Решение от 13 февраля 2020 г. по делу № А42-11979/2019

Арбитражный суд Мурманской области

улица Книповича, дом 20, город Мурманск, 183038

http://www.murmansk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г город Мурманск Дело № А42-11979/2019 «13» февраля 2020 года

Арбитражный суд Мурманской области в составе судьи Евтушенко О.А.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Черных Ж.А.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного областного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина», ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес регистрации юридического лица: улица Академика Павлова, дом 6, город Мурманск, Мурманская область, 183047

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области, ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес регистрации юридического лица: проспект Ленина, дом 89, город Мурманск, Мурманская область, 183038

о признании недействительными решений № 204 от 19.09.2019, № 209 от 26.09.2019, № 225 от 29.10.2019

при участии в заседании представителей:

заявителя - ФИО1, дов. № 04 от 09.01.2020

ответчика - ФИО2, дов. № 21 от 23.12.2019, ФИО3, дов. № 20 от 23.12.2019

Резолютивная часть решения вынесена и оглашена 10.02.2020

Мотивированное решение изготовлено в полном объеме 13.02.2020

установил:

Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина» (далее - ГОБУЗ МОКБ, учреждение, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее - ТФОМС, Территориальный фонд, ответчик) о признании недействительными решений № 204 от 19.09.2019, № 209 от 26.09.2019, № 225 от 29.10.2019.

К участию в рассмотрении дела в качестве специалиста по ходатайству ответчика был привлечен начальник отдела организации защиты прав застрахованных ТФОМС ФИО3

В обоснование заявленных требований учреждение, со ссылкой на положения пунктов 42-45 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Приказ № 230) и пунктов 58 - 63 названного Порядка, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, указало, что при рассмотрении поданных в ТФОМС претензий на результаты медико-экономической экспертизы, проведенной Страховой организацией, ответчиком были допущены грубые процессуальные нарушения, выразившиеся в вынесении решений без проведения реэкспертизы.

В ходе рассмотрения дела в суде представители заявителя указали, что реэкспертиза проведена не была, поскольку ответчиком не были направлены учреждению уведомления о проведении реэкспертизы, а также акты реэкспертизы, в связи с чем заявитель был лишен права принести на них свои возражения.

Ответчик представил суду письменный отзыв на заявление и дополнения к отзыву, в которых возражал против удовлетворения заявленных требований, ссылаясь на отсутствие процессуальных нарушений при вынесении оспариваемых решений. Ответчик указал, что ТФОМС при рассмотрении претензий учреждения провел реэкспертизы, по результатам которых составил соответствующие акты, и вместе с решениями от 19.09.2019 № 204 и от 29.10.2019 № 225 направил их заявителю. Факт получения актов реэкспертизы с указанными решениями подтверждается наличием в актах реэкспертизы подписи заместителя главного врача по контролю качества и безопасности медицинской деятельности ГОБУЗ МОКБ ФИО4

В отношении доводов заявителя об отсутствии акта реэкспертизы по решению от 26.09.2019 № 209 ответчик указал, что поскольку оспариваемое решение ТФОМС вынесено в связи с рассмотрением претензии заявителя по результатам целевой медико-экономической экспертизы, проведенной 05.02.2019, необходимо руководствоваться законодательством, действующим на указанную дату и, учитывая, что Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36, в соответствии с положениями статей 4 и 6 ГК РФ, на 05.02.2019 не действовал, ответчик применил положения Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в редакции Приказа от 22.02.2017), где оформление актов повторных экспертных мероприятий при обжаловании экспертизы страховой организации нормами законодательства не предусмотрено.

В судебном заседании в соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) объявлялся перерыв.

Представитель заявителя в судебном заседании на удовлетворении заявленных требований настаивал по основаниям, изложенным в заявлении и в судебном заседании, представители ответчика возражали против удовлетворения требований по мотивам, изложенным в отзыве и дополнении к нему.

В ходе судебного разбирательства в качестве специалиста была допрошена начальник отдела организации защиты прав застрахованных ТФОМС ФИО3

Как следует из материалов дела, в ходе проведения АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» (далее – Страховая компания) целевой медико-экономической экспертизы по жалобе застрахованного лица по срокам ожидания медицинской помощи было установлено нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.

По результатам проведенной экспертизы был составлен акт № 4405 от 28.06.2019, в котором Страховой компанией был применен пункт 1.1.3 Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее – Порядок контроля), а также Приложение № 7 к «Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области на 2019 год» от 14.01.2019.

Не согласившись с выводами Страховой организации, ГОБУЗ МОКБ, в соответствии с пунктом 92 Порядка контроля, направило в ТФОМС претензию, при получении которой ответчиком была проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлен акт реэкспертизы и вынесено решение № 204 от 19.09.2019.

Указанным решением претензия ГОБУЗ МОКБ была признана необоснованной, применение к учреждению санкций по пункту 1.1.3 Приложения № 8 к Порядку контроля оставлено без изменений.

Также Страховой компанией, в соответствии с пунктами 28, 29, 34, 51 и 104 Порядка контроля, а также частями 6 и 7 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) были проведены экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых составлены Акты целевой экспертизы качества медицинской помощи №№ 1998, 1999, 16122 и 16123 от 22.07.2019.

