Решение от 16 декабря 2019 г. по делу № А40-234483/2019

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело №234483/19-141-1972
16 декабря 2019г.
г. Москва



Резолютивная часть решения объявлена 09 декабря 2019г.

Мотивированное решение изготовлено 16 декабря 2019г.


Арбитражный суд в составе судьи Авагимяна А.Г.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрел дело по иску ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации (ИНН <***>)

к ООО «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН <***>)

с участием 3-его лица Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (МГОФМС)

о взыскании 610 400руб. 56коп.


В судебное заседание явились:

от истца – ФИО2 по доверенности от 18.02.2019г.,

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 21.10.2019г.,

от третьего лица - ФИО4 по доверенности от 09.01.2010г.,


УСТАНОВИЛ:

ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации обратилось с исковым заявлением к ООО «Капитал Медицинское Страхование» с участием 3-его лица Московский городской фонд обязательного медицинского страхования о взыскании 610 400руб. 56коп. по договору №369-01/2017 от 30.12.2016г.

В судебном заседании рассмотрено и оставлено без удовлетворения ходатайство ответчика об отложении судебного заседания, о чем имеется протокольное определение.

Учитывая, что в предварительном судебном заседании у лиц, участвующих в деле, отсутствовали возражения против перехода из предварительного судебного заседания в основное, то суд завершил предварительное судебное заседание и открыл судебное заседание в первой инстанции на основании ст. 137 АПК РФ.

Истец поддержал исковые требования, просил их удовлетворить.

Ответчик возражал против удовлетворения исковых требований по доводам, изложенным в отзыве.

Третье лицо поддержало позицию ответчика по доводам, изложенным в отзыве.

Оценив материалы дела, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд пришел к выводу об удовлетворении исковых требований по следующим основаниям.

Как усматривается из материалов дела, 30.12.2016г. между истцом и ответчиком заключен договор №369-01/2017.

В соответствии с вышеуказанным договором ответчик обязался оказать услуги, а истец принять и оплатить их.

Истец в феврале 2018 года надлежащим образом оказал услуги ответчику, что подтверждается счетами, направленными в адрес ответчика.

В порядке ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

Ответчиком частично оплачены оказанные услуги, задолженность составила 610 400руб. 56коп. и до настоящего времени им не погашена.

Так, в действиях ответчика усматривается односторонний отказ от исполнения обязательств, что в соответствии со ст. 310 ГК РФ не допускается, следовательно, требование истца о взыскании 610 400руб. 56коп. задолженности является обоснованным и подлежит удовлетворению в судебном порядке.

Довод ответчика о том, что отсутствуют основания для оплаты услуг, поскольку истцом не выставлены счета и не представлены доказательства их фактического оказания, признан судом несостоятельным по следующим основаниям.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (ч. 2 ст. 9 Закона №326-ФЗ).

Согласно ч. 2 ст. 20 Закона №326-ФЗ и ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона №326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

Пунктом 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 6 ст. 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 ст. 39 Закона №326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Положениями п. 8 ст. 14 Закона №326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно п. 1 ст. 38 Закона №326-ФЗ финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011г. №158н.

В соответствии с п. 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС до 28 числа каждого месяца включительно.

Частью 1 статьи 11 Закона №323-ФЗ установлено, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в п. 5 ст. 15 Закона №326-ФЗ.

Согласно п. 2 ст. 16 Закона №326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 ст. 21 Закона №323-ФЗ и ч. 2 п. 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.02.2011г. №543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011г. №158н.

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017г. №305-ЭС17-15050, действующим законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусмотрена возможность отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Таким образом, поскольку истцом представлены доказательства оказания медицинских услуг гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договора, то у ответчика отсутствовали основания для отказа в оплате оказанных истцом услуг, в том числе, принимая во внимание нарушение сроков выставления счетов.

Так, согласно абзацу 2 п. 10 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. №230 в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для проведения, в том числе медико-экономической экспертизы, которая в соответствии с п. 13 названного Порядка может осуществляться в виде целевой медико-экономической экспертизы или плановой медико-экономической экспертизы.

Абзацем 5 п. 14 Порядка установлено, что целевая медико-экономическая экспертиза, проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

Аналогично установлен п. 15 Порядка срок проведения плановой медико-экономической экспертизы - в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Из приведенных положений Порядка следует, что в течение месяца с момента предоставления медицинской организацией реестров счетов на оплату должен быть проведен и медико-экономический контроль, являющийся основанием для проведения медико-экономической экспертизы, и, при необходимости, - медико-экономическая экспертиза.

Месячный срок с момента предоставления истцом реестров счетов ответчиком пропущен, медико-экономический контроль в указанный срок не проведен.

Пунктом 3 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» руководителям территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций предписано при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию использовать утвержденный данным приказом Порядок.

На основании п. 8 Порядка медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Таким образом, проведение медико-экономического контроля, в том числе соблюдение процедуры и сроков его проведения, является обязанностью ответчика, невыполнение которой не может служить основанием для его освобождения от оплаты оказанной истцом медицинской помощи.

Между тем, ответчиком не предоставлены акты медико-экономического контроля, которые могли бы являться основанием для отказа в оплате затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи.

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При вышеуказанных обстоятельствах, суд пришел к выводу об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ государственная пошлина относится на ответчика.

Руководствуясь ст.ст. 309, 310, 779, 781 ГК РФ, ст. ст. 110, 167-170, 176 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН <***>) в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации (ИНН <***>) 610 400руб. 56коп. задолженности и 15 208руб. 00коп. расходов по уплате госпошлины.

Решение может быть обжаловано в Девятый Арбитражный Апелляционный суд в течении месяца со дня принятия.


Судья А.Г. Авагимян