Решение от 21 июня 2019 г. по делу № А40-58344/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ГОРОДА МОСКВЫ

115191, г.Москва, ул. Большая Тульская, д. 17

http://www.msk.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

г. Москвадело № А40- 58344/19-58-519

«21» июня 2019г.

Резолютивная часть решения объявлена 03.06.2019г.

Решение в полном объеме изготовлено 21.06.2019г.

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

Судьи Жура О.Н.

при секретаре Афанасьевой Е.М.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску ООО «Фрезениус Нефрокеа» (ОГРН <***>, 117393, <...>) к ответчику – ООО «Капитал МС» (ОГРН <***>, 115184, <...>), третьему лицу ТФОМС Рязанской области (390026, Г. Рязань, ул. 6-я линия, д. 6) о взыскании задолженности

с участием: представителя истца ООО «Фрезениус Нефрокеа» - ФИО1 (паспорт, доверенность от 15.05.2019г.) представителей третьего лица ТФОМС Рязанской области – ФИО2 (паспорт, доверенность от 01.05.2018г.), ФИО3 (паспорт, доверенность от 02.04.2019г.)

Установил:

определением Арбитражного суда города Москвы от 15.03.2019г. принято к производству дело по иску ООО «Фрезениус Нефрокеа» к ответчику – ООО «Капитал МС», третьему лицу ТФОМС Рязанской области о взыскании задолженности

В настоящем судебном заседании дело подлежало рассмотрению по существу.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, уведомлен о месте и времени его проведения надлежащим образом в соответствии с требованиями ст. 123 АПК РФ. При таких обстоятельствах, судебное заседание в порядке ч. 3 ст. 156 АПК РФ проводится в отсутствие ответчика.

Представитель истца в судебном заседании поддержал исковые требования, ссылаясь на доводы искового заявления.

Представитель третьего лица возражал против удовлетворения исковых требований по доводам, изложенным в отзыве.

В дело представлен отзыв ответчика, в котором ответчик возражает против удовлетворения иска.

Изучив материалы дела, представленные доказательства, суд пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии, и включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Рязанской области в порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – «Закон об ОМС»).

Между Истцом и страховой медицинской организацией ООО «РГС-Медицина» (01.11.2018г. наименование изменено на ООО «Капитал Медицинское Страхование») заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС №055-16 от 31.12.15 г.

Согласно договору Истец обязался оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2 Договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1 Договора), а Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1 Договора).

Согласно пункту 4.1. Договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления Ответчиком денежных средств на расчетный счет Истца на основании предъявленных Истцом счетов и реестров счетов.


Согласно доводам иска, в период с мая по август и с октября по декабрь 2017 года истцом фактически оказаны медицинские услуги, которые Ответчиком оплачены не в полном объеме.

Так, в мае-августе 2017 года истцом были оказаны медицинские услуги по гемодиафильтрации; перитонеальному диализу; гломерулярные болезни, почечная недостаточность (без диализа) КСГ 40, в том числе в мае 2017г. на сумму 3 419 615,25 руб., в июне 2017 года Истец на сумму 3 289 529,12 рублей, в июле 2017 года на сумму 3 344 021,91 рублей, в августе 2017 года на сумму 3 423 505,63 рублей.

Стоимость услуг определена в соответствии с положениями Приложения 9.3 Соглашения о тарифах на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области, утв. 01.01.2017г. Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Рязанской области протокол от 20.12.2016г. №14 (далее – «Тарифное соглашение»), тариф услуги «гемодиафильтрация» составил 6439,70 рублей. В соответствии с положениями Приложения 9.3. Тарифного соглашения тариф услуги «перитонеальный диализ» составлял 4 722,40 рублей.

В соответствии с вышеуказанным, Истец в мае 2017 года выставил счета и реестры счетов Ответчику, в том числе на оплату 35 услуг «Гломерулярные болезни, почечная недостаточность (без диализа) КСГ 40» (далее – «КСГ40»).

