Решение от 22 июля 2020 г. по делу № А05-5185/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-5185/2020
г. Архангельск
22 июля 2020 года


Резолютивная часть решения объявлена 16 июля 2020 года

Полный текст решения изготовлен 22 июля 2020 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Панфиловой Н.Ю.

рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН <***>; адрес: 163045, <...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: 163069, <...>)

о признании недействительным решения № 6 от 21.01.2020,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>; адрес: 107045, <...>, пом. 3.01; <...>; Архангельский филиал: <...>).

В заседании суда приняли участие представители: от заявителя – ФИО1 (доверенность от 09.01.2020), от ответчика – ФИО2.(доверенность от 07.12.2017), от третьего лица – ФИО3 (доверенность от 17.01.2019).

Протокол судебного заседания вела секретарь судебного заседания Шварева И.В.

Суд установил следующее:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (далее – заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением от 14.05.2020 № 01-17/973 о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, Фонд) от 21.01.2020 № 6 о признании обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенное филиалом СМО, в сумме 4079руб.94коп.

Представитель заявителя требование поддержал. Представитель ответчика требование не признал по доводам отзыва. Представитель третьего лица поддержал позицию ответчика по доводам отзыва.

Поводом к оспариванию решения послужили следующие фактические обстоятельства, установленные арбитражным судом при рассмотрении дела.

Пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлена обязанность страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Приказом Федерального фонда от 28.02.2019 № 36 был утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Согласно подпункту 2 пункта 34 Порядка в случаях летальных исходов проводится целевая экспертиза качества медицинской помощи.

Архангельским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - Страховая компания) по случаю летального исхода была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Заявителем лицам, застрахованным в сфере обязательного медицинского страхования.

По результатам указанной экспертизы составлен акт экспертизы качества медицинской помощи № 3 474 от 02.10.2019, согласно которому были выявлены нарушения при оказании медицинской помощи.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация вправе обжаловать результаты экспертизы страховой компании путем направления претензии в адрес территориального фонда.

Частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Территориальный фонд, руководствуясь подпунктом 4 пункта 57 и пунктом 93 Порядка, организовал и провел повторную экспертизу качества медицинской помощи. В соответствии с пунктом 61 Порядка результаты проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи оформляются актом повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, территориальным фондом был оформлен Акт повторной экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в ГБУ АО «АКОД», от 21.01.2020 № 05.

В силу части 4 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и пункта 93 Порядка повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Решением Фонда от 21.01.2020 № 6 было признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное Страховой компанией, в сумме 4 079 руб. 94 коп.

Диспансеру вменено нарушение в 1 страховом случае условий Договора при оказании медицинской помощи, соответствующее коду дефекта 4.2 приложения № 11 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов от 28.12.2018 -отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объём, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (пациент с полисом № 2957740844000083).

Не согласившись с указанным решением, Диспансер в порядке части 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ оспорил его в настоящем деле. В обоснование заявленного требования он указывает, что код дефекта 4.2 приложения № 11 к Тарифному соглашению выставлен Диспансеру неосновательно, поскольку требований к оценке периодичности дневниковых записей и их объему при проведении ЭКМП законодатель не предъявляет.

Проанализировав представленные в материалы дела доказательства, объяснения представителей участвующих в деле лиц, суд пришёл к следующим выводам.

Оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара гражданам со злокачественными новообразованиями включено в территориальную программу обязательного медицинского страхования на 2019 год, утверждённую постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2018 № 646-пп в составе Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (пункт 21 и подпункт 12 пункта 25).

Согласно подпункту «а» пункта 2.2 раздела II Критериев оценки качества медицинской помощи, утверждённых приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н, ведение медицинской карты стационарного больного с заполнением всех предусмотренных картой разделов является критерием качества оказанной медицинской помощи.

Согласно Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030, утвержденной Минздравом СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83, медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного.

При этом карта должна содержать все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Типовой инструкцией № 1030 также установлено, что врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного в дневнике карты.

В ходе проведения экспертиз по случаю оказания медицинской помощи пациенту с полисом № 2957740844000083 эксперты Страховой компании и ТФОМС АО пришли к единому мнению об отсутствии в дневниковых записях данных объективного осмотра, позволяющих отследить динамику общего состояния больного, идентифицировать признаки начинающихся осложнений и дать оценку качеству оказанной ему в послеоперационный период медицинской помощи.

Доводы Заявителя об отсутствии законодательных требований к объему дневниковых записей судом не принимается, поскольку вменённое Диспансеру нарушение обусловлено не формальным отсутствием дневниковых записей или их оформлением не в полном объёме, а отсутствием в этих записях объективной оценки начавшихся изменений в состоянии здоровья пациента и необходимых в связи с такими изменениями данных объективного осмотра и назначений.

Согласно заключениям экспертизы и реэкспертизы пациент скончался в 15.30 01.05.2019 от терминальной стадии фиброзно-гнойного перитонита, который не может развиться на одни сутки. Соответственно, медкарта пациента должна была отражать процесс ухудшения состояния пациента, который в итоге привел к смерти. Однако, дневниковые записи 23,24,25,26.04.2019 практически идентичны, 27 и 28.04.2019 осмотр дежурным врачом без оценки состояния больного, причины повышения температуры тела до 37,8 -38 С 29.04.2019 не установлены Анализы крови – 24.04.2019, последние - в день смерти 01.05.2019. 29.04. и 30.04.2019 состояние пациента относительно удовлетворительное, без особенностей, а 01.05.2019 состояние крайне тяжелое, сопор и смерть.

Вопрос о том, должно ли было в случае развития фиброзно-гнойного перитонита происходить постепенное ухудшение состояния пациента в течение нескольких суток, относится к области специальных познаний в медицинской деятельности и не может быть решен иным способом, чем назначение экспертизы.

В данном случае два эксперта качества, имеющих требуемую Законом № 326-ФЗ квалификацию в области качества оказания медицинской помощи, сошлись во мнении, что развитие фиброзно-гнойного перитонита происходит в течение более 1 суток, а потому лечащие врачи обязаны были видеть ухудшение состояние пациента. Соответственно, такое ухудшение состояния должно было быть отражено в дневниковых записях, в которых по факту таких изменений не отражено.

Таким образом, материалами дела подтверждается позиция Фонда и СМО о том, что дневниковые записи не отражают объективное состояние пациента, в том числе ухудшение его состояния, код дефекта 4.2 выставлен Диспансеру верно.

Оснований не доверять выводам экспертизы и реэкспертизы у суда не имеется. В свою очередь Заявитель надлежащих доказательств, опровергающих позицию Фонда и СМО , суду не представил. Спор по размеру уменьшения оплаты отсутствует.

На основании изложенного, заявленные требования подлежат отклонению. В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Отказать в удовлетворении заявления о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 21.01.2020 № 6.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья

Н.Ю. Панфилова