На основании указанных актов Страховой компанией к ГОБУЗ МОКБ были применены финансовые санкции, предусмотренные Приложением № 8 к Порядку контроля, а также Приложением № 7 к «Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области на 2019 год» от 14.01.2019.

Не согласившись с выводами Страховой организации, учреждение направило в ТФОМС претензию, при получении которой ответчиком была проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлен акт реэкспертизы и вынесено решение № 225 от 29.10.2019.

Указанным решением претензия ГОБУЗ МОКБ была признана частично обоснованной, финансовая санкция по актам №№ 16122 и 16123 от 22.07.2019 изменена; по актам №№ 1998 и 1999 от 22.07.2019 - применение санкций оставлено без изменений.

Также Страховой компанией были проведены экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых составлены Акты экспертизы качества медицинской помощи №№ 1478/266, 1479/266, 923/224,10460 (1), 948/224, 10459, 10460 (2), 1340/261, 1489/266, 1810/279, 1335/261, 10460 (3), 937/234, 1503/266, 10460 (4), 10460 (5), 10460 (6), 10460 (7), 1498/266, 1487/266, 1810/279, 1490/266, 10460 (8), 1806/279, 1318/261, 1323/261, 1500/266, 10457, 10460 (9), 916/224, 1311/261.

Не согласившись с содержащимися в актах экспертизы выводами, ГОБУЗ МОКБ направило в ТФОМС претензию о несогласии с результатами проведенного Страховой организацией контроля.

Рассмотрев указанную претензию, ТФОМС признал ее необоснованной, и вынес решение № 209 от 26.09.2019.

ГОБУЗ МОКБ, не согласившись с решениями ТФОМС от № 204 от 19.09.2019, № 209 от 26.09.2019, № 225 от 29.10.2019, обратилось с соответствующим заявлением в суд.

Выслушав пояснения представителей сторон, специалиста ТФОМС ФИО3, исследовав материалы дела, суд не находит оснований для удовлетворения требований заявителя.

Статьей 65 АПК РФ определено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Сторонами не было указано на наличие каких-либо иных доказательств, которые могут быть представлены в материалы дела, в связи с чем дело рассмотрено по имеющимся в материалах дела доказательствам.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование (ОМС) - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 11 статьи 40 названного Закона территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ определено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем обращения с претензией в Территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в Территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными Территориальным фондом, и оформляются решением Территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением Территориального фонда, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Таким образом, из приведенных положений Закона № 326-ФЗ следует, что взаимодействие медицинской организации, страховой медицинской организации и Фонда осуществляется в регламентированном законом порядке и принимаемыми в соответствии с законом нормативными актами уполномоченного в данной сфере органа.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36.

Пунктом 92 Порядка контроля определено, что в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в Территориальный фонд письменной претензии по форме, согласно Приложению 7 к настоящему Порядку. К претензии в обязательном порядке прилагаются: обоснование претензии, перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю, материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю. К претензии также прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к акту, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.

В соответствии с пунктом 93 Порядка Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые, в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», оформляются решением территориального фонда с представлением, в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка, акта реэкспертизы и (или) экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Согласно пункту 94 Порядка решение Территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 61 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и (или) об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 95 Порядка, при несогласии медицинской организации с решением Территориального фонда, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Таким образом, Порядком не предусмотрена подача медицинской организацией возражений на акт реэкспертизы.

Согласно абзацу второму пункта 93 Порядка, по результатам реэкспертизы после оформления акта в течение десяти рабочих дней принимается решение, в том числе, с учетом письменной позиции страховой медицинской организации, в случае ее представления.

В свою очередь, медицинское учреждение все свои доводы излагает в претензии, направленной в Территориальный фонд, что и является основанием для проверки обоснованности заключения страховой медицинской организации.

Кроме того, возражая против доводов заявителя о том, что при проведении реэкспертизы должны применяться те же положения Порядка, что и при проведении экспертизы, представители ответчика, указали, что в таком случае будут нарушены сроки вынесения решения, установленные пунктом 93 Порядка.

Так, в соответствии с названным пунктом, ТФОМС рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует повторное проведение контроля и экспертизы в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии, результаты которых оформляются соответствующим решением с представлением акта реэкспертизы и (или) экспертного заключения.

Решение по результатам реэкспертизы принимается в течение 10 рабочих дней после оформления акта повторного контроля, в том числе, с учетом письменной позиции страховой медицинской организации (при наличии), посоле чего подписанные решение и акт направляются в страховую медицинскую организацию и в медицинское учреждение.

Пунктом 61 Порядка контроля определено, что результаты проведения реэкспертизы, оформленные актом повторной медико-экономической экспертизы (актом повторной экспертизы качества медицинской помощи), направляются в страховую медицинскую организацию и медучреждение в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки.