Ответчик, в свою очередь, провел медико-экономический контроль счетов и реестров счетов, выставленных Истцом, на основании положений Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом от 01.12.10 г. №230 ФФОМС (далее – «Порядок проведения контроля»).

По результатам контроля счета № 0605 от 31.05.17 г. (гемодиафильтрация+КСГ40) Истцом не получен Акт МЭК.

Обнаружив недоплату по выставленному счету №0605 от 31.05.2017г. в размере 858 298, 10 рублей, в свою очередь, Истец повторно выставил счет за услуги «гемодиафильтрация+КСГ40», на который Ответчик составил Акт № 40634 от 07.08.17 г. медико-экономического контроля счета № 060507 от 31.07.17 г. (далее – «Акт МЭК»).

Согласно Акту МЭК за май Ответчик отказал Истцу в оплате оказанных услуг на сумму 858 298,10 руб. по коду дефекта 5.3.2 Приложения № 8 к Порядку проведения контроля «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» – по 10 случаям.

Истец не согласился с выводами Акта МЭК за май и, руководствуясь п. 58 Порядка проведения контроля, направил Ответчику Протокол разногласий.

Услуги, оказанные Истцом в мае 2017 г., были приняты Ответчиком к оплате частично, в размере 2 561 317,15 руб., что подтверждается платежными поручениями Ответчика.

Задолженность Ответчика перед Истцом за фактически оказанные услуги в мае 2017 г. составляет 858 298,10 руб.

По результатам контроля счета № 0606 от 30.06.17 г. (гемодиафильтрация+КСГ40) за июнь 2018г. составлен Акт №39314 от 07.07.2017г. Согласно Акту МЭК за июнь Ответчик отказал Истцу в оплате оказанных услуг за июнь 2017 года на сумму 304 690,96 руб. по коду дефекта 5.3.2 Приложения № 8 к Порядку проведения контроля «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» – по 4 случаям.

Истец не согласился с выводами Акта МЭК-июнь и, руководствуясь п. 58 Порядка проведения контроля, направил Ответчику Протокол разногласий. Услуги, оказанные Истцом в июне 2017 г., приняты Ответчиком к оплате частично, в размере 2 984 838,16 руб., что подтверждается платежными поручениями Ответчика.

Задолженность Ответчика перед Истцом за фактически оказанные услуги в июне 2017 г. составляет 304 690,96 руб.


По результатам контроля счета № 0607 от 31.07.17 г. (гемодиафильтрация+КСГ40) за июль 2018г. составлен Акт №40436 от 07.08.2017г. Согласно Акту МЭК за июль Ответчик отказал Истцу в оплате оказанных услуг за июль 2017 года на сумму 673 778,92 руб. по коду дефекта 5.3.2 Приложения № 8 к Порядку проведения контроля «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» – по 8 случаям.

Истец не согласился с выводами Акта МЭК-июль и направил Ответчику Протокол разногласий. Услуги, оказанные Истцом в июле 2017 г., приняты Ответчиком к оплате частично, в размере 2 670 242,99 руб., что подтверждается платежными поручениями Ответчика.

Задолженность Ответчика перед Истцом за фактически оказанные услуги в июле 2017 г. составляет 673 778,92 руб.

По результатам контроля счета № 0608 от 31.08.17 г. (гемодиафильтрация+КСГ40) за август 2018г. Истцу не была предоставлена копия Акта медико-экономического контроля, предоставлена только справка об изменении финансирования от 18.09.2017г., полученная 15.09.2017г. по защищенному каналу электронной связи «VipNet», в которой указано, что по результатам МЭК от 31.08.2018г. №0608/МЭК/620114/1708 сумма отклоненных счетов составляет 1 969 819,16 рублей.

На данную справку Истцом в адрес Ответчика направлено письмо Исх. №31/Р от 05.10.2017г., в котором указано на отсутствие у Истца Акта-МЭК за август.

