Решение от 25 мая 2017 г. по делу № А05-4929/2017

1210/2017-46230(1)

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-4929/2017
г. Архангельск
26 мая 2017 года


Резолютивная часть решения объявлена 25 мая 2017 года

Решение в полном объёме изготовлено 26 мая 2017 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Крылова В.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая поликлиника на станции Сольвычегодск открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ОГРН <***>; место нахождения: 165340, Архангельская область, г.Котлас, <...>) к ответчику - акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН <***>; место нахождения: 117997, <...>; 163000, <...>)

третье лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (место нахождения: 163000, <...> - Лучинского, дом 39, корп. 1)

о взыскании 2 177 840 руб. 11 коп. при участии в судебном заседании представителей сторон от истца: не явился, извещен от ответчика: ФИО2, по доверенности от 30.06.2016 от третьего лица: ФИО3, по доверенности от 25.01.2017

установил:

Негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая поликлиника на станции Сольвычегодск открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее – ответчик) о взыскании 2 246 376 руб. 05 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 № 01- 57/16-80.

До принятия решения истец на основании статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уточнил размер исковых требований, просит взыскать с ответчика 2 177 840 руб. 11 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 № 01- 57/16-80.

Заявление об уточнении размера заявленных требований не противоречит закону, не нарушает права других лиц и принимается судом.

Представитель ответчика с требованиями заявителя (истца) не согласился по доводам, изложенным в отзыве.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области . Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области поддержал позицию ответчика, просит суд в удовлетворении иска отказать.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав доказательства по делу, суд считает, что иск подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

01.01.2016 года между ответчиком (страховая медицинская организация по договору) и истцом (организация по договору) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от № 01-57/16-80 (далее – договор).

В пункте 1 договора предусмотрено, что организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3. Договора предусмотрена обязанность Страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам проведенного медико-экономического контроля ответчиком оформлены акты: № 000000257 от 05.10.2016 (к Счету МО 463 от 23.09.2016г.), № 000041578 от 05.10.2016 (к Счету МО 470 от 23.09.2016г.), № 000041680 oт 05.10.2016 (к Счету МО 498 от 30.09.2016г.), № 000041656 oт 05.10.2016 (у Счету МО 501 от 30.09.2016г.), № 000041682 от 05.10.2016 (к Счету МО 507 от 30.09.2016г.), № 000041730 от 06.10.2016 (к Счету МО 512 от 30.09.2016г.), № 000041695 от 05.10.2016 (к Счету МО 504 от 30.09.2016г.), № 000041735 от 06.10.2016 (к Счету МО 510 от 30.09.2016г.), № 000043962 от 15.11.2016 (к Счету МО 710 от 31.10.2016г.), № 000044389 от 24.11.2016г, № 000045531 от 09.12.2016 (к Счету МО 888 от 30.11.2016г.), № 000047841 от 16.01.2017г. (к Счету МО 972 от 31.12.2016г.)

В указанных актах отражено нарушение Организацией условий Договора по коду дефекта 5.3.2. приложения № 3 к Договору (нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС; предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы). Оказанные истцом услуги в размере 2 177 840 руб. 11 коп ответчиком не оплачены в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с соответствующим иском.

В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы

в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона № 323-ФЗ к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации отнесена разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Архангельской области от 14.10.2014 № 430-пп утверждена территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов (далее - территориальная программа ОМС).

Территориальной программой ОМС, кроме прочего, определены нормативы объема медицинской помощи, а также средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок формирования и структура тарифов оплату медицинской помощи.

Согласно Территориальной программе ОМС истец включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктами 7 и 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу пункта 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 1 и 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ праву медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании вышеуказанного договора по обязательному медицинскому страхованию корреспондирует ее обязанность оказывать такую помощь застрахованным лицам бесплатно.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в

реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (п. 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В силу пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Ответчик ссылается на превышение истцом объемов оказания медицинской помощи. Однако договор на оказание медицинской помощи по своей правовой природе является договором возмездного оказания услуг, по которому исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре (статьи 779, 781 ГК РФ).

Участвующими в деле лицами не оспаривается, что услуги, отклоненные по коду 5.3.2 (превышение объемов), за спорный период фактически были оказаны. Оказанные истцом услуги входили в территориальную программу обязательного медицинского страхования, были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом. Доказательства обратного ответчиком не представлено. Правовых оснований, при которых истец вправе был отказать обратившимся к нему гражданам в оказании медицинских услуг, при рассмотрении настоящего спора не установлено.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу о том, что услуги оказанные истцом и отклоненные ответчиком по коду 5.3.2 (превышение объемов) на сумму 2 177 840 руб. 11 коп. подлежат оплате.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ расходы истца по уплате государственной пошлины, исходя из суммы иска, относятся на ответчика. Излишне уплаченная истцом государственная пошлина подлежит возврату из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН <***>) в пользу негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая поликлиника на станции Сольвычегодск открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ОГРН <***>) 2 177 840 руб. 11 коп. долга, а также 33 889 руб. 19 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Возвратить негосударственному учреждению здравоохранения "Отделенческая поликлиника на станции Сольвычегодск открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ОГРН <***>) из федерального бюджета 17 756 руб.29 коп. государственной пошлины.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья В.А. Крылов