Решение от 25 мая 2023 г. по делу № А05-10929/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-10929/2022
г. Архангельск
25 мая 2023 года



Резолютивная часть решения объявлена 18 мая 2023 года

Полный текст решения изготовлен 25 мая 2023 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Лазаревой О.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску частного учреждения здравоохранения "Клиническая поликлиника "РЖД-Медицина" города Архангельск" (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: 163060, <...>)

к 1 ответчику - Архангельской области в лице Министерства финансов Архангельской области (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: 163004, <...>),

2 ответчику - Правительству Архангельской области,

3 ответчику - Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области

с привлечением к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Министерства здравоохранения Архангельской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области

о взыскании 3 156 450 руб. 78 коп. убытков,

при участии в заседании представителей:

от истца - ФИО2 по доверенности от 02.05.2023,

от 1 ответчика - ФИО3 по доверенности от 12.01.2023,

от 2 ответчика - ФИО4 по доверенности от 19.04.2023,

от 3 ответчика - ФИО5 по доверенности от 06.06.2022,

от Министерства здравоохранения Архангельской области – ФИО5 по доверенности от 29.12.2022,

установил:

частное учреждение здравоохранения "Клиническая поликлиника "РЖД-Медицина" города Архангельск" обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к Архангельской области в лице Министерства финансов Архангельской области о взыскании с казны Архангельской области 3 178 370 руб. 53 коп. вреда, причинённого Правительством Архангельской области, Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области, выразившегося в неполучении денежных средств за оказанную в рамках обязательного медицинского страхования медицинскую помощь.

Истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации изменил предмет иска, просит:

1) признать незаконным решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – Комиссия) от 25.01.2022 № 1 в части установленных для истца объемов оказания медицинской помощи и финансового обеспечения медицинской помощи;

2) признать незаконным бездействие Комиссии, выразившееся в нерассмотрении обращения истца от 15.04.2022 №1081;

3) признать незаконным бездействие Правительства Архангельской области, выразившееся в образовании дефицита средств территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Архангельской области от 22.12.2020 №911-пп, непринятии достаточных мер по устранению дефицита данной программы, ненадлежащей организации оказания гражданам медицинской помощи в рамках базовой программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и указанной территориальной программы;

4) взыскать с казны Архангельской области вред, причиненный Правительством Архангельской области и Комиссией, в размере 3 178 370 руб. 53 коп.

Изменение предмета иска принято судом.

В судебном заседании 26.04.2023 истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уменьшил размер имущественного требования и уточнил его предмет, просит взыскать с Архангельской области в лице Министерства финансов Архангельской области 3 156 450 руб. 78 коп. убытков в виде расходов на оказание медицинской помощи в 2021 году на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 58 от 19.01.2021.

Уточнение требования к Архангельской области в лице Министерства финансов Архангельской области принято судом.

В судебном заседании 18.05.2023 истец заявил об отказе от требований о признании незаконным решения Комиссии от 25.01.2022 № 1 в части, о признании незаконным бездействия Комиссии, выразившегося в нерассмотрении обращения истца от 15.04.2022 №1081, о признании незаконным бездействия Правительства Архангельской области, требование о взыскании с Архангельской области в лице Министерства финансов Архангельской области 3 156 450 руб. 78 коп. убытков поддержал.

Отказ истца от неимущественных требований к Комиссии и Правительству Архангельской области принимается судом, поскольку он не противоречит закону и не нарушает права других лиц. Производство по делу в этой части подлежит прекращению на основании пункта 4 части 1 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Ответчики, третьи лица с иском не согласились по доводам, изложенным в отзывах.

Спор рассмотрен в порядке части 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации без участия в судебном заседании Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области, надлежащим образом извещённого о времени и месте рассмотрения дела.

Изучив материалы дела, суд установил:

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - ТФОМС) истец на основании уведомления от 10.08.2020 № 2496 (далее – уведомление) включён в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области, на 2021 год под номером 290115.

