Решение от 17 января 2022 г. по делу № А28-7545/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http://kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ



Дело № А28-7545/2021
г. Киров
17 января 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 11 января 2022 года

В полном объеме решение изготовлено 17 января 2022 года



Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Шубиной Н.М.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании в помещении арбитражного суда по адресу:

<...>

дело по исковому заявлению

Кировского областного государственного клинического бюджетного учреждения здравоохранения «Центра онкологии и медицинской радиологии» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, <...>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, <...>)

третье лицо - Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, <...>)

о взыскании 131 712 рублей 80 копеек

при участии представителей:

от истца – ФИО2, по доверенности,

установил:

Кировское областное государственное клиническое бюджетное учреждение здравоохранения «Центра онкологии и медицинской радиологии» (Истец) обратилось в суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (Ответчик) о взыскании 131 712 рублей 80 копеек долга.

В ходе рассмотрения спора к участию в деле в качестве третьего лица было привлечено Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Истец исковые требования поддержал.

Ответчик, третье лицо, извещённые надлежащим образом, в судебное заседание не явились.

Ответчик исковые требования не признал по основаниям, подробно изложенным в отзыве.

Третье лицо в представленном отзыве указало, что требования истца являются незаконными, необоснованными, в удовлетворении исковых требований просит отказать.

В соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее- АПК РФ) дело рассмотрено в отсутствие ответчика, третьего лица, по имеющимся в деле доказательствам.

Суд, заслушав представителя истца, исследовав материалы дела в полном объеме, установил следующее.

01.01.2013 между Ответчиком (страховая медицинская организация) и Истцом (Организация) заключен договор № 18/МО на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), в с соответствии с которым Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа месяца, следующего за отчетным.

Как указывает Ответчик, в результате повторного контроля, проведенного им на основании письма Третьего лица от 12.01.2021, которым Ответчик был уведомлен о выявлении случаев необоснованного предъявления Истцом к оплате случаев медицинской помощи по виду медицинской помощи отсутствующему в лицензии медицинской организации до 28.08.2020 (по патологической анатомии при оказании первой специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях), им были выявлены нарушения по коду 5.5.1 на общую сумму 131712 рублей 80 копеек, результаты которых были оформлены актами повторного медико-экономического контроля от 14.01.2021 (представлены в материалы дела), которую Ответчик Истцу не оплатил.

На претензию Истца об оплате указанной суммы Ответчик ответил отказом, ссылаясь на письмо Третьего лица от 12.01.2021.

Возражая против доводов Ответчика, Истец указал, что он является медицинской организацией, имеющей право осуществлять медицинскую деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) и включен в реестр медицинских организацией, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, оказывает медицинские услуги по гистологии в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» с учетом доводимых объемов и получал соответствующую оплату.

Пунктом 1 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) установлено, что одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации (часть 1 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ)

В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включая выявление новообразований (пункт 2 части 6 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 36 Закона № 326-ФЗ Территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Из буквального толкования перечисленных выше требований следует, что медицинские услуги, которые оказаны медицинскими организациями, действующими в сфере обязательного медицинского страхования, гражданам, имеющим действующие полисы обязательного медицинского страхования, подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, а оказание таким гражданам медицинских услуг, предусмотренных базовой программой, на платной основе не допускается.

В силу положений пункта 9 части 1 статьи 3, части 1 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ утверждается в порядке, установленном законодательством субъекта РФ, формируется и соответствует единым требованиям базовой программы ОМС.

В соответствии с территориальной программой ОМС в разрезе условий оказания и профилей медицинской помощи (приложение к строке 14 Уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС) предусмотрен вид медицинской помощи, в том числе, при оказании, в том числе, высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях дневного стационара по гистологии.

Факт того, что оказанные гражданам Истцом услуги, являются высокотехнологичной медицинской помощью, следует из представленных в материалы дела доказательствами и сторонами не оспаривается (часть 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с частью 5 статьи 15 Федерального закона N 326-ФЗ Истец, как организация, осуществляющая свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не имеет права отказаться от оказания медицинской помощи застрахованным лицам.

