Решение от 27 января 2026 г. АС Калининградской области

Арбитражный суд Калининградской области Рокоссовского ул., д. 2, <...>

E-mail: info@kaliningrad.arbitr.ru http://www.kaliningrad.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

г. Калининград дело № А21-8276/2025 «28» января 2026г.

27 января 2026г. оглашена резолютивная часть решения 28 января 2026г. изготовлено мотивированное решение

Арбитражный суд Калининградской области в составе судьи Гениной С.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Масловой А.С., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Калининградской области «Багратионовская центральная районная больница» о взыскании штрафных санкций в размере 6 712 826,40 руб.,

третьи лица - Министерство здравоохранения Калининградской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области, акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ- Мед»,

при участии:

от истца – ФИО1, по доверенности от 3.02.2025г., паспорту и диплому (онлайн),

от ответчика – ФИО2, по доверенности от 4.08.2025г., паспорту и диплому,

третьи лица – извещены, не явились,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>; далее – истец, ООО «Капитал МС», Общество) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Калининградской области «Багратионовская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>; далее - ответчик, Багратионовская ЦРБ, Больница) о взыскании штрафных санкций в размере 6 712 826,40 руб.

Определением суда от 5.08.2025г. к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) привлечены Министерство здравоохранения Калининградской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (ОГРН <***>, ИНН

3904006756); определением от 14.10.2025г. - акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>).

Третьи лица, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, в суд представителей не направили, отзывы не представили, позицию относительно предмета спора не выразили; АО «Страховая компания «СОГАЗ- Мед» просило рассмотреть дело в отсутствие представителя, ходатайство удовлетворено.

Дело рассмотрено в порядке ст.156 АПК РФ.

Общество, ссылаясь на заключения по результатам медико-экономических экспертиз от 10.12.2024г., указало на выявление 972 случая нарушений входящих в перечень дефектов по коду 2.16.2, за которые установлена финансовая ответственность в виде штрафа, против снижения размера штрафа возражало; представлены дополнительные пояснения к иску.

Ответчик представил отзыв и ходатайство о снижении размера штрафа в порядке ст.333 ГК РФ, указав на формальный характер выявленных нарушения, сослался на определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 N 309-ЭС22-11221.

Из материалов дела следует, что между ООО «Капитал МС», Багратионовской ЦРБ и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - Фонд) заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 9.01.2024г. № 31 (далее -Договор) по условиям пункта 1.1 которого ответчик принял на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а истец обязался указанную медицинскую помощь оплатить.

Также истец в силу пункта 4.3 договора принял на себя обязательства проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В соответствии с пунктом 8.9 Договора на ответчика возлагалась обязанность по предоставлению Фонду и страховой медицинской организации медицинской документации, учетно-отчетной документации, результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иной документации, необходимой для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 15 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями настоящего договора.

В пункте 20 Договора стороны предусмотрели, что за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору ответчик уплачивает в страховую медицинскую организацию штраф, размер оплаты которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования в соответствии с размерами, определенными в тарифном соглашении.

Истцом по заданию УФСБ России по Калининградской области проведены медико-экономические экспертизы, в результате которых выявлены 972 случая включения в счет на оплату медицинской помощи, при несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе, включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (код дефекта 2.16.2).

Указанные нарушения оформлены заключениями медико-экономических экспертиз 390200/МЭЭ/3, 390200/МЭЭ/12028, 390200/МЭЭ/14904 от 10.12.2024г.

По результатам проверки истцом принято решение о неоплате затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере 2 131 267,27 руб. и 427 336,35 руб., а так же взыскании штрафных санкций в размере 6 712 826,40 руб.

Оставление Больницей претензии об оплате штрафа без удовлетворения, послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд. Выслушав представителей сторон, изучив их доводы и возражения, суд не нашел оснований для удовлетворения иска.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В части 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 4 Закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

Частью 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

На основании части 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты

медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным в качестве приложения к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н, действовавшим в период спорных правоотношений, к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования.

На территории Калининградской области «Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области на 2024 год» заключено 24.01.2024г. (далее - Соглашение).

В соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным в качестве приложения к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н, к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Порядок 231н определяет единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из положений раздела III Приказа 231н следует, что медико-экономический контроль состоит в проверке соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи, соответствия оказанной медицинской помощи программам обязательного медицинского страхования, условиям договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы,

действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.

Основанием для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа явилось выявление нарушения в деятельности ответчика по коду дефекта 2.16.2 (включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу).

В соответствии с пунктом 75 Приказа 231н результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются различные санкции, применяемые к медицинским организациям, в том числе уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (подпункт 2 пункта 75 Приказа 231н).

Установленные актами дефекты с кодом 2.16.2 не свидетельствует о том, что Больницей пациентам не была оказана, была оказана несвоевременно либо ненадлежащим образом медицинская помощь.

Исходя из положений Закона № 326-ФЗ допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества (определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 N 309-ЭС22-11221).

В рассматриваемом случае Общество вменяет Больнице нарушение медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи по коду дефекта: 2.16.2 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу».

Так, в заключениях 390200/МЭЭ/3 (проверяемый период с 15.05.2023г. по 14.12.2023г.) 390200/МЭЭ/12028 (проверяемый период с 15.05.2023г. по 13.12.2023г.) и 390200/МЭЭ/14904 (проверяемый период с 15.05.2023г. по 12.12.2023г.) указано, что

-«в пмд отсутствую анкета по уд, заключение врача-терапевта по осмотру углубленной диспансеризации, отсутствует информация о заболеваемости нки, степени тяжести нки или заявление от зл о проведении уд, протоколы проведенных исследований, что является нарушением перечня Приложения № 4 Постановления Правительства РФ от 18.06.2021г. № 927, методическому пособию по проведению профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, углубленной диспансеризации для граждан, перенесших новую коронавирусную инфекцию от 2.07.2021г, бланк информационного добровольного согласия на медицинское вмешательство не соответствует бланку приказа МЗ РФ от 12.11.2021г № 1051Н, что является нарушением п.7 гл.20 ФЗ № 323 о т21.11.2011 и приказа МЗ РФ от 12.11.2021г № 1051Н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы

информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства» (с изменениями и дополнениями)… данный случай не является случаем углубленной диспансеризации. Некорректное заполнение полей реестра»,

-«1 этап диспансеризации не проведен в полном обязательном объеме. Отсутствуют результаты онкосрининга, согласно п.26 Приказа 404Н и тарифного соглашения КО на 2024г. в рамках проведения диспансеризации онкоскрининг входит в число обязательных исследований. Некорректное заполнение полей реестра. Случай диспансеризации снимается с оплаты. Код дефекта 2.16.2. Бланк информированного согласия не соответствует приказу МЗ РФ от 12.11.2021г № 1051Н»,

-«информированное согласие не оформлено, нет подписи мед. работника. Заключения врача-терапевта нет»,

-«заключение врача терапевта плохо пропичатано, нечетабельно и не указана группа здоровья».

Следовательно, выявленные истцом нарушения являются формальными, связанными с ненадлежащим ведением ответчиком отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности, и не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ имеющиеся в деле доказательства, суд установил, что Обществом не представлены доказательства о том, что дефект по коду 2.16.2 повлек фактическое неоказание медицинской помощи застрахованному лицу либо ее оказание ненадлежащего качества.

В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

При этом, отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, соответствует коду дефекта 3.11; не проведение диспансерного наблюдения застрахованного лица квалифицируется по коду дефекта 3.15, при наличии соответствующих доказательств.

В соответствии со ст.110 АПК РФ государственная пошлина подлежит отнесению на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении искового заявления отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня принятия в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.

Судья С.В.Генина