В приложении к строке 19 уведомления истец указал следующие предложения о планируемых к выполнению объёмах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению (дневной стационар):

Наименование профиля

медицинской помощи (V002)

(дневной стационар)

№ строки

Наименование КСГ

Предложение МО

(взрослым)

Факт за

предыдущий год

(прил.к стр.17)

1
2

3
4

5
Акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)

19.1

Болезни женских половых органов

10

<2

Акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных

технологий и искусственного прерывания беременности)

19. 2

Операции на женских половых органах (уровень 1)

100

<16

Акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)

19.3

Операции на женских половых органах (уровень 2)

300

<268

Терапии

19.4

Болезни органов пищеварения, взрослые

0
>1

Терапии

19.5

Болезни крови (уровень 2)

5
<4

Дерматовенерологии

19.6

Дерматозы

0
-

Терапии

19.7

Болезни системы кровообращения, взрослые

70

<42

Колопроктологии

19.8

Операции на кишечнике и анальной области (уровень 1)

200

<104

Колонопроктологии

19.9

Операции на кишечнике и анальной области (уровень 2)

20

<174

Неврологии

19.10

Болезни нервной системы, хромосомные аномалии

20

<10

Неврологии

19.11

Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина (уровень 1)

7
<4

Неврологии

19.12

Болезни и травмы позвоночника, спинного мозга, последствия внутричерепной травмы, сотрясение

60

<17

Оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации)

19.13

Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 1)

200

<72

Оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации)

19.14

Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 2)

200

<9

Оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации)

19.15

Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 4)

70

<19

Оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации)

19.16

Болезни органов дыхания

60

<59

Терапии

19.17

Системные поражения соединительной ткани, артропатии, спондилопатии, взрослые

10

<9

Хирургии

19.18

Операции на сосудах (уровень 2)

50

<50

Хирургии

19.19

Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 1)

500

<390

Хирургии

19.20

Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 2)

10

<8

Хирургии

19.21

Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3)

0
-

Терапии

19.22

Заболевания опорно-двигательного аппарата, травмы, болезни мягких тканей

0
>1

Хирургии

19.23

Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1)

700

<534

Хирургии

19.24

Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 2)

170

<26

Хирургии

19.25

Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 1)

30

<29

Эндокринологии

19.26

Сахарный диабет, взрослые

30

<4

Эндокринологии

19.27

Другие болезни эндокринной системы, новообразования эндокринных желез доброкачественные, in situ, неопределенного и неизвестного характера, расстройства питания, другие нарушения обмена веществ

5
<5

Оториноларингология (за исключением кохлеарной имплантации)

19.28

Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних

25

<25

Офтальмологии

19.29

Операции на органе зрения (уровень 1)

80

<78

Офтальмологии

19.30

Операции на органе зрения (уровень 2)

40

<32

Урологии

19.31

Операции на мужских половых органах, взрослые

0
>3

Хирургии

19.32

Операции на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (уровень 1)

100

<100

Хирургии

19.33

Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 1)

300

<300

Хирургии

19.34

Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 3)

10

<10

Хирургии

19.35

Операции на мужских половых органах, взрослые (уровень 2)

100

<100

Онкологии

19.36

Операции на молочной железе

150

<150

Всего



3 632

987 (<2645)


Посещения по неотложной медицинской помощи

№ строки

Предложение МО (количество посещений)

Факт за предыдущий год

(прил.к стр.17)

Терапия

19.1

3 160

<1 060

Неврология

19.2

708

<61

Кардиология

19.3

140

<133

Эндокринология

19.4

10

<9

Хирургия

19.5

845

<648

Урология

19.6

10

>2

Оториноларингология

19.7

315

<194

Колопроктология

19.8

55

<45

Акушерство и гинекология

19.9

397

<172

Дерматовенерология

19.10

290

<105

Офтальмология

19.11

510

<87

Терапия

19.12

0
-

Гастроэнтерология

19.13

0
-

Инфекционные болезни

19.14

6
<5

Физиотерапия

19.15

0
-

Стоматология терапевтическая

19.16

42

>4

Стоматология хирургическая

19.17

10

<10

Онкология

19.18

0
-

Всего:


6 498


3 975 (<2 523)

19.01.2021 между ТФОМС, страховыми медицинскими организациями АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", ООО "Капитал Медицинское страхование" и истцом заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 58, по условиям которого организация (истец) обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объёмами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, а страховая медицинская организация обязалась оплатить оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь, оказанную в соответствии с настоящим договором.

В соответствии с пунктом 2 договора объёмы предоставления медицинской помощи и объёмы финансового обеспечения медицинской помощи, распределённые истцу решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, приведены в приложениях № 1 и № 2 к договору.