Акт МЭК за Август Ответчиком Истцу не предоставлен.

В действиях Ответчика судом усматривается нарушение норм Порядка проведения контроля, а именно положений п. 10, который устанавливает, что выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля в соответствии с Приложением №1 к Порядку проведения контроля, с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с п. 58 Порядка проведения контроля при несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Таким образом, Ответчик лишил Истца возможности воспользоваться правом на обжалование Акта МЭК в порядке, предусмотренном п. 58 Порядка проведения контроля.

Услуги, оказанные Истцом в августе 2017 г., были приняты Ответчиком к оплате частично, в размере 2 432 156,35 руб., что подтверждается платежными поручениями Ответчика.

Задолженность Ответчика перед Истцом за фактически оказанные услуги в августе 2017 г. составляет 991 349,28 руб.


За период с октября по декабрь 2017г. истцом также оказаны аналогичные медицинские услуги застрахованным лицам, в том числе в октябре 2017 года на сумму 3 582 290,81 рублей; в ноябре 2017 года на сумму 3 755 274,40 рублей; в декабре 2017 года на сумму 3 994 803 рублей:

По результатам контроля счета № 0610 от 31.10.17 г. (гемодиафильтрация+КСГ40) за октябрь 2017г. составлен Акт №43942 от 08.11.2017г., согласно которому за октябрь Ответчик отказал Истцу в оплате оказанных услуг за октябрь 2017 года на сумму 3 289 502,01 руб. по коду дефекта 5.3.2 Приложения № 8 к Порядку проведения контроля «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» – по всем случаям оказанной помощи в условиях дневного стационара. Истец не согласился с выводами Акта МЭК за октябрь и направил Ответчику Протокол разногласий.

Услуги, оказанные Истцом в октябре 2017 г., были приняты Ответчиком к оплате частично, в размере 2 262 607,96 руб., что подтверждается платежными поручениями Ответчика.

При этом, Ответчиком принято к оплате 1 969 819,16 рублей из отклоненной суммы согласно Акта-МЭК за октябрь в 3 289 502,01 руб. Задолженность Ответчика перед Истцом за фактически оказанные услуги в октябре 2017 г. составляет 1 319 682,85 руб.

По результатам контроля счета № 0611 от 30.11.17 г. (гемодиафильтрация+КСГ40) за ноябрь 2017г. составлен Акт №45299 от 07.12.2017г.

Согласно Акту МЭК за ноябрь Ответчик отказал Истцу в оплате оказанных услуг за ноябрь 2017 года на сумму 832 564,60 руб. по коду дефекта 5.3.2 Приложения № 8 к Порядку проведения контроля «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» – по 10 случаям. Истец не согласился с выводами Акта МЭК за ноябрь и направил Ответчику Протокол разногласий.

Услуги, оказанные Истцом в ноябре 2017 г., приняты Ответчиком к оплате частично, в размере 2 922 709,80 руб., что подтверждается платежными поручениями Ответчика. Задолженность Ответчика перед Истцом за фактически оказанные услуги в ноябре 2017 г. составляет 832 564,60 руб.

По результатам контроля счета № 0612 от 31.12.17 г. (гемодиафильтрация+КСГ40) за декабрь 2017г. составлен Акт №47175 от 11.01.2018г..

Согласно Акту МЭК за декабрь Ответчик отказал Истцу в оплате оказанных услуг за декабрь 2017 года на сумму 1 517 108,10 руб. по коду дефекта 5.3.2 Приложения № 8 к Порядку проведения контроля «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» – по 17 случаям.

Истец не согласился с выводами Акта МЭК-декабрь и направил Ответчику Протокол разногласий. Услуги, оказанные Истцом в декабре 2017 г., приняты Ответчиком к оплате частично, в размере 2 477 694,90 руб., что подтверждается платежными поручениями Ответчика.

