Решение от 27 августа 2020 г. по делу № А29-15780/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А29-15780/2019
27 августа 2020 года
г. Сыктывкар


Резолютивная часть решения объявлена 25 августа 2020 года, полный текст решения изготовлен 27 августа 2020 года.

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи Онопрейчук И.С.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску

частного учреждения здравоохранения «Поликлиника «РЖД-Медицина «города Печора»

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора,

государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми»

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

о взыскании долга, расходов по уплате государственной пошлины

при участии в судебном заседании:

от истца: представитель ФИО2 – по доверенности от 21.08.2020;

от ответчика: представитель ФИО3 - по доверенности от 20.05.2020,

от третьего лица: представитель ФИО4 – по доверенности от 16.12.2019,

установил

частное учреждение здравоохранения «Поликлиника «РЖД-Медицина «города Печора» (далее – ЧУЗ «РЖД-Медицина «города Печора», истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с исковым заявлением, уточненным в порядке стати 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – ООО «Капитал МС», ответчик) о взыскании 2 235 698 руб. 42 коп. долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 № 48, 168 366 руб. 72 коп. пеней.

Определением арбитражного суда от 23.12.2019 исковое заявление принято к производству, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – ГБУ РК «Территориальный ФОМС РК»), дело назначено к рассмотрению в предварительном судебном заседании (с возможностью перехода в судебное заседание в порядке статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации) на 28.01.2020.

В отзыве (без даты) ответчик против удовлетворения требований возражал, настаивая, что в силу норм Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), пункта 4.1. договора от 29.12.2017 № 48, услуги могут быть оплачены только в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; поскольку размер выделенных истцу лимитов был превышен, то основания для выплаты страховой компанией оказанных услуг истцом сверх утвержденных лимитов отсутствуют; указал на значительный размер предъявленной истцом неустойки.

Определением арбитражного суда от 28.01.2020 рассмотрение дела назначено в судебном заседании на 25.02.2020.

В отзыве от 18.02.2020 ГБУ РК «Территориальный ФОМС РК» возражало против удовлетворения исковых требований, указало на необходимость проведения медико – экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи спорных случаев оказания медицинской помощи.

Судебное разбирательство неоднократно откладывалось, определением суда от 15.07.2020 судебное разбирательство отложено на 07.08.2020; ответчику надлежало представить результаты проведенной медико-экономической экспертизы, истцу предложено уточнить исковые требования с учетом результатов экспертизы.

Протокольным определением от 07.08.2020 судебное разбирательство отложено судом до 25.08.2020 по ходатайствам сторон.

19.08.2020 истец уточнил исковые требования, в заявлении от 18.08.2020 № 2841 просил взыскать с ответчика 2 163 967 руб. 34 коп. долга.

22.08.2020 ответчиком представлены результаты медико–экономической экспертизы (в материалы дела представлены копии актов планов тематической проверки экспертизы качества медицинской помощи, реестры актов экспертизы качества медицинской помощи), а также дополнительные пояснения от 21.08.2020 № 7259, согласно которым размер оказанных медицинских услуг сверх установленного объема составил 2 163 967 руб. 34 коп.

Представитель истца на иске настаивал с учетом его уточнения.

Представили ответчика и третьего лица в судебном заседании возражали против удовлетворения исковых требований.

Рассмотрев заявление об уточнении исковых требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд принял его.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Между ООО «РГС-Медицина» (страховая медицинская организация) и

ЧУЗ «РЖД-Медицина «города Печора» (медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 № 48 (далее – договор), в соответствии с пунктом 1 которого истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Как следует из представленных в материалы дела документов и пояснений сторон, истцом были выставлены страховой организации и не были оплачены счета (реестры счетов) за период с 01.01.2018 по 31.12.2018 на общую сумму

2 629 651 руб. 19 коп. по причине превышения ЧУЗ «РЖД-Медицина «города Печора» объема оказания медицинской помощи, установленного по территориальной программе обязательного медицинского страхования и отсутствия положительного решения комиссии по разработке такой программы о выделении (перераспределении) дополнительных средств указанному лицу.

Как следует из представленной в материалы дела переписки, истец в 2018 году неоднократно обращался в вышеуказанную комиссию за выделением ему дополнительных объемов средств ОМС.

Обращения истца рассматривались комиссией, были приняты решения об увеличении годового объема медицинской помощи по отдельным видам медицинских услуг, однако по итогам 2018 года объем фактически выделенного истцу объема средств по территориальной программе ОМС оказался ниже фактически оказанного им объема медицинской помощи застрахованным лицам (пациентам).

Неисполнение ответчиком обязательств по оплате фактически оказанной медицинской помощи послужило основанием для обращения ЧУЗ «РЖД-Медицина «города Печора» в арбитражный суд с настоящим иском.

Исследовав материалы дела, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению ввиду следующего.

