Решение от 12 марта 2026 г. АС Костромской области

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ 156000, <...> http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е Дело № А31-10251/2024

г. Кострома «13» марта 2026 года

Резолютивная часть решения объявлена 16 декабря 2025 года Полный текст решения изготовлен 13 марта 2026 года

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Кармановской Анны Вениаминовны, при ведении протокола помощником судьи Юргиной Ю.А.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, г. Кострома, ИНН <***>, ОГРН <***>,

к медицинскому частному учреждению дополнительного профессионального образования «Клиника Медекс Кострома», г. Кострома, ИНН <***>, ОГРН <***>,

о взыскании 238307 руб. денежных средств в качестве убытков по договору от 10.01.2023 № 449920/2023/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице АСП ООО «Капитал МС» - Филиал в Костромской области, акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме, учреждение «Центр восстановительной терапии для воинов – интернационалистов им. М.А. Лиходея»,

при участии представителей: от истца: ФИО1, представитель по доверенности от 15.01.2025 № 59;

от ответчика: ФИО2, представитель по доверенности от 05.09.2025 № 392;

от третьих лиц: не явились (надлежащим образом уведомлены); установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – истец, Фонд, ТФОМС КО) обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к медицинскому частному учреждению дополнительного профессионального образования «Клиника Медекс Кострома»

(далее – ответчик, учреждение, МЧУ ДПО «Клиника Медекс Кострома») о взыскании 238307 руб. денежных средств по договору от 10.01.2023 № 449920/2023/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Определением суда от 21.01.2025 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены: общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице АСП ООО «Капитал МС» - Филиал в Костромской области (далее – третье лицо, ООО «Капитал МС»), акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме (далее – третье лицо, АО «МАКС-М»), учреждение «Центр восстановительной терапии для воинов – интернационалистов им. М.А. Лиходея» (далее – третье лицо, Центр восстановительной терапии).

Ответчик исковые требования не признал, представил письменный отзыв (т. 2, л.д. 13-18). Считает, что результаты экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) по амбулаторным картам, оформленным в МЧУ ДПО «Клиника Медекс Кострома» и выводы, сделанные на основании данных ЭКМП о необоснованности направления на госпитализацию застрахованных лиц без медицинских показаний для медицинской реабилитации в «Центр восстановительной терапии им. М.А. Лиходея», не могут быть использованы в качестве доказательства наличия убытков Фонда, которые возникли по вине ответчика. В связи с чем, просил в удовлетворении требований истца отказать.

Центр восстановительной терапии представил письменный отзыв (т. 1, л.д. 120-126), в котором указал, что Фондом необоснованно подвергаются сомнению медицинские показания для проведения медицинской реабилитации. Также пояснил, что Центром проводится медицинская реабилитация второго и третьего этапа в плановой форме в условиях круглосуточного стационара для пациентов у которых состояние функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции и структуры организма, личная активность и участие) по шкале реабилитационной маршрутизации составляют от 3 до 5 баллов (пункты 17-24, 27 Порядка организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 788н).

АО «МАКС-М» и ООО «Капитал МС» считают требования Фонда законными и обоснованными, представили письменные отзывы (т. 1, л.д. 130-134, 136-137), в которых указали, что учреждением нарушен пункт 12 договора от 10.01.2023 № 449920/2023/ОМС при оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, Порядок организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 788н в части необоснованного направления на госпитализацию застрахованных лиц без медицинских показаний для прохождения восстановительного лечения в санаторно-курортном учреждении «Центр восстановительной терапии для воинов – интернационалистов им. М.А. Лиходея».

Суд, исследовав материалы дела, установил следующие обстоятельства.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей,

гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 11 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В период спорных правоотношений применялась форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 30.12.2020 № 1417н.

10.01.2023 между МЧУ ДПО «Клиника Медекс Кострома», ТФОМС КО, АО «МАКС-М» и ООО «Капитал МС» заключен договор № 449920/2023/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2023 год (далее – договор), согласно которому учреждение обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункты 1.1, 1.2 договора).