В соответствии с подпунктом 7.1 пункта 7 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную истцом застрахованному лицу в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных истцу решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, объёмов предоставления медицинской помощи и её финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных истцом в ТФОМС реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путём перечисления денежных средств на расчётный счёт истца не позднее 25 числа месяца (включительно).

Согласно пункту 23 договора он вступает в силу со дня его подписания сторонами и распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2021 год и действует до исполнения сторонами своих обязательств по договору.

В 2021 году истцом направлены в Комиссию следующие обращения о внесении изменений в объёмы медицинской помощи в части дневного стационара и неотложной медицинской помощи:

- обращения от 08.04.2021 № 1076, от 16.04.2021 № 1182 рассмотрены Комиссией 29.04.2021:



плановый объем Комиссия

05.04.2021

предложение МО

результаты Комиссия 29.04.2021

3.54. Обращения (подушевое финансирование)

9 325

10 140(^815)


9 325

3.51. Посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения (подушевое финансирование)

9 795

14 504 (^14 709)

9 795

3.44, обращения (вне подушевого финансирования)

6 350

8 056 (^1 706)

6 350

3.41. посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения (вне подушевого финансирования)

3 390

4 604 (^1 214)

3 390

3.43. посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме

3 738

4 088 (^|350)

3 738

3.136.2. определение РНК коронавируса

1 731

4 731 (^3000)

2 431 (^700)

3.116. СТГ с профилактической целью, взрослые

236

244 (^|8)

236

2.52. случаи лечения в дневном стационаре

1 194

1 484 (^290)

1 194

- обращение от 14.05.2021 № 1467 рассмотрено на Комиссии от 11.06.2021:



плановый объем Комиссия 29.04.2021

предложение МО

результаты Комиссия 11.06.2021

3.54. Обращения (подушевое финансирование)

9 325

10 940 (^1 615)

9 325

3.51. Посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения (подушевое финансирование)

9 795

17 616 (^7 821)

9 795

3.44, обращения (вне подушевого финансирования)

6 350

8 900 (^2 550)

6 910(ув.560)

3.41, посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения (вне подушевого финансирования)

3 390

6 600 (^3 210)

3 690 (ув.300)

3.43, посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме

3 738

4 368 (^630)

3 738

3.136.2 Определение РНК коронавируса

2 431

4 731 (^2 300)

1 866 (ум.565)

3.116, СТГ с профилактической целью, взрослые

236

393(^157)

236

3.118, Неотложная стоматологическая помощь

52

66(^14)

52

3.122, Доплатные СТГ, взрослые

1 600

1 605(^5)

1 600

2.52, случаи лечения в дневном стационаре

1194

1 722 (^528)

1 194

- обращение от 20.07.2021 № 2092 рассмотрено на Комиссии от 09.08.2021:



плановый объем Комиссия 07.07.2021

предложение МО

результаты Комиссия 09.08.2021

3.54. Обращения (подушевое финансирование)

9 325

10 200 (^875)

9 325

3.51. Посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения (подушевое финансирование)

9 795

18 440 (^8 645)

9 795

3.44, обращения (вне подушевого финансирования)

6 910

9 700 (^2 790)

7 810 (^900)

3.41. посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения (вне подушевого финансирования)

3 690

7 320 (^3 630)

3 690

3.43. посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме

3 738

4 368 (^630)

3 578 (v160)

3.136.2 Определение РНК коронавируса

1 866

4 731 (^2 865)

1 866

3.116. СТГ с профилактической целью, взрослые

236

436 (^200)

236

2.52, случаи лечения в дневном стационаре

1 194

2 000 (^806)

1 194

- обращение от 16.09.2021 № 2625 рассмотрено на Комиссии от 04.10.2021:



плановый объем Комиссия 31.08.2021

предложение МО

результаты Комиссия 04.10.2021

3.51. Посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения (подушевое финансирование)

9 795

20 651 (^10 856)

9 795

3.44, обращения (вне подушевого финансирования)

7 810

9 892 (^2 082)

7 948 (^138)

3.41. посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения (вне подушевого финансирования)

3 690

8 273 (^4 583)

4 990 (^1 300)

3.43. посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме

3 578

4 368 (^790)

