Решение от 24 июля 2018 г. по делу № А73-7184/2018

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-7184/2018
г. Хабаровск
24 июля 2018 года
Резолютивная часть решения объявлена 17 июля 2018 года.


Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Стёпиной С.Д.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1


рассмотрел в заседании суда дело по иску ВТБ Медицинское страхование (ОГРН <***>, ИНН <***>, 115432, г.Москва, пр.2 ФИО2, д.27 А, стр.1; 680000, <...>)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница № 7 министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, 681013, <...>)

о взыскании 46 948 руб. 36коп.


в судебном заседании приняли участие:

от истца: ФИО3, представитель по доверенности №073/18 от 01.01.2018,

от ответчика: не явились, извещены надлежащим образом



установил:

общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в лице Хабаровского филиала обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница № 7 министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании задолженности в сумме 46 948 руб. 36 коп., по предписаниям № 1480-МС от 22.07.2015, № 1481-МС от 22.07.2015, № 1278-МС от 24.04.2017.

Представитель истца в судебном заседании заявленные требования поддержал в полном объеме.

Ответчик, извещенный надлежащим образом о начавшемся судебном процессе, явку представителей в судебное заседание не обеспечил, отзыв на иск не представил.

По правилам ст. 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие представителей ответчика.

Исследовав материалы дела, заслушав объяснения представителя истца, арбитражный суд находит установленным следующее.


Между ОАО «РОСНО-МС» в лице филиала «Хабаровск-РОСНО-МС» и КГБУЗ «Городская больница № 7» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 160115 от 01.12.2015.


22.06.2017 ОАО «РОСНО-МС» преобразовано в общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование.

По условиям договора медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с договором страхования СМО вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований, к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (пункт 2.1).

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (пункт 2.2).

Согласно пункту 4.1 договора страхования СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.


Пунктом 5.4 договора предусмотрена обязанность медицинской организации представлять СМО сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).


Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями согласно ч. 1 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утв. приказом ФОМС от 01.12.2010 №230.


Согласно ст. 40 Закона об ОМС, п. 3 Приказа № 230 контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ) экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)


Пунктом 6 Договора установлено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору Стороны несут ответственность в соответствии законодательством Российской Федерации.


Согласно п. 8 ст. 39 Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в установленном порядке и размере.


Перечень дефектов при оказании медицинской помощи утверждён Приказом № 230 (Приложение № 8).


Размеры штрафных санкций, а также формула их расчёта установлены Приложением №28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории» Хабаровского края на 2015 год от 30.12.2014 г., Приложением №28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края на 2016 год от 19.12.2015 г.


Истец на основании ст.ст. 39, 40 Закона об ОМС, Приказа № 230, п. 4.3. Договора, провёл медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, по результатам которой оформлены реестры актов (акты) МЭЭ/ЭКМП, в которых отражены нарушения, выразившиеся в невыполнении по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством. Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

На основании актов ЭКМП, МЭЭ оформлены предписания: № 1480-МС от 22.07.2015, № 1481-МС от 22.07.2015, № 1278-МС от 24.04.2017 на уплату штрафов, на общую сумму 46 948 руб. 36 коп.

В связи с неисполнением предписаний страховой медицинской организации об оплате штрафов, в адрес ответчика направлены претензии № 1734-МС от 02.08.2017, № 5269-МС от 15.11.2017, № 5268-МС от 15.11.2017, оставленные последним без удовлетворения.

Данные обстоятельства явились основанием для обращения истца в суд с настоящим исковым заявлением.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

Частью 1 статьи 39 указанного Федерального закона предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.



Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В рассматриваемом случае факты нарушений, допущенные медицинской организацией, подтверждены материалами дела, а именно актами ЭКМП, актами МЭЭ, оформленными в соответствии с установленным законом порядке.

Выводы, изложенные в актах ЭКМП, МЭЭ и наличие выявленных нарушений, ответчиком в соответствии со статьей 65 АПК РФ не опровергнуты.

С учетом установленных обстоятельств дела, суд приходит к выводу о правомерности начисления истцом штрафов в общем размере 46 948 руб. 36 коп. по предписаниям № 1480-МС от 22.07.2015, № 1481-МС от 22.07.2015, № 1278-МС от 24.04.2017.

На основании вышеизложенного, суд считает заявленные требования обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со статьей 110 АПК РФ возлагаются на ответчика.


Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



Р Е Ш И Л:

Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница №7» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 681013, <...>) в пользу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 115432, <...>) долг в сумме 46 948 руб. 36 коп., госпошлину в сумме 2 000 руб.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.


Судья С.Д. Стёпина