Задолженность Ответчика перед Истцом за фактически оказанные услуги в декабре 2017 г. составляет 1 517 108,10 руб.

Общая сумма задолженности Ответчика за медицинские услуги, оказанные Истцом составляет 6 497 472 рублей 81 коп.


В силу ст.ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Согласно ч. 1 ст. 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основания своих требований и возражений. В силу ч. 2 ст. 9 АПК РФ, лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Суд отклоняет доводы ответчика, изложенные в отзыве, о том, что он является ненадлежащим ответчиком, в связи со следующим.

Договором между сторонами предусмотрено право медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (п. 3.2. Договора). В рассматриваемых правоотношениях ТФОМС, не являясь стороной договора, не осуществляет финансирование Истца напрямую.

В соответствии с положениями ч. 1 ст. 14 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), на Ответчика, а не на ТФОМС, возложены обязанности по выполнению части полномочий страховщика – Федерального Фонда обязательного медицинского страхования, как это установлено ст. 12 Закона об ОМС, в том числе и по страховому обеспечению оказанной медицинской помощи в части ее оплаты, как это установлено в ст. 38 Закона об ОМС.

Положениями п. 5 ст. 3 Закона об ОМС установлено, что страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию является исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Согласно положениям ч. 1 ст. 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Истцом оказана медицинская помощь на сумму задолженности Ответчика по настоящему делу, в соответствии с условиями и видами, установленными Территориальной программой Рязанской области на 2017 год и лицензией Истца, данный факт Ответчиком не оспаривается.

Также, положениями ч. 8. Ст. 14 Закона об ОМС прямо установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. Соответственно заказчиком и плательщиком за оказанные Истцом услуги является Ответчик на основании Договора.

Таким образом, ООО «Капитал Медицинское Страхование» является надлежащим ответчиком по данному делу.

Довод Ответчика о нарушении Истцом обязанности обращаться в Комиссию по разработке Территориальной программы ОМС суд признает необоснованным.

Истец, не имея возможности отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам с полисами обязательного медицинского страхования, выданными Ответчиком, вынужден оказывать медицинскую помощь в объёме, превышающем установленный Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС Рязанской области.

Истец неоднократно обращался в ТФОМС и Комиссию по разработке территориальной программы Рязанской области в течение 2017 года с просьбой инициировать выделение дополнительных объемов для Истца, копии данных обращений приобщены к материалам дела и изучены судом. Доказательств пересмотра Комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемов медицинской помощи суду не представлено.

Вместе с тем, законодательством предусмотрено право страховых медицинских организаций обратиться за недостающими средствами для оплаты оказанных медицинской организацией услуг застрахованным лицам из нормированного страхового запаса территориальных фондов ОМС.

Так положениями ч. 6 ст. 38 Закона об ОМС установлено, что в случае превышения объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Для финансирования превышения объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц и увеличением тарифов на оплату медицинской помощи предусмотрено предоставление страховой медицинской организации по ее заявке недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (п. 112.2. Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.11 г. №158н, далее – «Правила ОМС»).

В соответствии с указанным выше, доводы Ответчика о том, что из положений Правил ОМС следует возможность оплаты оказанной помощи только при обращении медицинской организации в Комиссию по разработке территориальной программы за корректировкой объемов помощи, необоснованно.

Положениями Закона Рязанской области от 22 декабря 2016 г. № 95-ОЗ «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» предусмотрено, что нормированный страховой запас используется ТФОМС Рязанской области, в том числе и на «финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в Рязанской области в виде дополнительного финансирования». Соответственно, возложение на медицинскую организацию расходов по оказанию медицинской помощи, обеспечиваемой в рамках реализации территориальной программы ОМС, является необоснованным (п. 1 ч.2 ст.7).