В соответствии с пунктом 12 договора медицинская помощь в рамках настоящего договора оказывается медицинской организацией в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, и с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

29.03.2023, 20.07.2023, 26.07.2023 МЧУ ДПО «Клиника Медекс Кострома» были выданы направления застрахованным лицам с полисами ОМС № 4450840896000136, № 4448710895000178, № 4454720834000156 на восстановительное лечение в учреждение «Центр восстановительной терапии для воинов – интернационалистов им. М.А. Лиходея» по форме № 57/у-04.

Согласно Выписке из реестра лицензий на медицинскую деятельность от 28.06.2016 регистрационный № Л041-01162-50/00368258 учреждение «Центр восстановительной терапии для воинов – интернационалистов им. М.А. Лиходея» оказывает плановую специализированную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара по профилю «медицинская реабилитация».

Центром восстановительной терапии на основании направлений учреждения по форме № 57/у-04 указанным застрахованным лицам была оказана специализированная медицинская помощь по профилю медицинской реабилитации на общую сумму 238307 руб.

ТФОМС Московской области по результатам проведения медико-экономических экспертиз медицинских карт данных застрахованных лиц замечаний не выявлено, оказанные Центром восстановительной терапии медицинские услуги по медицинской реабилитации на сумму 238307 руб. Фондом оплачены.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, установлен разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н).

Согласно пункту 164 Правил № 108н Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 170 Правил № 108н определено, что Территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от Территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов (реестров счетов) на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат Территориального

фонда на оплату помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

В соответствии с установленными Правилами по оказанной застрахованным лицам медицинской помощи восстановительного лечения в Центре восстановительной терапии ТФОМС Московской области в адрес ТФОМС Костромской области направлены счета (реестры счетов), включающие стоимость оказанной медицинской услуги по медицинской реабилитации застрахованных лиц с полисами ОМС № 4448710895000178, № 4450840896000136, № 4454720834000156 на общую сумму 238307 руб. (счет от 06.09.2023 № 23084410-950101 по полису ОМС № 4448710895000178 на сумму 68096 руб., по полису ОМС № 4454720834000156 на сумму 68096 руб.; счет от 17.05.2023 № 23044410-950101 по полису ОМС № 4450840896000136 на сумму 102115 руб.).

Предъявленные счета по данным случаям оказания медицинской помощи оплачены ТФОМС КО в полном объеме поручением на перечисление на счет денежных средств от 19.03.2024 (распоряжение № 43332 на основании приказа ТФОМС КО от 19.03.2024 № 170).

На основании приказов ТФОМС КО от 17.04.2024 № 244, № 245 страховыми медицинскими организациями ООО «Капитал МС» и АО «МАКС-М» проведены внеплановые целевые экспертизы качества медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе в МЧУ ДПО «Клиника Медекс Кострома» по случаям оказания медицинской помощи в отношении застрахованных лиц с полисами ОМС № 4450840896000136, № 4448710895000178, № 4454720834000156, прошедших в 2023 году курс реабилитационного лечения в учреждении «Центр восстановительной терапии для воинов – интернационалистов им. М.А. Лиходея» по профилю «медицинская реабилитация».

Внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проведена для оценки полноты выполнения медицинской организацией рекомендаций по применению методов медицинской реабилитации в части обоснованности выдачи направления по форме № 057/у-04 с оформлением медицинской документации и наличия соответствующих показаний и/или противопоказаний к данному методу восстановительного лечения в условиях круглосуточного стационара (по шале реабилитационной маршрутизации) с учетом клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, а также эффективности использования ресурсов медицинской организации.

По результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями составлены заключения от 17.05.2024 № 449920/2023-07/23-07/ЭКМП/3289, № 449920/23-07/23-08/ЭКМП/3290, от 20.05.2024 № 493395.

