Решение от 30 января 2024 г. по делу № А40-12586/2023

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

30. 01. 2024 года. Дело № А40-12586/23-43-91

Резолютивная часть решения объявлена 25. 01. 2024 года.

Решение изготовлено в полном объеме 30. 01. 2024 года.

Судья Арбитражного суда г. Москвы ФИО1, единолично,

протокол судебного заседания вёл помощник судьи Гусейнова К.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

ООО " Клиника репродуктивной медицины " (ОГРН <***>)

к АО " МАКС " (ОГРН <***>)

о взыскании 1 043 720 руб. 00 коп. - долга, с учётом заявления об уменьшении размера искового требования до 838 160 руб. 00 коп. – долга,

с участием представителей: от истца – ФИО2, доверенность б/н от 30.05.2023 г., от ответчика – ФИО3, доверенность № 1280(А) от 07.08.2023г.

Изучив имеющиеся в деле документы, заслушав представителей, арбитражный суд

У С Т А Н О В И Л :

Иск заявлен о взыскании 1 043 720 руб. 00 коп. - долга, с учётом заявления об уменьшении размера искового требования до 838 160 руб. 00 коп. – долга, на основании статей 8, 309, 310, 779, 781 ГК РФ.

Истец направил в судебное заседание представителя, который поддержал предъявленный иск по основаниям изложенным в исковом заявлении с учётом заявления об уменьшении размера исковых требований, не согласился с доводами ответчика против иска по основаниям изложенным в возражениях на отзыв, представил истребованные судом и дополнительные документы; оставил на усмотрение суда ходатайство ответчика об отложении рассмотрения дела или объявлении перерыва в судебном заседании для подготовки ходатайства о назначении судебной экспертизы; не заявил о том, что располагает какими-либо иными документами, подтверждающими предъявленный иск, кроме имеющихся в материалах дела; не возражал против рассмотрения дела по существу в данном судебном заседании по имеющимся в деле документам; каких-либо ходатайств не заявил.

Ответчик направил представителя в судебное заседание, который иск не признал полностью по основаниям изложенным в отзывах на исковое заявление и в письменных пояснениях; истребованные судом документы, опровергающие, по его мнению, иск предъявил; расчет истца оспорил по основаниям изложенным в отзывах; заявил ходатайство об отложении рассмотрения дела или объявлении перерыва в судебном заседании для подготовки ходатайства о назначении судебной экспертизы; не заявил о том, что располагает какими-либо иными документами, опровергающими предъявленный иск, кроме имеющихся в материалах дела; не заявил, в установленном порядке о фальсификации истцом каких-либо доказательств, представленных в материалы дела в подтверждение предъявленного иска, каких-либо иных ходатайств не заявил.

Ходатайство ответчика об отложении рассмотрения дела или объявлении перерыва в судебном заседании для подготовки ходатайства о назначении судебной экспертизы, принимая во внимание мнение ответчика, имеющиеся в деле документы и обстоятельства дела, по мнению суда, следует оставить без удовлетворения в соответствии с ч. 5 ст. 159 АПК РФ, как направленное на срыв судебного заседания и затягивание процесса.

Суд, с учетом изложенных истцом и ответчиком обстоятельств и доводов, в соответствии с имеющимися в материалах дела документами, пришел к следующим выводам и считает установленными следующие обстоятельства:

В рамках договора № 1016625/16-57272 на оказание и оплату медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию от 01.01.2017г., заключенного между сторонами, (п.1) Заказчик (ответчик) поручает, а Исполнитель (истец) обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованным Заказчиком, Заказчик принял обязательства по оплате согласно тарифам (п. 1.2. договора).

Согласно п.2.1.2 договора Ответчиком были предоставлены списки застрахованных: от 06.10.2021г. № ДК-371079/ДМС (28 человек), от 22.10.2021г. № ДК-376051/ДМС (113 человек), от 13.12.2021г. № ДК-3 88793/ДМ С (14 человек), от 13.12.2021г. № ДК-388798/ДМС (9 человек), от 13.12.2021г. №ДК-388811/ДМС (2 человека)

В соответствии с указанными гарантийными письмами Ответчик «гарантирует оплату фактически оказанных услуг в соответствии с согласованной стоимостью медицинского обследования на одного застрахованного согласно подписанному Дополнительному соглашению № 4 от 05.10.2021г. к договору № 1016625/16-57272 на оказание и оплату медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию от 01.01.2017г.