Пунктом 3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении ОМС, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 09.09.11 г. №1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями ст. 38 Закона об ОМС является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен. Доказательств обращения в ТФОМС за выделением средств из нормированного страхового запаса, равно как и доказательств обжалования отказа, суду не представлено.

Таким образом, вины медицинской организации в недостатке финансирования страховой медицинской организации судом не усматривается.

Ст. 26 п. 6.4. Закона об ОМС установлено, что общий размер средств нормированного страхового запаса территориального фонда и цели их использования устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Соответствующий Порядок утвержден приказом Федерального фонда ОМС №227 от 01.12.2010г., которым установлены правила использования территориальными фондами НСЗ. Так, в случае превышения установленного в соответствии с Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих на оплату медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса.

В соответствии с п. 7. Ст. 38 Закона об ОМС обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Из данного положения усматривается, что именно страховым медицинским организациям предоставлено право обращаться за выделением средств из НСЗ ТФОМС.

Таким образом, бремя доказывания необходимости выделения средств из НСЗ ТФОМС лежит на страховой медицинской организации, и данная процедура выходит за пределы рассматриваемого дела.

Выводы Ответчика о том, что Истец должен был предоставить документы Ответчику, что факт превышения объемов выделенной медицинской помощи произошел вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, не основан на законе.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании п. 110 и 123 Правил ОМС.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду ОМС, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд ОМС – его опровергнуть.

Доказательств нарушения порядка оказания медицинской помощи, а равно оказания Истцом медицинской помощи ненадлежащего качества суду не предоставлено.

Доводы Ответчика о том, что Истцом неправомерно предъявлено к оплате большее количество процедур, чем предусмотрено Договором судом не принимается, поскольку в силу п. 4.1. Договора Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. В соответствии с условиями п. 1.1. Договора определяющими его предмет, Истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.5.2 договора Истец обязался бесплатно оказывать помощь застрахованным Ответчиком лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с п. 5.15 настоящего договора.

Договор не содержит обязанности Ответчика по оказанию помощи в пределах объемов, выделенных Комиссией.

С учетом того, что в п.5.2. Договора обязанности Истца установлены с отсылкой к нормам Территориальной программы ОМС, а также к лицензии Истца, предметом договора является оказание медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой ОМС и лицензией Истца, действовавших на момент заключения Договора. Соответственно, медицинская помощь, оказанная Истцом в соответствии с условиями Договора, подлежит оплате в установленном порядке.

При проведении мероприятий контроля на основании п. 4.1. Договора Ответчик установил, что медицинская помощь оказана застрахованным лицам, виды и условия оказанной помощи соответствуют Территориальной программе и лицензии Истца, что Ответчиком не оспаривается.

После чего, в соответствии с положениями п.п. 112.,112.1 Правил ОМС Ответчик должен был обратиться за предоставлением средств из нормированного страхового запаса в ТФОМС Рязанской области в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом, в связи с недостатком средств для оплаты оказанных услуг.

При этом Истец имел право не согласиться с Актами медико-экономического контроля (далее - акты МЭК) и отказом от оплаты оказанной медицинской помощи, в связи с этим им были предоставлены протоколы разногласий к Актам МЭК.

В отзыве на исковое заявление Ответчиком указано, что Истцом не доказан факт оказания медицинских услуг, без которого нельзя установить объем и качество медицинской помощи в случае ее оказания. Данный довод опровергнут представленными истцом доказательствами, в том числе заверенными копиями реестров счетов, содержащие сведения о конкретных лицах, которым была оказана медицинская помощь, периоде и количестве оказанной помощи, подтверждающие заявленные требования; заверенными копиями полисов обязательного медицинского страхования пациентов, подтверждающие факт оказания помощи лицам, застрахованным Ответчиком.

В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом от 01.12.10 г. №230 ФФОМС (далее – «Порядок проведения контроля») Страховая медицинская организация имеет право провести:

а) медико-экономический контроль (далее – МЭК);

б) экспертизу качества медицинской помощи (далее – ЭКМП);

в) медико-экономическую экспертизу (далее – МЭЭ).