Согласно заключению от 17.05.2024 № 449920/2023-07/23-07/ЭКМП/3289 страховой медицинской организацией проведен анализ медицинской документации застрахованного лица с полисом ОМС № 4448710895000178 по случаю оказания медицинской помощи 20.07.2023. По результатам экспертизы установлено, что 20.07.2023 указанному застрахованному лицу терапевтом участковым МЧУ ДПО «Клиника Медекс Кострома» выдано направление на восстановительное лечение (код по МКБ-10 М54.5). Обоснование направления «Боль внизу спины». В первичной медицинской документации отсутствует шкала реабилитационной

маршрутизации (далее – ШРМ) для определения индивидуальной маршрутизации пациента при реализации медицинской реабилитации включая этап медицинской реабилитации и группу медицинской организации. Отсутствуют рекомендации медицинских работников национального медицинского исследовательского центра в период обращения по заболеванию. В анамнезе заболевания 20.07.2023 также указано, что пациент травмы отрицает. При анализе первичной медицинской документации установлено, что за период с 26.12.2022 по 20.07.2023 пациентка с диагнозом М42.1 «Остеохондроз позвоночника взрослых» в МЧУ ДПО «Клиника Медекс Кострома» не обращалась, осмотры врача-специалиста (невролог, травматолог-ортопед, нейрохирург) отсутствуют. Данные о наличии каких-либо жалоб на боли в спине только в день выдачи направления. Клиническая картина минимальна. Установление диагноза МКБ-10 М54.5 «Боль внизу спины» требует уточнения этиологии и патогенеза болевого синдрома (чем именно обусловлена боль внизу спины), то есть проведение лучевых и других методов исследования, указания степени и/или стадии заболевания, имеющихся синдромов, оценки выраженности болевого синдрома.

Таким образом, эксперт пришел к выводу о том, что направление на восстановительное лечение выдано застрахованному лицу с заболеванием по диагнозу «Боль внизу спины (код по МКБ-10 М54.5), которое не является основным клиническим заключительным диагнозом, а относится к группе по МКБ-10 «Дорсалгий», как осложнение основного заболевания. Диагноз М54.5 «Боль внизу спины» сам по себе без уточнения не может быть показанием для направления на реабилитацию. В связи с чем, направление на восстановительное лечение по форме № 57/у-04 в учреждение «Центр восстановительной терапии для воинов – интернационалистов им. М.А. Лиходея» по профилю «медицинская реабилитация» выдано учреждением необоснованно.

В соответствии с заключением от 17.05.2024 № 449920/23-07/23-08/ЭКМП/3290 страховой медицинской организацией проведен анализ медицинской документации застрахованного лица с полисом ОМС № 4454720834000156 по случаю оказания медицинской помощи. По результатам экспертизы установлено, что 26.07.2023 указанному застрахованному лицу врачом общей практики (семейный врач) МЧУ ДПО «Клиника Медекс Кострома» выдано направление на восстановительное лечение (код по МКБ-10 М54.1). Обоснование направления «Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Болевой синдром. Радикулопатия». При анализе первичной медицинской документации за период с 14.07.2023 по 24.07.2024 установлено, что пациент обратился с целью прохождения I этапа диспансеризации взрослого населения с диагнозом М42.1 «Остеохондроз позвоночника взрослых», группа здоровья по итогам прохождения I этапа диспансеризации взрослого населения определена неверно, диагноз М42.1 не относится к группе хронических инфекционных заболеваний (состояний), факторы риска по итогам анкетирования и данным лабораторных методов исследования отсутствуют, осмотр врача-специалиста (невролог, травматолог- ортопед, нейрохирург) отсутствует. Далее, посещение врача общей практики по неотложной медицинской помощи 27.07.2023 с диагнозом J02.9 «Острый фарингит неутонченный». Страховой случай закрыт с улучшением, жалоб на момент осмотра 14.07.2023 пациент не предъявляет. Рекомендации даны. Пациенту выдано направление от 26.07.2023 по форме № 057/у-04 на восстановительное лечение в

учреждение «Центр восстановительной терапии для воинов – интернационалистов им. М.А. Лиходея». При этом в первичной медицинской документации отсутствует информация (записи врачебных приемов и консультаций) об обращении по поводу болей спины. В первичной медицинской документации отсутствует ШРМ для определения индивидуальной маршрутизации пациента при реализации медицинской реабилитации, включая этап медицинской реабилитации и группу медицинской организации. Отсутствуют рекомендации медицинских работников национального медицинского исследовательского центра в период обращения по заболеванию.

