Решение от 8 октября 2019 г. по делу № А60-40074/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А60-40074/2019
08 октября 2019 года
г. Екатеринбург



Резолютивная часть решения объявлена 07 октября 2019 года

Полный текст решения изготовлен 08 октября 2019 года

Арбитражный суд Свердловской области в составе председательствующего судьи И.В. Хачева, при ведении протокола судебного заседания помощником судьи И.Д. Косыревой, рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области "Городская больница № 1 город Нижний Тагил" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

третье лицо, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование»

о признании недействительным решения № 23-01-01/299 от 10.04.2019,

при участии в судебном заседании

от заявителя:

- ФИО1 паспорт, представитель по доверенности от 02.10.2019,

от заинтересованного лица:

- ФИО2 паспорт, представитель по доверенности № 54 от 09.01.2019,

от третьего лица:

- не явился, извещен.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте суда.

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов суду не заявлено.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Городская больница № 1 город Нижний Тагил" обратилось в арбитражный суд к Территориальному фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области о признании недействительным решения № 23-01-01/299 от 10.04.2019.

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд

установил:

В соответствии с заключенным договором с ООО ВТБ Медицинское страхование от 27.04.2016 № 1/81 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 29.11.2018 ГБУЗ СО «Городская больница № 1 город Нижний Тагил» от страховой компании были получены акты проведения экспертизы качества медицинской помощи (ЭКПМ) страховых случаев: № 9741-41867 от 29.11.2018, № 9741-41866 от 29.11.2018, № 9741-41803 от29.11.20108, № 9741-41752 от 29.11.2018 и № 8741-41803 от 29.11.2018.

Согласно Актам Экспертизы качества медицинской помощи выявлены нарушения по пункту 4.1 Перечня основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) (Приложение № 8 к Приказу Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»: непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Не согласившись с данными результатов медико-экономических экспертиз, отраженных в указанных актах от 29.11.2018, медицинское учреждение в соответствии с пунктом 76 Порядка организации проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМСот 01.12.2010 № 230 обратилась в ТФОМС Свердловской области с претензиями.

Решением ТФОМС от 19.02.2019 № 42-01-01/866 конф. претензионные требования медицинского учреждения были удовлетворены, код дефекта 4.1. отменен.

10.04.2019 г. в адрес медицинского учреждения поступила копия письма ТФОМС Свердловской области от 10.04.2019 № 23-01-01/299 «О Решении ТФОМС в части применения кода 4.1.», направленного в первый адрес страховой организации, согласно которому «ранее вынесенное Решение ТФОМС Свердловской области от 19.02.2019 № 42-01-01/866 конф. не является итоговым результатом экспертизы и не подпадает под абзац 3 пункта 14 Приказа ТФОМС Свердловской области от 29.06.2018 № 252 Об организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Поскольку применение по коду 4.1. предполагает отсутствие факта анализа экспертом первичной медицинской документации.

Государственное бюджетное учреждение Свердловской области «Городская больница № 1 город Нижний Тагил» обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением о признании незаконным решения Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области, изложенного в письме от 10.04.2019г. № 23-01-01/299.

Изучив и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ доводы и возражения сторон, суд полагает, что заявленные требования не подлежат удовлетворению.

На основании подп.8 п.8, подп.19 п.9 Положения о Фонде, утвержденного Постановлением Правительства Свердловской области от 19.04.2011г. № 431-ПП, а также в силу ч.11 ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" ТФОМС в порядке, установленном Федеральным фондом, в соответствии с «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденным приказом ФФОМС от 01.10.2010г. №230 действовал до 28.06.2019г. проведена проверка за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно п.3 Порядка к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно п. 4 Порядка объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно п.5. Порядка целями контроля являются обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами; проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования; проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи; оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

Согласно п. 6. Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно п. 11 Порядка медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно п. 17. Порядка объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа законченных случаев лечения составляет не менее: при оказании медицинской помощи стационарно - 8%; при оказании медицинской помощи в дневном стационаре -8%. При оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев. При оказании медицинской помощи вне медицинской организации -3% от числа поданных на оплату случаев.

В случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.

Согласно п. 39. Порядка повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Согласно п. 40 Порядка задачами реэкспертизы являются:

а)проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б)контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Согласно п. 73 Порядка в соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 74 Порядка Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

75. Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней.

Согласно приложению № 18 к Тарифному соглашению по ОМС от 27 декабря 2018г., утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, кроме скорой медицинской помощи:

4.1 Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (за исключением случаев изъятия в соответствии с законодательством с предъявлением в таких случаях ксерокопии медицинской документации, заверенной уполномоченным лицом медицинского учреждения) сто процентов стоимости случая оказания медицинской помощи Санкции применяются СМО и ТФОМС в случае непредставления первичной медицинской документации в сроки, установленные Порядком.

16.10.2018г. Заявителем от страховой медицинской организации было получено план-задание на подбор первичной документации и предоставлении ее в страховую медицинскую организацию.

В соответствии с п.п. 3 п. 2 ст. 20 Закона № 326 медицинская организация обязана предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно п.5.4. типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации сведения о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), в сроки, определенные порядком организации контроля.)

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Городская больница № 1 город Нижний Тагил" запрашиваемую информацию в страховую медицинскую организацию не представила.

Суд полагает, что оспариваемое письмо не противоречит действующему законодательству и не нарушает права заявителя.

Как указано выше, оспариваемое письмо адресовано не заявителю, а страховой организации, которая в части взаимоотношений с заявителем принимает самостоятельные решения, в том числе и в части проведения экспертизы документов, из чего следует, что оспариваемое письмо содержит разъяснения, а не предписание о проведении проверки.

Кроме того, суд полагает, что проведение экспертизы ранее не представленной медучреждением медицинской документации в случае её последующего предоставления не противоречит вышеуказанным положениям действующего законодательства и направлена на обеспечение достоверности и обоснованности размера страховых выплат в системе обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах суд полагает, что заявленные требования не подлежат удовлетворению.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении заявленных Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области "Городская больница № 1 город Нижний Тагил" требований отказать.

2. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

Судья И.В. Хачев