Решение от 1 июня 2023 г. по делу № А05-13282/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-13282/2022
г. Архангельск
01 июня 2023 года



Резолютивная часть решения объявлена 30 мая 2023 года

Полный текст решения изготовлен 01 июня 2023 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Тарасовой А.С.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в судебном заседании 24, 25 и 30 мая 2023 года (с объявлением перерыва) дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: Россия 163045, г Архангельск, Архангельская область, пр.Обводный канал, дом 145, корп.1)

к ответчику – Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: Россия 163069, г.Архангельск, Архангельская область, пр.Чумбарова-Лучинского, дом 39 корп.1)

о признании недействительным решения от 25.07.2022,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН: <***>; адрес 107045, <...>, помещение 3.01; <...>).

В заседании суда принимали участие представители:

от заявителя (24, 25 и 30 мая 2023 года) – ФИО2 (доверенность от 09.01.2023),

от ответчика (24 и 30 мая 2023 года) – ФИО3 (доверенность от 21.02.2022),

от третьего лица (25 и 30 мая 2023 года) – ФИО4 (доверенность от 01.04.2023).

Суд установил следующее:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (далее - заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - ответчик, Фонд) о признании недействительным решения №128 от 25.07.2022 о признании обоснованными уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 2 181 руб. 14 коп., дополнительном уменьшении оплаты в сумме 377 руб. 48 коп. и штрафе в размере 1 037 руб. 52 коп.

Представитель заявителя в судебном заседании заявленные требования поддержал по доводам, изложенным в заявлении, дополнительных пояснениях. Представитель ответчика в судебном заседании с заявленными требованиями не согласился по доводам, изложенным в отзыве. Представитель акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – третье лицо, Страховая компания) в судебном заседании с заявленными требованиями не согласился по доводам представленных в материалы дела третьим лицом отзыва, дополнительных пояснений.

Выслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд установил следующие фактические обстоятельства.

19.01.2021 между Фондом, Страховой компанией и заявителем заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 8 (далее - договор).

Пунктом 23 договора установлено, что он вступает в силу со дня подписания его сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы обязательного состояния на 2021 года, и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору.

Согласно предмету договора Учреждение (организация по договору) обязалось с даты вступления в силу договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 Договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а третье лицо (Страховая медицинская организация по договору) обязалось оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1 договора).

Пунктами 5.1, 5.4 договора установлены права Учреждения получать от Страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в Страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования; обжаловать при несогласии заключения Страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в Фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения Страховой медицинской организации.

Согласно пункту 14 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В силу пункта 4.3 договора Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 указанного Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Согласно пунктам 7.1, 7.3 договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 указанного Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно); проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 8.12 договора Организация обязуется осуществить возврат денежных средств в Страховую медицинскую организацию при принятии к Организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по территориальной программе в случае невозможности удержания указанных средств при оплате Организации оказанной в соответствии с настоящим договором медицинской помощи по территориальной программе в течение пяти рабочих дней со дня направления соответствующего уведомления Страховой медицинской организацией или Фондом.

15.04.2022 Страховой компанией проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Учреждением в период с 22.12.2021 по 14.02.2022, результаты которой оформлены Заключением медико-экономической экспертизы от 15.04.2022 № 002459, заключениями от 15.04.2022 № 002459/10, 002459/12. Как следует из материалов дела, в результате экспертизы выявлено два случая, содержащие дефекты оказания медицинской помощи по коду дефекта 2.16.1 приложения № 27 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2022 года и на плановый период 2023 и 2024 годов от 27.12.2021 (далее - Тарифное соглашение) в виде оплаты этих двух случаев оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного Тарифным соглашением.