Таким образом, эксперт пришел к выводу о том, что направление на восстановительное лечение выдано застрахованному лицу с заболеванием по диагнозу «Радикулопатия» (код по МКБ-10 М54.1), которое не является основным клиническим заключительным диагнозом, а относится к группе по МКБ-10 «Дорсалгий», как осложнение основного заболевания. В анамнезе заболевания 07.07.2023 также указано, что травмы пациент отрицает. В данном клиническом случае при отсутствии у застрахованного лица травм (и последствий травмы) и/или остро возникшего заболевания, круглосуточное наблюдение пациенту не требовалось. В связи с чем, направление на восстановительное лечение по форме № 57/у-04 в учреждение «Центр восстановительной терапии для воинов – интернационалистов им. М.А. Лиходея» выдано учреждением необоснованно.

Согласно заключению от 20.05.2024 № 493395 страховой медицинской организацией проведен анализ медицинской документации застрахованного лица с полисом ОМС № 4450840896000136 по случаю оказания медицинской помощи за период с 23.03.2023 по 31.03.2023. По результатам экспертизы установлено, что 29.03.2023 указанному застрахованному лицу терапевтом МЧУ ДПО «Клиника Медекс Кострома» выдано направление на восстановительное лечение (код по МКБ-10 М54.5). Обоснование направления «Боль внизу спины». При этом в первичной медицинской документации отсутствует информация (записи врачебных приемов и консультаций) об обращении по поводу болей спины. В первичной медицинской документации отсутствует ШРМ для определения индивидуальной маршрутизации пациента при реализации медицинской реабилитации включая этап медицинской реабилитации и группу медицинской организации. Отсутствуют рекомендации медицинских работников национального медицинского исследовательского центра в период обращения по заболеванию. Установление диагноза МКБ-10 М54.5 «Боль внизу спины» требует уточнения этиологии и патогенеза болевого синдрома (чем именно обусловлена боль внизу спины), то есть проведение лучевых и других методов исследования, указания степени и/или стадии заболевания, имеющихся синдромов, оценки выраженности болевого синдрома.

Таким образом, эксперт пришел к выводу о том, что направление на восстановительное лечение выдано застрахованному лицу с заболеванием по диагнозу «Боль внизу спины (код по МКБ-10 М54.5), которое не является основным клиническим заключительным диагнозом, а относится к группе по МКБ-10 «Дорсалгий», как осложнение основного заболевания. Диагноз М54.5 «Боль внизу спины» сам по себе без уточнения не может быть показанием для направления на реабилитацию. В связи с чем, направление на восстановительное лечение по форме № 57/у-04 в учреждение «Центр восстановительной терапии для

воинов – интернационалистов им. М.А. Лиходея» выдано учреждением необоснованно.

Выявленные нарушения соответствуют коду дефектов, предусмотренных Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленным Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н – 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

Указанные заключения ответчиком не оспорены, протоколы разногласий в страховые медицинские организации не направлялись, претензии в адрес Фонда о несогласии с заключениями не оформлялись.

Фонд пришел к выводу, что в связи с неправомерным направлением учреждением на госпитализацию застрахованных лиц с полисами ОМС № 4448710895000178, № 4450840896000136, № 4454720834000156 без медицинских показаний для прохождения восстановительного лечения в санаторно-курортном учреждении «Центр восстановительной терапии для воинов – интернационалистов им. М.А. Лиходея» Фонд понес убытки в размере 238307 руб.