При этом общий срок от даты получения документации до направления акта повторной медико-экономической экспертизы (акта повторной экспертизы качества медицинской помощи) страховым медицинским организациям и медучреждениям, в соответствии с пунктом 59 Порядка, не может превышать 40 рабочих дней, а страховая медицинская организация и медучреждение рассматривают указанные акты в течение 10 рабочих дней с даты их получения от Территориального фонда.

Таким образом, рассмотрение претензии регулируется специальным разделом Порядка, доводы заявителя являются необоснованными.

Соответственно, также не предусмотрено направление Территориальным фондом в адрес медицинской организации уведомления о проведении повторного медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в связи с поступившей претензией.

По делу установлено, что ответчиком по результатам проведения реэкспертизы были составлены акты повторного контроля (реэкспертизы) и вынесены решения № 204 от 19.09.2019 и № 225 от 29.10.2019.

Доводы представителя заявителя о том, что акты реэкспертизы не были получены медицинским учреждением, судом не принимаются, как не соответствующие фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Факт получения актов реэкспертизы по указанным решениям подтверждается наличием в актах реэкспертизы подписи заместителя главного врача по контролю качества и безопасности медицинской деятельности ГОБУЗ МОКБ ФИО4

При этом какие-либо замечания со стороны представителя медицинского учреждения в актах реэкспертизы отсутствуют.

Представитель заявителя, признав факт подписания сотрудником, занимающимся данными вопросами, актов реэкспертизы, не представил суду иных доказательств и не привел аргументов в обоснование своих доводов.

Представители ответчика пояснили в судебном заседании, что по сложившейся между ТФОМС и медицинскими организациями (или страховыми медицинскими организациями) практике передачи документации, в том числе и при обжаловании медицинскими организациями актов экспертиз страховых медицинских организаций, в связи со значительным объемом документооборота, вся документация в большинстве случаев передается либо нарочным (как входящая, так и исходящая корреспонденция), либо через ящик для корреспонденции, расположенный в помещении Минздрава Мурманской области. В отдельных случаях документы отправляются по почте простой корреспонденцией.

В рассматриваемом случае решения ТОФМС № 204 и № 209 после регистрации исходящей корреспонденции были получены либо нарочно (водителем ГОБУЗ МОКБ), либо переданы через ячейку ГОБУЗ МОКБ в Минздраве Мурманской области на следующий рабочий день после их регистрации (23.09.2019 и 01.10.2019 соответственно). Решение № 225 было направлено простой почтовой корреспонденцией 01.11.2019, акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи был направлен вместе с данным решением.

По решению № 204 акт реэкспертизы был направлен в ГОБУЗ МОКБ либо вместе с решением, либо досылался с иной корреспонденцией 13.11.2019. По решению № 209 акт реэкспертизы не составлялся, поскольку данное решение вынесено в связи с рассмотрением претензии заявителя по результатам целевой медико-экономической экспертизы, проведенной 05.02.2019, когда действовала прежняя редакция Порядка, утвержденная Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в редакции Приказа от 22.02.2017), где оформление актов повторных экспертных мероприятий при обжаловании экспертизы страховой организации предусмотрено не было.

Так, пунктом 73 Порядка (в редакции Приказа от 22.02.2017), установлено, что в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 74 Порядка Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые, в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона №326-ФЗ, оформляются решением Территориального фонда.

Доводы заявителя о том, что ответчиком при рассмотрении претензий ГОБУЗ, в нарушение пунктов 44 и 45 Порядка, не был составлен акт реэкспертизы, судом отклоняются, поскольку в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ и пунктом 74 Порядка повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи оформляются решением, составление акта по результатам рассмотрения претензии на заключение страховой медицинской организации нормами Закона № 326-ФЗ, а также Порядка, утвержденного Приказом № 230, не предусмотрено.

Таким образом, суд находит необоснованными доводы заявителя о допущенных ответчиком при вынесении решения процессуальных нарушениях, связанных с отсутствием акта реэкспертизы и не направлением их заявителю, а также с не направлением уведомления о проведении реэкспертизы.

В данном случае у ТФОМС имелись представленные медучреждением и страховой медицинской организацией необходимые документы и, кроме того, заявителю, обратившемуся в ТФОМС с претензией на заключение страховой медицинской организации, было известно о ее рассмотрении.

Заявитель реализовал свое право, обратившись в суд с заявлением об оспаривании вынесенных Территориальным фондом решений.

При этом спор по существу вынесенных ответчиком решений отсутствует.

Как пояснил представитель заявителя, решения Территориального фонда оспариваются только по процессуальным основаниям.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу о том, что при вынесении ответчиком оспариваемых решений положения действующего законодательства нарушены не были.

Оценив в совокупности представленные в материалы дела доказательства, в том числе, показания специалиста ТФОМС ФИО3 о порядке проведения реэкспертизы, а также доводы лиц, участвующих в деле, в соответствии с положениями статьи 71 АПК РФ, суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требований заявителя.

В связи с отказом в удовлетворении требований судебные расходы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 167 - 170, 176, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Мурманской области

решил:

В удовлетворении требований государственного областного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина» о признании недействительными решений территориального Фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области от 19.09.2019 № 204, от 26.09.2019 № 209 и от 29.10.2019 № 225 отказать.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.

Судья О.А. Евтушенко