3 578

3.136.2 Определение РНК коронавируса

1 866

4 731 (^2 865)

1 866

2.52. случаи лечения в дневном стационаре

1 194

2 045 (^851)

1 194


- обращение от 28.10.2021 № 3046 рассмотрено на Комиссии от 30.11.2021:



плановый объем Комиссия 04.10.2021

предложение МО

результаты Комиссия 30.11.2021


3.51. Посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения (подушевое финансирование)

9 795

20 928 (^10 133)

15 795 (^6 000)

3.44, обращения (вне подушевого финансирования)

7 948

9 892 (^1 944)

7 948

3.41. посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения (вне подушевого финансирования)

4 990

6 773 (^1 783)

4 990

3.43. посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме

3 578

4 368 (^790)

3 578

3.136.2 Определение РНК коронавируса

1 866

3 200 (^1 334)

2 158 (^292)

2.52. случаи лечения в дневном стационаре

1 194

2 045 (^851)

1 226 (^32)


- обращение от 23.12.2021 № 3715 рассмотрено на Комиссии от 27.12.2021:



плановый объем Комиссия 14.12.2021

предложение МО

результаты Комиссия 27.12.2021

3.54. Обращения (подушевое финансирование)

9 325

9 878 (^553)

9 925 (^600)

3.44, обращения (вне подушевого финансирования)

7 948

8 213 (^265)

8 275 (^327)

3.51. Посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения (подушевое финансирование)

15 795

21 019 (^5 224)

16 181 (^386)

3.43, посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме

3 578

3 783 (^205)

3 578

3.102, ультразвуковые исследования сердечнососудистой системы

1 540

1 670 (^130)

1 575 (^35)

3.104. эндоскопические исследования

943

999 (^56)

943

3.136.2 Определение РНК коронавируса

2 158

2 180 (^22)

2 654 (^496)

2.52, случаи лечения в дневном стационаре

1 226

1 280 (^54)

1 226


По результатам проведённого ТФОМС 15.01.2022 медико-экономического контроля медицинской помощи, оказанной истцом в 2021 год, истцу отказано в оплате 20 счетов на общую сумму 3 178 370 руб. 53 коп. по причине предъявления к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения, в том числе на сумму 3 031 795 руб. 15 коп. за медицинскую помощь в условиях дневного стационара (225 случаев) и на сумму 146 575 руб. 38 коп. за неотложную медицинскую помощь, включая неотложную стоматологическую помощь (168 случаев).

Решением Комиссии от 25.01.2022 объёмы медицинской помощи оставлены без изменений.

Кроме того, истец обращался в Комиссию с письмом от 15.04.2022 № 1081 вновь о внесении изменений в объёмы медицинской помощи, сославшись на то, что в оплате медицинских услуг на сумму 3 178 370 руб. 53 коп. было отказано.

ТФОМС в ответ на данное обращение истца письмом от 05.07.2022 № 2374/01-16 сообщил, что медицинская помощь в амбулаторных условиях в неотложной форме и в условиях дневного стационара в части финансового обеспечения выполнена более чем на 100 %, в связи с чем перераспределить плановые объемы и стоимость не представляется возможным.

В ходе судебного разбирательства ТФОМС проведена внеплановая медико-экономическая экспертиза медицинской помощи за период с 01.08.2021 по 31.01.2022. В заключении от 24.04.2023 № 1 по результатам данной экспертизы выявлены нарушения по 27 случаям оказания медицинской помощи.

С учётом результатов медико-экономической экспертизы требование о взыскании истцом уменьшено на 21 919 руб. 75 коп.

Истец, ссылаясь на выполнение принятых по договору обязательств по оказанию медицинской помощи всем обратившимся застрахованным лицам, отсутствие законных оснований для возложения на него расходов по оказанию медицинской помощи в размере разницы между стоимостью фактически оказанной медицинской помощи и её запланированными объёмами, указывая, что превышение объёмов оказания медицинской помощи вызвано увеличением количества обратившихся граждан, а бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования полностью распределён, полагая, что финансовое обеспечение и реализация территориальных программ обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов, а также утверждение бюджетов территориальных фондов и отчетов об их исполнении отнесено в силу пунктов 3 и 4 статьи 8 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, обратился в суд с иском к Архангельской области в лице Министерства финансов Архангельской области о взыскании 3 156 450 руб. 78 коп. убытков.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, оценив представленные в материалы дела доказательства, суд полагает иск не подлежащим удовлетворению с учётом следующего.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), в том числе правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд ОМС, а также участники ОМС, к которым относятся: территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу пункта 1 части 1 статьи 15 Закона № 326-ФЗ для целей настоящего федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с настоящим федеральным законом организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы.