25.07.2024 Фондом в адрес ответчика направлена претензия № 2112 о возмещении убытков в размере денежных средств, перечисленных ТФОМС Костромской области в адрес ТФОМС Московской области за оказанные застрахованным лицам медицинские услуги по медицинской реабилитации в общей сумме 238307 руб. (получена 26.07.2024).

19.09.2024 ответчиком в адрес Фонда направлен ответ на претензию (исх. № 430), в котором учреждение указало, что убытки, причиненные ТФОМС Костромской области, подлежат возмещению с медицинской организации, в которой пациенты проходили восстановительное лечение, а не с МЧУ ДПО «Клиника Медекс Кострома».

Поскольку денежные средства в размере 238307 руб. в сроки, установленные претензией, учреждением не были оплачены, Фонд обратился в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

В судебном заседании представитель Фонда поддержал исковые требования в полном объеме, просил взыскать с ответчика убытки в размере 238307 руб.

Представитель ответчика исковые требования не признал, по доводам, отраженным в письменном отзыве.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ),

суд находит иск обоснованным и подлежащим удовлетворению на основании следующего.

На основании пункта 2 статьи 3 Гражданского Кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) нормы гражданского права, содержащиеся в других законах, должны соответствовать настоящему Кодексу. При этом специальные законы и правила имеют преимущественную силу в регулировании конкретных отношений, на которые они направлены.

Подобный порядок действий основывается на том, что специальные нормы могут дополнять и уточнять общие правила ГК РФ, устанавливая особые требования для конкретных областей.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) являются территориальные фонды, страховые медицинские организации (СМО), медицинские организации (МО).

Согласно части 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Пунктами 1, 2 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации, аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом; осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее – Порядок № 231н).

Порядок № 231н определяет правила и процедуру проведения страховыми медицинскими организациями, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также ее финансового обеспечения в объеме и на условиях, которые установлены территориальными программами обязательного медицинского страхования, базовой программой обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе формы проведения такого контроля, его продолжительность и периодичность.

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию.

Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата (пункт 27 Порядка № 231н).

Согласно пункту 28 Порядка № 231н экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи по договору обязательного медицинского страхования, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н (действовавшим в период спорных правоотношений) утверждены критерии оценки качества медицинской помощи (далее – Приказ № 203н).

В соответствии с пунктом 1.1 Приказа № 203н настоящие критерии оценки качества медицинской помощи (далее - Критерии качества) применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (пункт 1.2 Критериев качества).

В силу пункта 1.3 Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).

Критерии оценки качества закрепляют базовый минимальный уровень лечебных и диагностических мероприятий, которые должны быть выполнены всем гражданам с определенными заболеваниями.

При проведении экспертизы качества экспертами оценивается, в том числе установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций.

Полномочия по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения возлагается на территориальные фонды и страховые медицинские организации.

В соответствии с частью 5 статьи 40 Закона № 323-ФЗ приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 788н утвержден Порядок организации медицинской реабилитации взрослых (далее – Порядок № 788н).

В силу пункта 5 Порядка № 788н медицинская реабилитация осуществляется, в том числе стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Согласно пункту 17 Порядка № 788н второй этап медицинской реабилитации для пациентов, требующих круглосуточного наблюдения при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в стационарных условиях в отделении медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы, отделении медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы, отделении медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями, созданных в медицинских организациях, в том числе в центрах медицинской реабилитации, санаторно-курортных организациях.

Медицинская реабилитация на втором этапе осуществляется по направлению лечащего врача медицинской организации, осуществляющего медицинскую

реабилитацию на первом этапе, либо по направлению врача-терапевта (врача-терапевта участкового), врача общей практики (семейного врача), врача-специалиста.

