаемыми участниками оборота правомерно (например, по кредитным договорам).

В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 42 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» при решении вопроса об уменьшении неустойки необходимо иметь в виду, что размер неустойки может быть уменьшен судом в случае, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

К последствиям нарушения обязательства могут быть отнесены не полученные истцом имущество и денежные средства, понесенные убытки (в том числе упущенная выгода), другие имущественные или неимущественные права, на которые истец вправе рассчитывать в соответствии с законодательством и договором.

Из пунктов 66, 78 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее - постановление Пленума Верховного Суда РФ № 7), обязательного для применения арбитражными судами, обязательного для применения арбитражными судами, следует, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.

Перечень законов, приведенный в п. 78 постановления Пленума Верховного Суда РФ № 7, не является исчерпывающим.

Закон № 326-ФЗ, который регулирует отношения, возникшие между сторонами на основании указанных выше договоров о финансовом обеспечении и приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 28.02.2011 № 158н прямо не запрещают снижать предусмотренные им санкции (штрафы) за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования, в связи с чем, вопреки доводам истца, приведенным в возражениях на отзыв, уменьшение, установленного в части 13 статьи 38 названного закона штрафа, в порядке статьи 333 ГК РФ, допустимо.

Ссылка истца на определение Верховного суда Российской Федерации от 22.12.2014 № 303-ЭС-5715 по делу № А04-9250/2013, судом отклоняется, поскольку оно вынесено до принятия постановления Пленума Верховного Суда РФ № 7.

Более того, возможность снижения указанного штрафа на основании ст.333 ГК РФ подтверждается сложившейся судебной практикой (определение Верховного Суда РФ от 05.08.2016 № 306-ЭС16-9183 по делу № А49-8262/2015).

Учитывая изложенное, принимая во внимание компенсационный характер неустойки, чрезмерно высокий размер штрафа, установленный договором и законом (10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом), в отсутствие доказательств возникновения конкретных негативных последствий для системы обязательного медицинского страхования, суд считает возможным и обоснованным применить положения статьи 333 ГК РФ и уменьшить размер штрафа до 1,5% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации, посчитав его адекватным и соизмеримым с нарушенным интересом истца.

Таким образом, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию штраф в размере 226 469,05 руб. В удовлетворении остальной части исковых требований суд отказывает.

В соответствии с абз. 4 п. 9 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 № 81 в случаях, когда истец освобожден от уплаты государственной пошлины, соответствующая сумма государственной пошлины взыскивается с ответчика пропорционально размеру сниженной судом неустойки (ч. 3 ст. 110 АПК РФ).

В соответствии ст. 110 АПК РФ с истца в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 7 529 руб.

Руководствуясь статьями 110, 167- 170, 176 АПК РФ арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с ООО «Росгосстрах-Медицина» в пользу Территориального фонда

обязательного медицинского страхования Тюменской области штраф в размере 226 469,05

руб., а также в доход федерального бюджета 7 529 руб. государственной пошлины.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Выдать исполнительные листы после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Восьмой

арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через

Арбитражный суд Тюменской области.

Судья Сидорова О.В.