Ввиду изложенного, общая сумма уменьшения оплаты медицинской помощи составила 2181 руб. 14 коп. из расчета: 1468руб.05коп. стоимости необоснованного предъявленного к оплате обращения (законченного случая лечения заболевая) за период с 19.01.2022 по 09.02.2022 по пациенту с полисом № 7869160838000302; 629руб.21коп. необоснованно предъявленной к оплате разницы тарифа на обращение (законченный случай лечения заболевания) за период с 21.01.2022 по 14.02.2022 в размере 1468руб.05коп. и тарифа, который следует применить к пациенту с полисом № 2958540831000214, в размере 838руб.84коп. (1468,05 - 838,84); 83руб.88коп. уменьшение оплаты медицинской помощи на 10% от размера тарифа, который следует применить в соответствии с приложением № 27 к Тарифному соглашения. Общий размер штрафов (30% подушевого норматива финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях, установленного Тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) составил 1037руб.52коп. из расчета 518руб.76коп. (1729,20 х 30 %) за каждый случай нарушения условий договора.

Письмом исх. № И-3482/Р-29/22 от 24.05.2022 протокол разногласий Учреждения отклонен Страховой компанией.

Не согласившись с результатом указанного контрольно-экспертного мероприятия, Учреждение 10.06.2022 направило в Фонд претензию исх. № 01-17/1292 в соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

По результатам рассмотрения претензии Фондом проведена повторная медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной в Учреждении, по результатам которой составлено Заключение № 104 от 25.07.2022 и принято решение № 128 от 25.07.2022 об обоснованном уменьшении оплаты медицинской помощи в сумме 2181руб.14коп., дополнительно уменьшена оплата на сумму 377руб.48коп. в связи с неверным расчетом Страховой компанией уменьшения оплаты медицинской помощи, а также признан обоснованным штраф в сумме 1037руб.52коп.

Ввиду изложенного, общая сумма уменьшения оплаты медицинской помощи составила 2558 руб. 62 коп. из расчета: 1468руб.05коп. стоимости необоснованного предъявленного к оплате обращения (законченного случая лечения заболевая) за период с 19.01.2022 по 09.02.2022 по пациенту с полисом № 7869160838000302; 1048руб.63коп. необоснованно предъявленной к оплате разницы тарифа на обращение (законченный случай лечения заболевания) за период с 21.01.2022 по 14.02.2022 в размере 1468руб.05коп. и тарифа на посещение 14.02.2022, который следует применить к пациенту с полисом № 2958540831000214, в размере 419руб.42коп. (1468,05 - 419,42); 41руб.94коп. уменьшение оплаты медицинской помощи на 10% от размера тарифа, который следует применить в соответствии с приложением № 27 к Тарифному соглашения. Общий размер штрафов (30% подушевого норматива финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях, установленного Тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) составил 1037руб.52коп. из расчета 518руб.76коп. (1729,20 х 30 %) за каждый случай нарушения условий договора.

Заключение от 25.07.2022 № 104 и решение от 25.07.2022 № 128 направлены законному представителю Учреждения при сопроводительном письме от 24.08.2022 № 2998/01-16, полученном Учреждением 25.08.2022 (вх. № 0116/2147).

Несогласие заявителя с решением Фонда от 21.03.2022 № 57 послужило основанием для обращения в суд с рассматриваемым заявлением. В обоснование предъявленных требований заявитель указывает на отсутствие оснований для применения кода дефекта из раздела "Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов" № 2.16.1, так как полагает, что по двум сорным случаям медицинской организацией не выставлялся отдельный счет на оплату второго посещения пациентом врача-онколога, а предъявлены к оплате несколько обращений одного пациента, результатом которых является достижение разных целей. Кроме того, заявитель указывает на необоснованное применение штрафа, поскольку фактов неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества не выявлено, а также на неправильное применение основания для уменьшения оплаты, поскольку для случая, когда все посещения образуют одно обращение, подлежит применению код дефекта 1.10.3.

Ответчик представил отзыв, в котором указал, что с заявленными требованиями не согласен, поскольку все посещения врача-онколога по одному случаю одним пациентом входят в состав оплаты за одно обращение.

Третье лицо в представленном в материале дела отзыве указало, что с заявленными требованиями не согласно, поскольку в обоих случаях на момент обращения пациентов с жалобами в Учреждение диагноз онкологического заболевания установлен не был, то есть целью обращения являлось установление факта наличия или отсутствия у них данного заболевания, а диагностика включает в себя также и выбор мероприятий по лечению пациента (то есть тактику лечения).