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

В целях реализации конституционных прав и свобод граждан законодательно закреплены условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи населению, участие медицинских учреждений разных форм собственности в программе обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом, как следует из действующего правового регулирования вопросов возмещения медицинским учреждениям оказанных ими медицинских услуг застрахованным лицам (населению) (ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, п. 110 Правил ОМС), а также заключенного в соответствии с ними спорного договора между сторонами, оплата медицинской помощи производится в пределах объемов, уставленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Вместе с тем, на законодательном уровне также закреплено правило о недопустимости отказа пациенту в оказании медицинской помощи, а также право пациента на выбор медицинского учреждения, что при наличии существующего порядка возмещения медицинским учреждениям расходов на оказанные им услуги застрахованному населению по программе ОМС (согласно выделенным объемам) указывает на несовершенность такого правового регулирования. В таком случае медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, обязано оказать бесплатную медицинскую помощь любому обратившемуся к нему застрахованному лицу, при этом не получая возмещение по оплате таких услуг со ссылкой на превышение установленного в отношении него территориальной программой ОМС объема медицинской помощи.

Так, в силу статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ к числу основных принципов охраны здоровья граждан относятся приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ установлено, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанная правовая норма носит лишь организационный характер, направленный на установление комиссионного порядка перераспределения средств территориальной программы обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями с учетом анализа заболеваемости населения, объемов фактического оказания услуг разными медицинскими учреждениями в динамике и т.д. Иное, а именно неизменность предоставленного медицинской организации объема территориальной программы ОМС, отсутствие при этом учета фактически оказанной медицинской помощи, повлекло бы за собой одновременный дефицит и профицит таких средств у разных медицинских учреждений, дисбаланс обеспечения медицинской помощью населения, послужило бы проявлением ограничения конкуренции между медицинскими учреждениями, а также нарушение прав пациентов на выбор лечебного учреждения и врача.

Потребность населения в медицинской помощи не может ограничиваться пределами, установленными нормативно, поскольку является объективным показателем.

В случае обращения пациента за медицинской помощью в конкретное медицинское учреждение такая помощь подлежит оплате из средств ОМС однократно и только указанному учреждению, что не может ущемлять прав других медицинских учреждений, в которые данный пациент не обратился (в том числе по месту своего прикрепления), а также необоснованно увеличивать затраты средств территориальной программы ОМС, поскольку такое обращение пациента это объективный фактор, не зависящий от конкретного медицинского учреждения, не имеющего права отказать пациенту в медицинской помощи.

Таким образом, приведенное законодательное регулирование не может толковаться как допускающее освобождение страховой организации от обязательств по оплате фактически оказанной медицинской помощи исключительно по мотиву превышения установленных объёмов. Иной подход приводил бы к ущемлению прав медицинских организаций вследствие безвозмездного пользования их услугами.

В силу части 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховая медицинская организация вправе обратиться за предоставлением дополнительных средств в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Согласно части 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

При этом, негативные последствия несоответствия утверждённого объёма медицинской помощи фактическим потребностям не могут быть возложены на пациентов либо медицинские организации.

Недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в соответствии с положениями статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду обязательного медицинского страхования.

Обращение ЧУЗ «РЖД-Медицина «города Печора» является правом медицинской организации и последним было выполнено.

В силу пункта 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

При таких обстоятельствах превышение объема фактически оказанных истцом услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа ЧУЗ «РЖД-Медицина «города Печора» в оплате оказанных им услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС.

Кроме того, как разъяснено в пункте 4 Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 31.05.2011 № 145 «Обзор практики рассмотрения арбитражными судами дел о возмещении вреда, причиненного государственными органами, органами местного самоуправления, а также их должностными лицами», тот факт, что ненормативный правовой акт не был признан в судебном порядке недействительным, а решение или действия (бездействие) государственного органа - незаконными, сам по себе не является основанием для отказа в иске о возмещении вреда, причиненного таким актом, решением или действиями (бездействием). В названном случае суд оценивает законность соответствующего ненормативного акта, решения или действий (бездействия) государственного или муниципального органа (должностного лица) при рассмотрении иска о возмещении вреда.

Таким образом, судебная защита прав истца по вопросу возмещения ему стоимости оказанной медицинской помощи не может быть поставлена в зависимость от оспаривания им решений государственного органа.

ООО «Капитал МС» проведена экспертиза качества медицинской помощи, проверке подлежало 2 191 единиц медицинской документации, экспертиза показала, что стоимость медицинских услуг, оказанных истом сверх объема, установленного на 2018 год, составила 2 163 967 руб. 34 коп.

С учетом проведенной экспертизы истец уточнил исковые требования, уменьшив сумму долга до 2 163 967 руб. 34 коп.

Третье лицо контррасчет суммы иска не представило, как и не представило доказательств отсутствия денежных средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

При таких обстоятельствах суд признает требования истца подлежащими удовлетворению, поскольку оказанные истцом сверх установленного объема на 2018 год медицинские услуги являются страховыми случаями в рамках программы ОМС и подлежат оплате ответчиком в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы истца по уплате государственной пошлины относятся ответчика в сумме 33 820 руб., излишне уплаченная государственная пошлина в размере 3 363 руб. подлежит возврату из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 171, 176, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) в пользу частного учреждения здравоохранения «Поликлиника «РЖД-Медицина «города Печора» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) 2 163 967 руб. 34 коп. долга, 33 820 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Возвратить частному учреждению здравоохранения «Поликлиника «РЖД-Медицина «города Печора» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) из федерального бюджета 3 363 руб. государственной пошлины.

Выдать исполнительный лист после вступления решения в законную силу по заявлению взыскателя.

Выдать на справку возврат государственной пошлины после вступления решения в законную силу.

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы (в том числе в электронном виде) через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.

Судья И.С. Онопрейчук