Положениями п. 17 Порядка проведения контроля предусмотрено, что объем ежемесячных медико-экономических экспертиз (при которых изучаются истории болезни и устанавливается факт оказания медицинской помощи) от числа законченных случаев лечения в дневном стационаре составляет не менее 8 %.

При этом Ответчик доказательств проведения обязательных минимальных мероприятий контроля суду не представлено. Таким образом, ссылка Ответчика на недоказанность факта оказания медицинской помощи в соответствии с требованиями законодательства, при отсутствии актов проверки, доказывающих обратное, необоснованна.

Судом установлено, что случаи оказания медицинской помощи частично оплачены Ответчиком, сомнений в факте оказания помощи у Ответчика не возникло, отказ в оплате оказания помощи в спорных случаях заявлен по другому основанию.

Соответственно медицинская помощь, оказанная Истцом в 2017г. и отраженная в реестрах счетов и счетах, презюмируется, как оказанная с надлежащим качеством и соответствующая первичной медицинской документации, так как иное не доказано актами проведенных контрольных мероприятий ни со стороны Ответчика, ни со стороны третьего лица.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Оказанная истцом медицинская помощь сверх установленных объемов, в связи с увеличением количества застрахованных лиц, подтверждается надлежащими доказательствами имеющимися в деле, а именно: сводными счетами за спорные периоды, реестрами для оплаты за оказанные медицинские услуги, расчетом исковых требований.

Доводы Ответчика о том, что у него не было реальной возможности осуществить проверку относительно отклоненных от оплаты случаев оказания медицинской помощи, судом отклоняет как не имеющий правового значения. Порядок проведения контроля не содержит ограничений на осуществление МЭЭ и ЭКМП случаев, исключенных из оплаты по причине превышения объемов оказания медицинской помощи, утвержденных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.МЭЭ и ЭКМП могут быть проведены в отношении всех случаев, предъявленных к оплате.

На основании вышеизложенного, факт оказания медицинской помощи застрахованным в спорных периодах 2017 года признается судом доказанным.

В материалы дела приведен Акт МЭЭ, составленный по результатам МЭЭ проведенной ТФОМС. Судом установлено, что ТФОМС в 2018 году была инициирована проверка первичной документации Истца по всем случаям, отклоненным от оплаты в 2017 году.

В результате проведенного контроля ТФОМС подготовлен Акт МЭЭ и нарушений комиссией не обнаружено. Представитель ТФОМС не отрицал факта проведенной проверки и не оспаривал ее результаты.

Таким образом, вывод об отсутствии задолженности Ответчика перед Истцом судом признается необоснованным и не принимается.

Довод третьего лица о наличии причинно-следственной связи между решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Протокол №7 от 15.06.2018г.) и отказом Истца в предоставлении доступа к первичной медицинской документации Комиссии в составе ТФОМС и Министерства здравоохранения Рязанской области суд отклоняет, поскольку 2 марта 2018г. ТФОМС направил в адрес Истца уведомление о внеплановой проверке в период с 05.03. по 07.03.2018г. по вопросам обоснованности госпитализации и выполнению порядка оказания медицинской помощи по сверхплановым объемам медицинской помощи в 2017г. с приложением приказа №94/1 от 27.02.2018г.

Истцом отказано указанной Комиссии в предоставлении документов, в том числе первичной медицинской документации, одновременно указано, что Истец готов предоставить требуемые документы, в случае проведения ТФОМС, проверки в рамках и по основаниям, предусмотренным действующим законодательством, в том числе по причине запроса сведений, составляющих врачебную тайну.

В июне 2018 года Комиссией по разработке территориальной программы ОМС проведено заседание, по итогам которого составлен Протокол №7 от 15.06.2018г..