В соответствии с приложением № 1 к Дополнительному соглашению № 4 от 05.10.2021г. к договору № 1016625/16-57272 на оказание и оплату медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию от 01.01.2017г. сторонами согласована программа ежегодного диспансерного медицинского обследования (Диспансеризация) действующих судей в 2021 году.

В соответствии с указанным приложением Медицинское обследование проводится на основании гарантийного письма АО «МАКС» в следующем объеме: осмотр терапевта, гинекологический осмотр, маммография/УЗИ молочных желез (с возраста 39 лет), флюорография, измерение внутриглазного давления, клинический (гемоглобин, количество лейкоцитов, СОЭ) анализ крови, биохимический (общий билирубин, креатинин, АлТ, АсТ, глюкоза, холестерин, с возраста 45 и более дополнительно: липопротеиды низкой плотности, триглицериды) анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ (с возраста 39 и более лет) поджелудочной железы, почек, простаты, брюшной аорты (мужчины), матки и яичников на предмет исключения новообразований органов брюшной полости, малого таза и брюшной аорты, Осмотр окулиста, Электрокардиография.

В зависимости от пола и возраста все пациенты делятся на 6 групп: по полу (мужчины, женщины), по возрасту (младше 39, 39-45, старше 45)

Объем обследования в каждой группе регламентирован Дополнительным соглашением № 4 от 5.10.21 к Договору № 1016625U6-57272.

В соответствии с указанным соглашением Застрахованным были оказаны услуги в согласованном объеме, что подтверждается первичной медицинской документацией и оформленным паспортом здоровья.

В соответствии с Приложением № 5 к Договору сторонами были согласованы соисполнители на те виды услуг, которые Истцом непосредственно не оказываются.

В соответствии с указанным приложением, одним из соисполнителей согласовано ООО «Ситилаб-Урал», которое выполняло лабораторные исследования, что подтверждается счетами и отчетами по оказанным услугам. Оплата со стороны ООО “Клиника репродуктивной медицины” за услуги, оказанные соисполнителем, выполнена в полном объеме, что подтверждается представленными платежными поручениями.

Задолженность по оказанным услугам по диспансеризации на 01.02.2023г. составляет 801 635,00 рублей.

Кроме этого, в рамках указанного Договора также были оказаны в соответствии с гарантийными письмами, но не оплачены медицинские услуги вне диспансеризации.

Задолженность по медицинским услугам (кроме диспансеризации) составляет 36 рублей.

Итого, общая сумма задолженности на 28.03.2023г. составляет 838 160 рублей, что подтверждается бухгалтерской справкой.

23 ноября 2022г. ответчику была передана вся первичная документация, копия медицинской документации записана на диск.

С целью мирного урегулирования спора, а также для целей сверки взаимных расчетов в адрес ответчика была направлена претензия с приложением актов сверки № 15 от 01.02.2023г.

В соответствии с гарантийными письмами Ответчик «гарантирует оплату фактически оказанных услуг в соответствии с согласованной стоимостью медицинского обследования на одного застрахованного согласно подписанному Дополнительному соглашению № 4 от 05.10.2021г. к договору № 1016625/16-57272 на оказание и оплату медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию от 01.01.2017г.

Все услуги были оказаны в соответствии с гарантийными письмами. Показания для оказания услуг истцом не выставлялись.

Услуги Застрахованным были оказаны в согласованном с Ответчиком объеме, что подтверждается первичной медицинской документацией и оформленным паспортом здоровья.

Как указано выше, 23 ноября 2022г. ответчику по его запросу были переданы копии первичной документации. Сведений о недостатках ведения медицинской документации, ее неполноте, недостоверности в адрес истца не поступали.

Напротив, с ответчиком были согласованы условия мирового соглашения, в соответствии с которыми оплата основного долга производится не позднее 45 дней с момента утверждения мирового соглашения, при этом истец отказывается от каких- либо финансовых санкций.

Мировое соглашение, подписанное истцом в 3 экземплярах было направлено в адрес ответчика, получено ответчиком, однако ответчик без объяснения причин от подписания мирового соглашения отказался.

В обоснование возражений ответчик ссылается на условия договора, неверно трактуя его условия.

Так в отзыве указано, что факт оказания услуг подтверждается первичной медицинской документации со ссылкой на п. 2.4.7. договора.

Однако, в соответствии с п. 4.4. договора определен порядок формирования документов, подтверждающих факт оказание услуг. Так по результатам выполненных работ на основании первичной медицинской документации и иной документации исполнитель ежемесячно формирует и предоставляет Заказчику: счет, акт, реестр о выполненных медицинских услугах

По факту оказания услуг указанные документы были сформированы и направлены ответчику согласованными в договоре способами (по электронной почте и на бумажном носителе).