Суд, оценив доводы лиц, участвующих в деле, исследовав представленные в их обоснование доказательства, пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленного требования.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование относится к одному из видов обязательного социального страхования, представляющих собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Как установлено пунктом 4 указанной статьи, под страховым случаем понимается совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Частями 3, 4, 6 Закона № 326-ФЗ установлено, что медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок № 231н) утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

К целям указанного контроля отнесены, в том числе, обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы; защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования в медицинских организациях; проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования; проверка соответствия стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи за отчетный период размеру финансового обеспечения объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" на указанный период (далее - комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования), установленных договором в рамках базовой программы, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (подпункты 1, 2, 4, 5 пункта 6 Порядка № 231н).

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (пункт 15 Порядка № 231н, часть 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

При этом, как следует из положений части 1 статьи 41 указанного закона, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это решение или заключение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 45 Порядка № 231н территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 46 Порядка № 231н).

В соответствии с пунктом 15 Порядка № 231н медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, функции которого определены пунктом 95 Порядка.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется в форме плановой медико-экономической экспертизы и внеплановой медико-экономической экспертизы (пункт 16 Порядка № 231н).

Согласно пункту 17 Порядка № 231н при проведении медико-экономической экспертизы оцениваются:

1) соблюдение сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

2) соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;

3) соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий (в том числе для онкологических заболеваний - своевременность проведения консилиума врачей после первичного установления онкологического заболевания, соблюдение цикличности проведения лекарственной противоопухолевой терапии);

4) соблюдение при оказании медицинской помощи рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов, с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, участвующих в реализации федерального проекта "Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий" национального проекта "Здравоохранение" (далее в целях настоящего Порядка - национальные медицинские исследовательские центры), в том числе наличие соответствующих записей лечащего врача в медицинской документации.

В соответствии с пунктом 22 Правил № 231н внеплановая медико-экономическая экспертиза проводится в следующих случаях (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой медико-экономической экспертизы): повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение четырнадцати дней при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях (за исключением случаев по обращениям в связи с выпиской лекарственных препаратов группам населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей бесплатно и с 50-процентной скидкой, наблюдения беременных женщин, посещений, связанных с выдачей справок и иных медицинских документов, получения застрахованными лицами услуг диализа по поводу хронической почечной недостаточности терминальной стадии), в течение тридцати дней при оказании медицинской помощи в стационарных условиях (при длительности госпитализации три дня и менее, за исключением медицинской помощи, предусматривающей цикличность ее оказания) при одновременном оказании застрахованным лицам в указанный период медицинской помощи в амбулаторных условиях (за исключением экстренной стоматологической помощи).

Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом II приложения к настоящему Порядку (пункт 26 Порядка № 231н).

Согласно пункту 82 Правил № 231н в соответствии со статьей 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

На основании пункта 83 Правил № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

В связи с поступлением претензии от Учреждения была проведена реэкспертиза двух случаев с выявленными Страховой компанией нарушениями, выводы Фонда по которой совпали с заключением третьего лица, а также с учетом необоснованного предъявления к оплате одного посещения 21.01.2022 дополнительно уменьшена сумма оплаты на 377руб.48коп.

Так, страховой организацией составлено заключение медико-экономической экспертизы № 002459/12 от 15.04.2022, сроки оказания медицинской помощи с 19.01.2021 по 09.02.2022, установлен код дефекта 2.16.1 за выявленное нарушение, предъявление к оплате двух обращений к врачу-онкологу по поводу одного и того же заболевания в течение одного месяца, и применен штраф в размере 30 % от подушевого норматива.

При проведении реэкспертизы Фондом установлено: по данным реестра счета к оплате предъявлено обращение к врачу-онкологу в период с 11.01.2022 по 19.01.2022, состоящее из двух посещений 11.01.2022 и 19.01.2022, и обращение к врачу-онклогоу в период с 19.01.2022 по 09.02.2022, состоящее из двух посещений 19.01.2022 и 09.02.2022.