Согласно п. 6.1 Протокола №7, комиссией принято решение не производить оплату сверхплановых объемов медицинской помощи за 2017 год по ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА», с рекомендациями придерживаться утвержденных плановых объемов медицинской помощи на соответствующий год.

Приложением №1 к Правилам ОМС утверждено Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, пунктом 4 Положения установлены полномочия Комиссии, в которые не входит корректировка объемов за 2017 год.

Пунктом 123 Правил ОМС определено, что оплате за счёт средств ОМС подлежит объём предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

Поскольку возможность изменения объема медицинской помощи, а, следовательно, цены договора, предусмотрена законом, утверждение третьего лица, что ни Ответчик, ни Комиссия по разработке территориальной программы ОМС, ни ТФОМС не поручали Истцу оказание медицинской помощи сверх установленных решением Комиссии объемов, необоснованно и не принимается судом во внимание.

Суд также отклоняет доводы третьего лица, изложенные в отзыве, в связи со следующим.

Согласно п. 4. Ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Из положений рассматриваемой статьи не следует, что право на выбор медицинской организации пациентом ограничивается выдачей направления лечащим врачом. Наоборот, исходя из положений данной статьи о том, что лечащий врач обязан уведомить гражданина о наличии в регионе нескольких медицинских организаций, оказывающих аналогичные медицинские услуги, следует, что направление лечащего врача является средством реализации права пациента на выбор медицинской организации на основании информации, полученной от лечащего врача.

Вывод третьего лица о том, что в спорных случаях выбор медицинской организации осуществлялся гражданами без учета условий оказания медицинской помощи в части объемов, установленных территориальной программой ОМС, основан на неверном толковании норм действующего законодательства. Законодательством не предусмотрена обязанность граждан учитывать условия оказания медицинской помощи в части объемов. Граждане, равно как и медицинские организации, не должны нести негативные последствия недостатков планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также несвоевременности корректировки объемов медицинской помощи.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу о законности и обоснованности требований Истца к Ответчику, в силу следующего:

Согласно п. 2 ч. 8 ст. 33 Закона об ОМС полномочиями по аккумулированию средств ОМС и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта РФ (п. 2 ст. 34 Закона об ОМС).

Частью 1 ст. 38 Закона об ОМС установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении ОМС, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Кроме того, ч. 6 ст. 38 Закона об ОМС предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Также в ч. 6-8 ст. 38 Закона об ОМС установлен порядок рассмотрения заявки о предоставлении средств из нормированного запаса на оплату медицинской помощи страховой медицинской организации территориальным фондом.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС установлен Правилами ОМС.

Согласно п. 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

П. 3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении ОМС, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 г. № 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Право Ответчика на получение в указанном случае средств из нормированного страхового запаса ТФОМС предусмотрено также п. 112.2. Правил ОМС, п. 7 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования» и положениями Закона Рязанской области от 22 декабря 2016 г. № 95-ОЗ «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».

К основаниям для отказа в предоставлении целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда согласно пп. 3 п. 9 ст. 38 Закона об ОМС относятся: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Перечень указанных оснований является закрытым.

Заявляя возражения о превышении Истцом планового объема медицинской помощи, Ответчик не представил доказательства того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховой медицинской организации в соответствии с п. 6 ст. 28 Закона об ОМС право на обращение в ТФОМС для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса ТФОМС. Материалами дела не подтвержден факт такого обращения либо отказа ТФОМС в предоставлении средств по причине отсутствия средств в нормированном страховом запасе ТФОМС.

При этом суд считает необходимым отметить, отказ территориального фонда в выделении дополнительного финансирования за счет нормированного страхового запаса для покрытия расходов на оплату медицинских услуг, основанием для освобождения страховой медицинской организации от имеющихся у нее обязательств перед медицинской организацией не является, поскольку в силу п. 3 ст. 308 Гражданского кодекса РФ неисполнение территориальным фондом обязательств в рамках отношений по финансовому обеспечению ОМС, не влияет на обязанность страховой медицинской организации оплатить истцу медицинские услуги, которые оказаны последним по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. При наличии признаков необоснованного отказа в выделении дополнительных средств соответствующее решение Территориального фонда может быть обжаловано.