Пунктом 2.4.7. договора установлена обязанность предоставлять уполномоченным представителям Заказчика для свободного ознакомления необходимую первичную медицинскую и другую документацию в целях контроля исполнения договора, в том числе заверенные копии первичных документов на бумажном носителе с пересылкой по почте.

В соответствии с п. 2.1.3 Ответчик имеет право (а не обязан, как указано в отзыве) осуществлять медико-экономическую экспертизу объемов и качества медицинской помощи в соответствии с разделом 5 договора.

При этом раздел 5 устанавливает осуществление контроля путем проведения: первичной медико-экономической экспертизы (до оплаты счета на основании предоставленных исполнителем счетов, актов, реестров; плановой медико-экономической экспертизы; целевой медико-экономической экспертизы

Порядок проведения первичной медико-экономической экспертизы регламентирован п. 4.5. - 4.7. договора.

Так в соответствии с п. 4.5. договора, в случае если у Заказчика возникли замечания по оформлению, сомнения в достоверности предоставленной информации и (или) подлинности полученных документов и при необходимости возвращает Исполнителю документы на исправление или запрашивает дополнительные документы.

Пунктом 4.7. договора определен срок для направления уведомления о возврате или запросе дополнительных документов - 3 рабочих дня. В указанных срок в адрес истца уведомления не поступали.

В связи с тем, что первичная медико-экономическая экспертиза при отсутствии запроса о предоставлении медицинской документации, не предполагает ее анализа, то основанием для отказа в оплате не может быть применен п. 5.3.9. - услуги, не подтвержденные первичной медицинской документацией, на что ссылается ответчик в отзыве.

Для этих целей договором предусмотрены плановая и целевая экспертизы, которые до настоящего времени не проводились.

В материалы дела предоставлены акты медико-экономической экспертизы.

Указанные акты являются недопустимым доказательством по делу ввиду следующего.

В актах указана ссылка на несуществующий договор, так между сторонами заключен договор № 101625/16-57272 на оказание и оплату и оплату медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию от 01.01.2017г. Тогда как в актах указана ссылка на договор № 101625/16-57272 от 05.10.2017г.

Также указано, что договором № 101625/16-57272 от 05.10.2017г. предусмотрен отказ в связи с невозможностью установления страхового случая (отсутствует паспорт здоровья и перечень оказанных услуг). Такое основание заключенным между сторонами договором № 101625/16-57272 от 05.10.2017г. не предусмотрено.

Требования к оформлению акта и реестра, которые являются предметом исследования при проведении первичной медико-экономической экспертизы, установлены п. 4.4. договора и в соответствии с указанными требованиями исполнителем оформлялись реестры, в которых в соответствии с дополнением к прейскуранту медицинских услуг (диспансеризация 2021) указано наименование медицинских услуг для каждого застрахованного.

Паспорт здоровья не подлежит предоставлению заказчику при направлении счета на оплату, акта и реестров. Запросы о предоставлении каких-либо документов, в соответствии с п. 4.5. договора в адрес истца не направлялись.

В акте в качестве членов экспертной комиссии указаны со стороны Заказчика указаны 4 члена: Зам.директора Дирекции ДМС ФИО4, Врач-экперт ФИО5, Нач.отдела реестра застрахованных ФИО6, Специалист управления подготовки взаиморасчетов. При этом подпись стоит только в графе врач-эксперт.

В соответствии с п. 4.8. договора Заказчик оплачивает предоставленный Исполнителем счет путем перечисления денежных средств на расчетный счет исполнителя в течение 20 банковских дней с момента получения всех необходимых документов (п. 4.4., п. 4.5. договора) с учетом результата медико-экономической экспертизы. В указанные сроки экспертиза не была проведена.

Пунктом 5.5. договора установлен срок для составления и предоставления акта медико-экономической экспертизы - в течение 10 рабочих дней с момента ее проведения.

В указанные сроки экспертиза не была направлена в адрес Исполнителя.

В связи с тем, что акты, в установленный договором срок в адрес исполнителя направлены не были, следовательно правовых последствий за собой не повлекли.

В материалы дела предоставлены акты, все необходимые сведения указаны в реестре, в том числе вид медицинской услуги. Запросы о предоставлении медицинской документации в адрес истца не поступали. Паспорт здоровья и результаты диспансерного обследования переданы по акту от 23.11.2022г. по запросу представителя АО МАКС.