Лечебная организация в силу пункта 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и пункта 2 статьи 20 Федеральный закон N 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Согласно абзацу 3 части 1 статьи 49 Гражданского кодекса Российской Федерации в случаях, предусмотренных законом, юридическое лицо может заниматься отдельными видами деятельности только на основании специального разрешения (лицензии), членства в саморегулируемой организации или выданного саморегулируемой организацией свидетельства о допуске к определенному виду работ.

В соответствии с частью 3 статьи 2 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Федеральный закон N 99-ФЗ) к лицензируемым видам деятельности относятся виды деятельности, осуществление которых может повлечь за собой нанесение указанного в части 1 настоящей статьи ущерба и регулирование которых не может осуществляться иными методами, кроме как лицензированием.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона N 99-ФЗ под лицензией понимается специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности), которое подтверждается документом, выданным лицензирующим органом на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, в случае, если в заявлении о предоставлении лицензии указывалось на необходимость выдачи такого документа в форме электронного документа. Под лицензионными требованиями понимается совокупность требований, которые установлены положениями о лицензировании конкретных видов деятельности, основаны на соответствующих требованиях законодательства Российской Федерации и направлены на обеспечение достижения целей лицензирования.

Лицензируемый вид деятельности - вид деятельности, на осуществление которого на территории Российской Федерации и на иных территориях, над которыми Российская Федерация осуществляет юрисдикцию в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормами международного права, требуется получение лицензии в соответствии с настоящим Федеральным законом, в соответствии с федеральными законами, указанными в части 3 статьи 1 настоящего Федерального закона и регулирующими отношения в соответствующих сферах деятельности.

В силу части 1 статьи 9 Федерального закона N 99-ФЗ лицензия предоставляется на каждый вид деятельности, указанный в части 1 статьи 12 настоящего Федерального закона.

Согласно пункту 46 части 1 статьи 12 Федерального закона N 99-ФЗ медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") подлежит лицензированию.

В соответствии с Федеральным законом N 99-ФЗ Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (далее - Положение о лицензировании медицинской деятельности), действовавшее в спорный период, которое определяет порядок лицензирования медицинской деятельности, осуществляемой на территории Российской Федерации медицинскими и иными организациями, а также индивидуальными предпринимателями, за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково".

Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, подлежащую лицензированию, приведен в Приложении к Положению о лицензировании медицинской деятельности (за исключением вышеуказанной деятельности).

В соответствии с пунктом 3 указанного Положения о лицензировании медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню согласно приложению, которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

Согласно части 4 статьи 22 Федерального закона N 99-ФЗ предоставленные до дня вступления в силу настоящего Федерального закона лицензии на виды деятельности, наименования которых изменены, а также такие лицензии, не содержащие перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, по истечении срока их действия подлежат переоформлению в порядке, установленном статьей 18 настоящего Федерального закона, при условии соблюдения лицензионных требований, предъявляемых к таким видам деятельности. Переоформленные лицензии действуют бессрочно.

В соответствии с частью 1 статьи 18 Федерального закона N 99-ФЗ лицензия подлежит переоформлению в случаях изменения лицензируемого вида деятельности, перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Из представленных доказательств следует, что Истец является медицинской организацией, имеющей право осуществлять медицинскую деятельность в сфере ОМС и включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Как установлено судом, имеющаяся у Истца лицензия не предусматривала осуществление работ (услуг) по первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях.

Вместе с тем, выданная Истцу лицензия от 04.04.2018 № ЛО-43-01-002761 разрешает ему оказание специализированной медицинской помощи по гистологии в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, включающая в себя мероприятия по диагностике (патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала.

Как указывает Истец, он ежегодно подает Третьему лицу уведомление в сфере ОМС для включения в реестр медицинских организацией, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Кировской области, в котором указываются виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы в разрезе условий оказания и профилей медицинской помощи.