Согласно представленным записям пациент осмотрен врачом-онкоурологом 11.01.2022, назначено дообследование, явка с результатами обследования, и 19.01.2022 - повторный осмотр с целью определения тактики лечения, направлен на консилиум, а также 19.01.2022 проведен консилиум, по результатам которого назначено дообследование и рекомендована явка с результатами. Повторный консилиум проведен 09.02.2022 - рассмотрены результаты дополнительно проведенных обследований и рекомендовано динамическое наблюдение.

С учетом изложенного, Фонд пришел к выводу, что поскольку целью вышеуказанных обращений явилось дообследование и определение тактики лечения, они должны быть предъявлены к оплате как одно обращение; код дефекта 2.16.1 и применение уменьшения оплаты в сумме 1468,05 и штрафа в сумме 518,76 руб. применено обоснованно.

Страховой организацией составлено заключение медико-экономической экспертизы № 02459/10 от 15.04.2022, сроки оказания медицинской помощи с 21.01.2022 по 14.02.2022, установлен код дефекта 2.16.1 за выявленное нарушение, предъявление к оплате двух обращений к врачу-онкологу по поводу одного и того же заболевания в течение одного месяца, и применены финансовые санкции в размере 10 % уменьшения оплаты от тарифа, который следует применить, и штраф в размере 30 % от подушевого норматива.

При проведении реэкспертизы Фондом установлено: по данным реестра счета к оплате предъявлено обращение к врачу-онкологу в период с 22.12.2021 по 21.01.2022, состоящее из двух посещений 22.12.2021 и 21.01.2022, и обращение к врачу-онклогоу в период с 21.01.2022 по 14.02.2022, состоящее из двух посещений 21.01.2022 и 14.02.2022.

Согласно представленным записям пациент осмотрен врачом-онкологом 22.12.2021, назначено дообследование, явка с результатами обследования, и 21.01.2022 - повторный осмотр (посещение предъявлено к оплате необоснованно, сумма дополнительного уменьшения оплаты составляет 377руб.48коп.) с целью определения тактики лечения, направлен на консилиум. 21.01.2022 проведен консилиум, по результатам которого рекомендована госпитализация. В период с 21.01.2022 по 27.01.2022 пациенту оказана стационарная медицинская помощь в отделении торакальной онкологии. Повторный прием и проведение консилиума после госпитализации 14.02.2022, результаты гистологического ответа и проведенных обследований, рекомендовано динамическое наблюдение.

С учетом изложенного, Фонд пришел к выводу, что поскольку целью обращений в период с 22.12.2021 по 21.01.2022, состоящего из двух посещений 22.12.2021 и 21.01.2022, в том числе и консилиума 21.01.2022, явилось дообследование и госпитализация, следовательно, оказание амбулаторной медицинской помощи в период с 22.12.2021 по 21.01.2022 следует принимать к оплате как одно завершенное обращение. Амбулаторная помощь от 14.02.2022 после госпитализации следует принимать к оплате как посещение с профилактическими и иными целями. Код дефекта 2.16.1 и применение уменьшения оплаты в сумме 713руб.09коп., штрафа в сумме 518руб.76коп. применено обоснованно.

Дополнительно Фондом установлено, что одно посещение 21.01.2022 предъявлено к оплате необоснованно, сумма дополнительного уменьшения составляет 377руб.48коп.

В обоснование принятого решения ответчик ссылается на положения пункта 7.17 Приложения № 4 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (далее - Приказ № 834н), согласно которому обращение как законченный случай представляет собой одно обращение и одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута. Если цель обращения не достигнута - случай отмечается как не законченный.

Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях гражданам с злокачественными новообразованиями включено в территориальную программу обязательного медицинского страхования на 2021 и 2022 годы (далее – Территориальная программа ОМС), утверждённую постановлениями Правительства Архангельской области от 22.12.2020 № 911-пп и от 28.12.2021 № 778-п, соответственно, в составе Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2021 и 2022 годы (пункт 23 и подпункт 1 пункта 28).