Договором установлены основания для отказа в оплате (п. 5.3.)

5.3.1-5.3.2. - услуги, оказанные пациентам, не имеющим право на их получение у Исполнителя. В представленных актах отсутствуют сведения о предоставлении услуг пациентам, не имеющим право на их получение. Напротив, у всех пациентом имелись действующие полисы, списки застрахованных накануне оказания услуг были направлены исполнителю.

5.3.3. - услуги, относящиеся к нелицензированным видам медицинской помощи. Все услуги относились к лицензируемым видам помощи, фактов оказания услуг, относящихся к нелицензированным видам помощи не установлено.

5.3.4.-5.3.5 - услуги, отсутствующие в прейскуранте или не соответствующие прейскуранту. Все услуги оказаны в соответствии с действующим прейскурантом и приложением к нему по диспансеризации.

5.3.6. - повторно оказанные услуги. Указанные факты не установлены.

5.3.7.- услуги, не предусмотренные программой страхования или гарантийным письмом. Все услуги оказаны в соответствии с программой диспансеризация на основании гарантийных писем.

5.3.8.- 5.3.11. не могут быть применены, так как Исполнителем самостоятельно вид и объем услуг не устанавливался, все услуги оказывались в соответствии с гарантийными письмами.

В актах, предоставленных в материалы дела ответчиком, основанием отказа указана невозможность установления факта наступления страхового случая. Указанное основание не поименовано в договоре и не может быть отнесено к настоящему делу, так как услуги оказывались в рамках диспансеризации, а не при самостоятельном обращении пациента за оказанием медпомощи в рамках полиса ДМС.

В обоснование возражений на исковое заявление ответчик ссылается на нормы права, регулирующие взаимоотношения сторон в сфере обязательного медицинского страхования, а также на судебную практику в сфере обязательного медицинского страхования. Указанные ссылки являются несостоятельными, так как между сторонами заключен договор оказания медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию, имеющий самостоятельное правовое регулирование.

Суд критически относится к Акту целевой медико- экономической экспертизы от 24.08.2023г. в связи с нарушением процедуры проведения экспертизы и в связи с отсутствием правовых оснований для отказа в оплате оказанных услуг.

Услуги, предъявленные к оплате, оказаны в полном объеме, качественно и подлежат оплате.

Пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" установлено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу п. 3 ст. 4 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" объектами медицинского страхования могут быть имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование).

В соответствии со ст.432 Гражданского кодекса Российской Федерации договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Сторонами Договора согласованы все существенные условия Договора, а буквальное толкования предмета Договора позволяет его квалифицировать как договор на оказание услуг.

В соответствии со ст. 779 ГК РФ «По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги».

В соответствии со ст.ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Требование истца о взыскании долга в сумме 838 160 руб. 00 коп. – законное, обоснованное, соответствует условиям договора, заключенного сторонами, подтверждено, имеющимися в деле документами, представленными истцом, не опровергнуто ответчиком и подлежит удовлетворению в полном объеме.

Расходы по уплате госпошлины относятся на ответчика, в соответствии со ст.ст. 106, 110, 112 АПК РФ. Уплаченная по платежному поручению № 385 от 08.04.2022 г., госпошлина в сумме 3 673 руб. 80 коп., в связи с уменьшением истцом размера исковых требований, подлежит возврату Истцу.

В соответствии с изложенным, на основании статей 8, 9, 11, 12, 153, 154, 161, 307-310, 314, 328, 401, 420-424, 431-434, 779-783 ГК РФ, руководствуясь статьями 41, 49, 65, 66, 71, 75, 81, 102-104, 110, 112, 155, 159, 162, 163, 166-171, 176, 177, 180-182, 318, 319 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Ходатайство ответчика об отложении рассмотрения дела или объявлении перерыва в судебном заседании оставить без удовлетворения.

Взыскать с АО " МАКС " (ОГРН <***>) в пользу ООО " Клиника репродуктивной медицины " (ОГРН <***>) 838 160 руб. 00 коп. – долга и расходы по уплате госпошлины в сумме 19 763 руб. 20 коп.

Требование истца о взыскании долга в сумме 205 560 руб. 93 коп. оставить без удовлетворения в связи с уменьшением истцом размера исковых требований.

Возвратить ООО " Клиника репродуктивной медицины " (ОГРН <***>) из федерального бюджета РФ, уплаченную по платежному поручению № 385 от 08.04.2022 г., госпошлину в сумме 3 673 руб. 80 коп., в связи с уменьшением истцом размера исковых требований.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.

Судья

ФИО1