В соответствии с приложением № 6.6 к Решению комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кировской области от 30.12.2019 № 20/15 Истцу распределялись объемы и финансовые средства на оказание медицинской помощи с применением гистологических исследований в амбулаторных условиях.

Из представленного третьим лицом отзыва следует, что при распределении объемов комиссия по разработке Территориальной программы ОМС Кировской области не ведет разделение на первичную доврачебную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях и первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

В соответствии с пунктом 1 Правил проведения патолого-анатомических исследований, утвержденных приказом Минздрава России от 24.03.2016 № 179н, патолого-анатомические исследования проводятся в патолого-анатомических бюро или патолого-анатомических отделениях медицинских организаций и иных организаций, осуществляющих медицинскую деятельность на основании лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по патологической анатомии и гистологии.

Представленная в материалы дела лицензия, выданная Департаментом Кировской области от 11.11.2014 была выдана Истцу бессрочно для оказания специализированной медицинской помощи по гистологии в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, включая мероприятия по диагностике (патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала.

В силу подпунктов «а» и «б» пункта 4 Постановления N 291 лицензионными требованиями, предъявляемыми к соискателю лицензии на осуществление медицинской деятельности (далее - лицензия), является наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и отвечающих установленным требованиям; наличие принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке.

Здания патанатомического корпуса с момента ввода в эксплуатацию объекта передано истцу в оперативное управление (свидетельства о государственной регистрации права от 14.07.2006) и использовалось им по назначению с целью оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара по гистологии, а позже для оказания аналогичной помощи и в амбулаторных условиях; представленное штатное расписание установлено медицинской организации с учетом рекомендуемых штатных нормативов медицинских работников паталого-анатомического отделения в целом.

В соответствии с приложением № 10 Правил организации деятельности диагностических отделений онкологического диспансера, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 915н, диагностические отделения онкологического диспансера создаются как структурные подразделения онкологического диспансера с целью проведения медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия злокачественного новообразования, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований для определения диагноза, выбора мероприятий для лечения больного, контроля за осуществлением указанных мероприятий и оценки их эффективности. В структуре Отделения рекомендуется предусмотреть, в том числе, патологоанатомическое отделение.

В соответствии с Уставом Истца, в структуру учреждения входят структурные подразделения: поликлиника, стационар, аптека готовых лекарственных форм, прочие структурные подразделения, необходимые для выполнения функций учреждением, название которых определяются им самостоятельно.

При этом, Истцу с января 2020 года стали доводиться объемы медицинской помощи с применением гистологических исследований в амбулаторных условиях по территориальной программе ОМС.

В спорный период Истец добросовестно осуществлял оказание медицинских услуг в соответствии с профилем учреждения с учётом доводимого до него объёма медицинский помощи по территориальной программе ОМС, в том числе в условиях стационаров и амбулаторно, при этом все оказываемые услуги, в том числе и спорные оказывались медицинским персоналом Учреждения и относятся к медицинским, что повлекло несение истцом затрат на оказание медицинской помощи.

Указанные обстоятельства, а также факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам, качество и объем оказанных услуг Ответчиком не оспорены.

Кроме того, после спорного периода (январь-апрель 2020 года), оказание первичной медико-санитарной специализированной помощи по гистологии в амбулаторных условиях включено при переоформлении Истцом лицензии от 28.09.2020.

Учитывая изложенное, требования Истца являются законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине относятся на Ответчика и взыскиваются с него в пользу Истца, уплатившего государственную пошлину при подаче иска в суд.

Руководствуясь статьями 110, 167, 170, 176-180 АПК РФ,

РЕШИЛ:

взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, <...>) в пользу Кировского областного государственного клинического бюджетного учреждения здравоохранения «Центра онкологии и медицинской радиологии» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, <...>) денежные средства в размере 131 712 (сто тридцать одна тысяча семьсот двенадцать) рублей 80 копеек и 4 951 (четыре тысячи девятьсот пятьдесят один) рубль 00 копеек расходов по государственной пошлине.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Кировской области.


Судья Н.М. Шубина