Мероприятия по медицинской реабилитации на втором этапе должны быть начаты в острый и ранний восстановительный периоды течения заболевания или травмы и период остаточных явлений течения заболевания и осуществляются ежедневно, продолжительностью не менее 3 часов (пункт 18 Порядка № 788н).

Согласно пункту 21 Порядка № 788н третий этап медицинской реабилитации осуществляется при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и (или) в условиях дневного стационара (амбулаторное отделение медицинской реабилитации, отделение медицинской реабилитации дневного стационара), в том числе в центрах медицинской реабилитации, санаторно-курортных организациях.

На третьем этапе медицинская реабилитация пациентам, проживающим в населенных пунктах, расположенных на значительном удалении от медицинской организации (с учетом шаговой доступности, превышающей 60 минут) и (или) имеющих плохую транспортную доступность с учетом климато-географических условий, может оказываться в стационарных условиях.

Медицинская реабилитация на третьем этапе осуществляется по направлению врача-терапевта (врача-терапевта участкового), врача общей практики (семейного врача), врача-специалиста, либо по направлению лечащего врача медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на первом и (или) втором этапах (пункт 22 Порядка № 788н).

В силу пункта 24 Порядка № 788н медицинская реабилитация на третьем этапе осуществляется мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК), сформированной из числа работников амбулаторного отделения медицинской реабилитации и (или) дневного стационара медицинской реабилитации, осуществляющих свою деятельность в соответствии с приложениями № 13 - 18 к настоящему Порядку.

В соответствии с пунктом 10 Порядка № 788н для определения индивидуальной маршрутизации пациента при реализации мероприятий по медицинской реабилитации, включая этап медицинской реабилитации и группу медицинской организации, применяется шкала реабилитационной маршрутизации (далее – ШРМ) в соответствии с приложением № 1 к настоящему Порядку.

Согласно приложению № 1 к Порядку № 788н при заболеваниях или состояниях опорно-двигательного аппарата значение шкалы показателя ШРМ устанавливаются при выраженном, грубом нарушении функционирования и ограничение жизнедеятельности, нарушения функционирования и ограничение жизнедеятельности крайней степени тяжести.

Значение шкалы показателя ШРМ 3 устанавливает умеренное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности, а именно:

а) может передвигаться самостоятельно, с помощью трости;

б) незначительное ограничение возможностей самообслуживания при одевании, раздевании, посещении туалета, приеме пищи и выполнении других видов повседневной активности;

в) нуждается в посторонней помощи при выполнении сложных видов активности: приготовлении пищи, уборке дома, походе в магазин за покупками и других;

г) умеренно выраженный болевой синдром во время ходьбы, незначительно выраженный болевой синдром в покое (1 - 3 балла по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ);

д) может проживать один дома без посторонней помощи от 1 суток до 1 недели.

Значение шкалы показателя ШРМ 4 устанавливает выраженное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности, а именно:

а) умеренное ограничение возможностей передвижения, нуждается в дополнительном средстве опоры - костылях;

б) умеренное ограничение возможностей самообслуживания и выполнения всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других;

в) выраженный болевой синдром во время движений, умеренно выраженный болевой синдром в покое (4 - 7 баллов по ВАШ);

д) может проживать один дома без посторонней помощи от 1 суток до 1 недели.

В соответствии с требованиями Тарифного соглашения о реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области на 2023 год критериями для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по шкале реабилитационной маршрутизации в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации и маршрутизации взрослых, установленной Департаментом здравоохранения Костромской области.

Согласно пункту 4.5 письма Минздрава России от 26.01.2023 № 31-2/И/2-1075 (ред. от 11.05.2023) "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" (вместе с "Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования", утв. Минздравом России № 31-2/И/2-1075, ФФОМС № 00-10-26-2-06/749 26.01.2023) лечение по профилю медицинская реабилитация в условиях круглосуточного, а также дневного стационаров производится в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация".

При оценке 2 балла по ШРМ пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара. При оценке 3 балла по ШРМ медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента и в соответствии с маршрутизацией, установленной в субъекте Российской Федерации. При оценке 4-5-6 баллов по ШРМ пациенту оказывается медицинская реабилитация в стационарных условиях.