В части 2 статьи 15 этого же Закона предусмотрено, что медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети «Интернет».

Согласно части 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Положения о территориальной программе ОМС определены статьей 36 Закона № 326-ФЗ, согласно которой это – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Территориальной программой ОМС устанавливаются, в том числе, объёмы предоставления медицинской помощи.

В соответствии со статьей 37 Закона 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

19.01.2021 между ТФОМС, страховыми медицинскими организациями АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", ООО "Капитал Медицинское страхование" и истцом заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 58.

Согласно частям 2, 5 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункту 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), пунктам 6.1, 7.1 договора оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти.

При этом согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ указанные объемы распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах (часть 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» утверждено Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение).

Согласно пункту 4 Положения Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования:

- разрабатывает проект территориальной программы;

- разрабатывает и устанавливает показатели эффективности деятельностимедицинских организаций, позволяющие провести оценку возможности реализациизаявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи;

- распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемыпредоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскимиорганизациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности натерритории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций,находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинскихорганизаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Решения Комиссии считаются правомочными, если в заседании принимало участие более 2/3 членов Комиссии. Решение принимается простым большинством голосов от количества присутствующих на заседании членов Комиссии. В случае равенства голосов голос председателя Комиссии является решающим (пункт 19 Положения). Правомочность Комиссии подтверждается протоколами заседаний. Изменения объемов предоставления и финансового обеспечения, внесенные решениями Комиссии, опубликованы на официальном сайте территориального фонда в свободном доступе.

Состав Комиссии в Архангельской области утверждён распоряжением Правительства Архангельской области от 15.10.2019 № 464-рп в редакции распоряжения Правительства Архангельской области от 26.12.2020 № 562-рп, а также с изменениями, внесенными распоряжениями Правительства Архангельской области от 26.03.2021 № 96-рп, от 27.05.2021 № 203-рп.

В силу пункта 20 Положения решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории Архангельской области.

Истец включён в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на 2021 год под номером 290115.

Согласно пункту 8.1 Положения распределение и перераспределение объемов финансового обеспечения медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и в случае распределения объемов предоставления медицинской помощи в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи - в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи «за единицу объема медицинской помощи»;

4) с учетом распределения (перераспределения) объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, способов оплаты медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи, установленных и применяемых для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в соответствии с тарифным соглашением.

Как указано в пункте 9 Положения, при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:

1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6) сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

Распределение объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой, между медицинскими организациями в субъекте Российской Федерации осуществляется без учета объемов медицинской помощи застрахованным лицам субъекта Российской Федерации, оказываемой за его пределами.

Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется Комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктом 18 пункта 105 настоящих Правил, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

Таким образом, указанные в уведомлении истца объемы являются предельными при принятии решения Комиссией о распределении объемов.

Из материалов дела усматривается, что объемы предоставления медицинской помощи распределены Комиссией в пределах, не превышающих значения, указанные в уведомлении.

Нормы права не возлагают на Комиссию обязанность устанавливать объемы в количестве согласно предложениям, указанным медицинской организацией в уведомлении.

Критерии, по которым комиссией осуществляется распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, перечислены в пункте 11 Положения. Соотношение оказанных объемов и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации является одним из критериев распределения объемов медицинской помощи, предусмотренных подпунктом 4 пункта 11 Положения.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38, пункта 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в спорный период относится к обязанности страховой медицинской организации.

Такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). При этом медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Результатом контроля является неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи.

Судом установлено, что истцом оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

Согласно заключениям медико-экономического контроля от 15.01.2022 в оплате оказанной медицинской помощи на сумму 3 178 370 руб. 53 коп. истцу отказано по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения (пункт 1.6.3. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утверждённого Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н).