Действующее законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и, напротив, гарантирует безусловное оказание такой медицинской помощи. Оказанные Истцом сверх установленного объема медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Истец является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии. Поскольку гемодиализ (в том числе гемодиафильтрация) проводится пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, т.е. является жизненно важной процедурой и не может быть прервана, то отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи по мотивам превышения установленных Территориальной программой ОМС объемов медицинской помощи Истец не мог.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация несет ответственность (п. 8 ст. 39 Закона об ОМС). Пациентами Истца являются застрахованные лица с хронической болезнью почек на стадии заболевания, когда у пациентов почки (почка) необратимо утрачивают свою функцию в организме, восстановление функции почек при данном заболевании невозможно.

Диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, на что прямо указано в Приказе Минздрава РФ от 13 августа 2002 г. № 254 «О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации».

Таким образом, Истец не может отсрочить оказание жизненно необходимой медицинской помощи, т.к. возникает риск серьезных ухудшений состояния пациента и угроза жизни и здоровью пациента.

В соответствии со ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказывать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

Факт оказания истцом медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, а также размер задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

Исходя из приведенных правовых норм, суд приходит к выводу о том, что возможность оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не поставлена в зависимость от запланированного объема медицинской помощи.

Как следует из содержания п. 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Поскольку возможность изменения объема медицинской помощи, а, следовательно, цены договора предусмотрена законом, то страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам с превышением объемов медицинской помощи по ОМС с учетом положений п. 2 ст. 424 ГК РФ, п. 123 Правил ОМС.


Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов.

Односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускаются (ст. 310 ГК РФ).

Основанием для оказания медицинской помощи является наступление страхового случая - совершившегося события, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (ст. 3 Закона об ОМС).

Законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

В соответствии с п. 2. ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ч. 1 ст. 81 Закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством РФ об ОМС.

Территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений п. 1 ст. 11 Закона об основах и п. 2 ст. 20 Закона об ОМС не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В соответствии с положениями п.1 ст. 45 Закона Об ОМС полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

Выдавая застрахованному лицу полис ОМС, Ответчик гарантировал ему бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и тем самым принял на себя обязанности по оплате Истцу медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

Превышение Истцом установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Рязанской области объёмов оказываемой медицинской помощи на 2017 г. обусловлено увеличением численности застрахованных лиц, обратившихся за получением медицинской помощи к Истцу и реализовавших свое право на выбор врача и медицинской организации (ст. 21 Закона об Основах), то есть увеличением заболеваемости лиц, застрахованных Ответчиком. Истец вынужденно превысил объемы по вышеуказанным причинам, при этом обеспечил реализацию прав застрахованных лиц на бесплатную медицинскую помощь.

В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

В силу правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Такой правовой подход сформулирован также в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

При таких обстоятельствах, суд находит исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению, поскольку требования подтверждены совокупностью надлежащих, достаточных доказательств, доказательства обратного ответчиком не представлены.

В силу ч. 1 ст. 110 АПК РФ с ответчика в пользу истца подлежит взысканию уплаченная государственная пошлина.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 64-68, 71, 110, 167-170, 176, 180, 181 АПК РФ,

Р Е Ш И Л:

Взыскать с ООО «Капитал Медицинское Страхование» в пользу ООО «Фрезениус Нефрокеа» денежные средства в размере 6.497.472 (шесть миллионов четыреста девяносто семь тысяч четыреста семьдесят два) руб. 81 коп., расходы по уплате государственной пошлины в размере 55.487 (пятьдесят пять тысяч четыреста восемьдесят семь) руб.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты его принятия.



СудьяО.Н. Жура