Приказом Департамента здравоохранения Костромской области от 12.07.2022 № 685 (действовавшим в период спорных правоотношений) утвержден Регламент оказания медицинской помощи взрослым по профилю «Медицинская реабилитация» (далее – Регламент).

В соответствии с пунктом 9.2 Регламента медицинскую реабилитацию на 3 этапе оказывают медицинские организации 1, 2, 3 и 4 групп, оказывающие первичную специализированную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара пациентам, состояние которых оценивается в 3 балла по ШРМ, в амбулаторных условиях пациентам, состояние которых оценивается в 1-3 балла по ШРМ.

Кроме того, данный Регламент содержит перечень медицинских организаций Костромской области, оказывающих медицинскую помощь взрослым пациентам по профилю «медицинская реабилитация» на всех этапах, в том числе по профилю «травматология и ортопедия».

Из материалов дела следует и установлено судом, что ответчиком в нарушение указанных норм, при направлении на восстановительное лечение в учреждение «Центр восстановительной терапии для воинов – интернационалистов им. М.А. Лиходея» застрахованных лиц с полисами ОМС № 4448710895000178, № 4450840896000136, № 4454720834000156 в первичной медицинской документации не указано описание состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции и структуры организма, активность и участие пациента), не указана шкала реабилитационной маршрутизации для определения индивидуальной маршрутизации пациента при реализации медицинской реабилитации включая этап медицинской реабилитации и группу медицинской организации. Кроме того, отсутствуют рекомендации медицинских работников национального медицинского исследовательского центра в период обращения по заболеванию. Отсутствует информация об осмотрах врача-специалиста (невролог, травматолог-ортопед, нейрохирург), а также о проведении лучевых и других методов исследования, указания степени и/или стадии заболевания, имеющихся синдромов, оценки выраженности болевого синдрома. Указанный учреждением в медицинской документации застрахованных лиц диагноз МКБ-10 М54.5 сам по себе без уточнения не может быть показанием для направления на реабилитацию.

Кроме того, в соответствии с пунктом 18 Порядка № 788н мероприятия по медицинской реабилитации на втором этапе должны быть начаты в острый и ранний восстановительные периоды течения заболевания или травмы и период остаточных явлений течения заболевания и осуществляются ежедневно, продолжительностью не менее 3 часов (круглосуточное наблюдение).

В рассматриваемых случаях, первичная медицинская документация застрахованных лиц с полисами ОМС № 4448710895000178, № 4450840896000136, № 4454720834000156 не содержит информации (записи врачебных приемов и консультаций) об обращении ранее с заболеванием по диагнозу МКБ-10 М54.5, наличие у застрахованных лиц травм (и последствий травмы) и/или остро возникшего заболевания, в связи с чем, доказательства того, что данным пациентам требовалось круглосуточное наблюдение отсутствуют.

Таким образом, материалами дела подтверждается факт необоснованной выдачи ответчиком направлений по форме № 057/у-04 застрахованным лицам с полисами ОМС № 4450840896000136, № 4448710895000178, № 4454720834000156 для прохождения медицинской реабилитации в Центр восстановительной терапии без соответствующих показаний к данному методу восстановительного лечения в условиях круглосуточного стационара (по шкале реабилитационной маршрутизации).

Поскольку оказанная данным застрахованным лицам медицинская помощь восстановительного лечения в Центре восстановительной терапии на основании предъявленных ТФОМС Московской области счетов (реестров счетов) оплачена ТФОМС Костромской области в полном объеме, истцу причинены убытки в размере 238307 руб.

В соответствии с пунктами 1, 2 статьи 393 ГК РФ должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства. Убытки определяются в соответствии с правилами, предусмотренными статьей 15 настоящего Кодекса.