Согласно заключению от 24.04.2023 № 1 внеплановой медико-экономической экспертизы выявлены нарушения по 27 случаям оказания медицинской помощи. С учетом ее результатов требование истцом уменьшено на 21 919 руб. 75 коп.

Таким образом, предметом спора является взыскание убытков в сумме 3 156 450 руб. 78 коп. в виде суммы отклонённых в оплате счетов на оказание медицинской помощи с учётом результатов контроля.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Согласно статье 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Истцом названный механизм не использован.

Из материалов дела усматривается, что истец неоднократно обращался в Комиссию с просьбами об увеличении объемов медицинской помощи. Выделенные объемы оказались недостаточными.

Размер финансового обеспечения по дневному стационару был уменьшен решением Комиссии от 27.12.2021, так как выполнение по стоимости за январь-ноябрь 2021 у истца составило 88%, при среднем проценте по всем медицинским организациям за 11 месяцев 94,8%. Остальные требования, содержащиеся в обращениях в части увеличения объемов по дневному стационару и неотложной медицинской помощи, были удовлетворены исходя из наличия средств территориальной программы, в также с учетом среднего процента выполнения по объемам и стоимости по всем медицинским организациям.

Согласно представленной ТФОМС таблице по фактическому выполнению объемов и стоимости медицинскими организациями в 2021 году выполненный истцом объем по дневному стационару составил 1 273, что составило 2,2 %, а по стоимости 1 %, среди 62 медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара; выполненный истцом объем по неотложной медицинской помощи составил 3 892, что составило 0,6 %, а по стоимости 0,5 %, среди 59 медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в неотложной форме.

Решения Комиссии, связанные с недостаточным выделением дополнительных объемов медицинской помощи, истцом своевременно не обжаловались.

Согласно пунктам 1 и 2 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков (расходы, которые это лицо произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества), если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

В силу статьи 16 ГК РФ убытки, причиненные гражданину или юридическому лицу в результате незаконных действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления или должностных лиц этих органов, в том числе издания не соответствующего закону или иному правовому акту акта государственного органа или органа местного самоуправления, подлежат возмещению Российской Федерацией, соответствующим субъектом Российской Федерации или муниципальным образованием.

В соответствии со статьей 1069 ГК РФ вред, причиненный гражданину или юридическому лицу в результате незаконных действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления либо должностных лиц этих органов, в том числе в результате издания не соответствующего закону или иному правовому акту акта государственного органа или органа местного самоуправления, подлежит возмещению. Вред возмещается за счет соответственно казны Российской Федерации, казны субъекта Российской Федерации или казны муниципального образования.

Для применения гражданско-правовой ответственности в виде взыскания вреда необходимо наличие вреда, противоправного поведения и вины лица, причинившего вред, а также причинной связи между противоправным поведением ответчика и наступившим вредом.

В пункте 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 N 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" разъяснено, что по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Иск о взыскании убытков в виде неоплаченной медицинской помощи предъявлен к Архангельской области в лице Министерства финансов Архангельской области.

Частью 1 статьи 3 Закона 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение при наступлении страхового случая осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда (часть 11 статьи 36 Закона 326-ФЗ).

К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов (статья 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации - далее БК РФ).

Бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов разрабатываются и утверждаются в форме законов субъектов Российской Федерации (статья 11 БК РФ).

В силу положений статьи 5 БК РФ закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено БК РФ и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 БК РФ установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

Размер бюджетных ассигнований бюджета территориального фонда на финансовое обеспечение организации ОМС на территории Архангельской области на 2021 год определен законом Архангельской области от 21.12.2020 № 362-22-ОЗ «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов».

Утвержденная стоимость территориальной программы на 2021 году установлена приложением № 6 к территориальной программе.

В силу прямого указания части 4 статьи 26 Закона 326-ФЗ доходы бюджетов территориальных фондов формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджетов территориальных фондов относятся:

1) субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов;

2) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации (за исключением субвенций, предусмотренных пунктом 1 настоящей части);

3) платежи субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;

4) платежи субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с настоящим Федеральным законом;

5) доходы от размещения временно свободных средств;

6) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта Российской Федерации, в случаях, установленных законами субъекта Российской Федерации;

6.1) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются средства федерального бюджета, предоставляемые субъекту Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих;

7) начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации;

8) иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

При этом истец не смог пояснить, в связи с чем именно средства областного бюджета, а не иные источники доходов ТФОМС, должны использоваться при возмещении вреда в рассматриваемой ситуации.