Согласно положениям статьи 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода) (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

В пункте 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ). Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство (пункт 2 статьи 401 ГК РФ). По общему правилу лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ), бремя доказывания своей невиновности лежит на лице, нарушившем обязательство (причинившем вред), а вина в нарушении обязательства (в причинении вреда) предполагается, пока не доказано обратное.

Как следует из пункта 5 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», по смыслу статей 15 и 393 ГК РФ, кредитор представляет доказательства, подтверждающие наличие у него убытков, а также обосновывающие с разумной степенью достоверности их размер и причинно-следственную связь между неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства должником и названными убытками.

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Для наступления гражданско-правовой ответственности по статье 15 ГК РФ истцом должны быть доказаны: факт причинения ущерба и его размер; вина и противоправность действий (бездействия) ответчика; наличие причинно-следственной связи между противоправным поведением ответчика и наступившим ущербом.

Исследовав материалы дела, суд признает доказанным факт причинения Фонду убытков в размере 238307 руб. действиями ответчика, выразившимися в необоснованной выдаче направлений по форме № 057/у-04 застрахованным лицам с полисами ОМС № 4450840896000136, № 4448710895000178, № 4454720834000156 для прохождения медицинской реабилитации в Центре восстановительной терапии без соответствующих показаний к данному методу восстановительного лечения в условиях круглосуточного стационара.

При этом доказательств обоснованности (наличие соответствующих медицинских показаний) выдачи указанным застрахованным лицам направлений на восстановительное лечение по форме № 57/у-04 (отсутствие вины), ответчиком в порядке статьи 65 АПК РФ в материалы дела не представлено.

Доводы ответчика о необходимости применения к спорным случаям оказания медицинской помощи пунктов 21 и 22 Порядка № 788н являются несостоятельными и отклоняются судом, поскольку согласно Выписке из реестра лицензий на медицинскую деятельность от 28.06.2016 (регистрационный № Л041-01162-50/00368258) в учреждении «Центр восстановительной терапии для воинов – интернационалистов им. М.А. Лиходея» реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара не оказывается.

Таким образом, наличие причинно-следственной связи между действиями МЧУ ДПО «Клиника Медекс Кострома», выразившимися в необоснованной выдаче направлений застрахованным лицам с полисами ОМС № 4450840896000136, № 4448710895000178, № 4454720834000156 на восстановительное лечение по форме № 57/у-04 в Центр восстановительной терапии и наступившими у Фонда негативными последствиями в виде убытков в размере 238307 руб. подтверждается представленными в материалы дела доказательствами.

При указанных обстоятельствах иск является законным, обоснованным и подлежит удовлетворению.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

В силу подпункта 1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации истец освобожден от уплаты государственной пошлины и не уплачивал ее при обращении в суд, в связи с чем, государственная пошлина в размере 16915 руб. подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

иск удовлетворить.

Взыскать с медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Клиника Медекс Кострома», адрес: <...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 29.06.2015 Управлением Федеральной налоговой службы по Костромской области, ИНН <***>, ОГРН <***>, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, адрес: <...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 09.02.1993 Администрацией Костромской области, ИНН <***>, ОГРН <***>, убытков в сумме 238307 руб.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Взыскать с медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Клиника Медекс Кострома», адрес: <...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 29.06.2015 Управлением Федеральной налоговой службы по Костромской области, ИНН <***>, ОГРН <***>, в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 16915 руб.

Ответчику предлагается добровольно уплатить в доход федерального бюджета государственную пошлину в десятидневный срок со дня вступления в законную силу решения суда в порядке, установленном в статье 333.18 Налогового кодекса Российской Федерации и представить доказательства ее уплаты в арбитражный суд.

Исполнительный лист на взыскание государственной пошлины выдать по истечении 10 дней со дня вступления в законную силу решения суда в случае непредставления ответчиком сведений о ее добровольной уплате.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в течение месячного срока со дня его принятия или в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что решение было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Жалобы подаются через Арбитражный суд Костромской области.

Судья А.В. Кармановская