В силу пунктов 3 и 4 статьи 8 Закона N 326-ФЗ финансовое обеспечение и реализация территориальных программ обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов, а также утверждение бюджетов территориальных фондов и отчетов об их исполнении, отнесено к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.

Пунктом 13 статьи 13 Закона Архангельской области от 21.12.2020 N 363-22-ОЗ "Об областном бюджете на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" (в редакции закона Архангельской области от 22.12.2021 N 519-31-ОЗ) установлено, что в соответствии со статьей 8 Закона N 326-ФЗ из областного бюджета бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области предоставляется межбюджетный трансферт в объеме 843 006 034 руб. 70 коп. на финансовое обеспечение и реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенции, предоставляемой из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области.

Согласно пункту 4 Порядка предоставления межбюджетного трансферта (уплаты платежей (платежа) из областного бюджета бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в 2021 году на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области в части базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Правительства Архангельской области от 23.11.2021 N 649-пп, межбюджетный трансферт предоставляется бюджету территориального фонда на цели, указанные в пункте 1 части 5 статьи 26 Закона N 326-ФЗ:

1) на увеличение стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа обязательного медицинского страхования) в целях увеличения числа лабораторных исследований на новую коронавирусную инфекцию (COVID-2019) и диагностических исследований магнитно-резонансной и компьютерной томографии;

2) на дополнительное финансовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи, оплачиваемой по подушевому нормативу финансирования (для достижения целевых показателей повышения оплаты труда отдельных категорий работников бюджетной сферы, установленных Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года N 597);

3) на дополнительное финансовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи, оплачиваемой по подушевому нормативу финансирования (в целях погашения и избежания просроченной кредиторской задолженности).

Предоставленный межбюджетный трансферт израсходован ТФОМС на вышеназванные цели, что подтверждается отчётом, направленным письмом от 04.02.2022 № 521/01-08 Министру финансов Архангельской области.

Таким образом, полномочие, установленное пунктом 3 статьи 8 Закона N 326-ФЗ, органами государственной власти Архангельской области реализовано в виде предоставления межбюджетного трансферта.

Истцом не приведено правовых норм, которые предусматривали бы обязанность выделения областным бюджетом конкретного размера межбюджетного трансферта бюджету ТФОМС либо иных финансовых средств в размере, учитывающем фактические объемы оказанной медицинскими организациями медицинской помощи.

Истец в нарушение части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не доказал наличия противоправности действий (бездействия) Архангельской области в лице Министерства финансов, причинно-следственной связи между ними и возникшими у истца убытками в заявленной сумме.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований. Во взыскании убытков с Архангельской области в лице Министерства финансов Архангельской области суд отказывает.

В соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины исходя из размера искового требования, в удовлетворении которого отказано, остаются на истце.

Государственная пошлина в связи с уменьшением истцом размера искового требования подлежит возврату истцу из федерального бюджета как излишне уплаченная.

Руководствуясь частью 2 статьи 49, статьёй, 110, пунктом 4 части 1 статьи 150, статьями 151, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Принять отказ частного учреждения здравоохранения "Клиническая поликлиника "РЖД-Медицина" города Архангельск" (ОГРН <***>) от требований:

- о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области от 25.01.2022 № 1 в части установленных для истца объёмов оказания медицинской помощи и финансового обеспечения медицинской помощи,

- о признании незаконным бездействия Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области, выразившегося в нерассмотрении обращения истца от 15.04.2022 №1081,

- о признании незаконным бездействия Правительства Архангельской области, выразившегося в образовании дефицита средств территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Архангельской области от 22.12.2020 №911-пп, непринятии достаточных мер по устранению дефицита данной программы, ненадлежащей организации оказания гражданам медицинской помощи в рамках базовой программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и указанной территориальной программы.

Производство по делу в этой части прекратить.

В удовлетворении иска отказать.

Возвратить частному учреждению здравоохранения "Клиническая поликлиника "РЖД-Медицина" города Архангельск" (ОГРН <***>) из федерального бюджета 110 руб. государственной пошлины, перечисленной по платёжному поручению № 3009 от 17.10.2022.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.


Судья


О.А. Лазарева