Согласно пунктам 8.1 и 8.8 договора заявитель обязан обеспечить оказание медицинской помощи по Территориальной программе ОМС застрахованным лицам и представлять в Страховую медицинскую организацию по результатам её оказания счета и реестры счетов на оплату в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, предъявление к оплате счетов и реестров счетов, содержащих достоверные сведения об оказанных медицинских услугах, является договорным обязательством заявителя.

В спорной ситуации третьим лицом и Фондом в ходе проведённых медико-экономических экспертиз выявлено, что Учреждением в реестры счетов на оплату медицинской помощи за январь-февраль 2022 года, оказанной пациентам с полисами № 2958540831000214, № 7869160838000302, включены по два обращения: одно из которых состоит из двух посещений врача-онколога, а другое – из двух посещений консилиума врачей-онкологов.

Вместе с тем, как следует из пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, на основании заключённого договора заявитель вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

В соответствии с частями 1, 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию рассчитываются по методике, утверждённой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, включают в себя статьи затрат, определённые территориальной программой обязательного медицинского страхования, и устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьёй 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включёнными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации согласно части 9 статьи 36 данного Федерального закона.

Тарифное соглашение по своей правовой природе является публично-правовым договором – правовым актом, имеющим обязательную силу для участников обязательного медицинского страхования.

На территории Архангельской области Тарифное соглашение на 2022 год было подписано 27.12.2021 министерством здравоохранения Архангельской области, Фондом, третьим лицом, Архангельской областной организацией профсоюзов работников здравоохранения Российской Федерации и Медицинской ассоциацией Архангельской области.

Указанным Тарифным соглашением были установлены тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также правила их применения.

Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (далее - Порядок), утверждён приложением № 1 к Тарифному соглашению, согласно пункту 1 которого оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, осуществляется за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

Согласно пункту 7 Порядка расчет тарифов на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в части обращений по поводу заболеваний, осуществляется с учетом показателей среднего числа посещений по поводу заболеваний в одном обращении и коэффициента кратности посещений в одном обращении.

Среднее число посещений врача-онколога в одном обращении составляет три посещения (пункт 14 таблицы 2 Порядка).

Следовательно, в стоимость тарифа за одно обращение входит оплата нескольких посещений.

Как следует из разъяснений Министерства здравоохранения Российской Федерации, приведенных в пункте 4.1.1 письма от 13.01.2022 № 11-7/И/2-275 "О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 - 2024 годы", направленных во исполнение пункта 2б постановления Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 г. N 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов", обращение по поводу заболевания - это законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания (складывается из первичных и повторных посещений), включающий лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар.

Рассматриваемый спор возник из деятельности по обязательному медицинскому страхованию, применительно к которой определены как конкретный объем медицинской помощи, включенной в содержание тарифа на обращение (законченный случай лечения заболевания), так и порядок применения указанного тарифа.

Соответственно, экономическое содержание тарифа на обращение (законченный случай лечения заболевания) в отсутствие дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с пунктом 2 статьи 8 Закона № 326-ФЗ, согласуется с вышеназванными разъяснениями Минздрава России.

Кроме того, следует отметить, что приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее - Приказ № 834н) в том числе утвержден Порядок заполнения учетной формы 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (приложение № 4 к Приказу № 834н).

Обращение включает в себя одно или несколько посещений пациента (ки), в результате которых цель обращения достигнута (пункт 7.16 Порядка заполнения учётной формы 025-1/У «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утверждённого Приказом № 834н).

В зависимости от цели обращения подразделяются на обращения по поводу заболеваний, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин и обращения с профилактической целью (пункт 7.16 Порядка заполнения учётной формы 025-1/У «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утверждённого Приказом № 834н).

Согласно части 3 статьи 48 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) консилиум врачей - это совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

На основании части 4 указанной статьи консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись. Мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом.

Применительно к спорным случаям причиной посещения застрахованными лицами врача-онколога и консилиума врачей-онкологов являлось одно и то же онкологическое заболевание, которое в силу пункта 4 статьи 3 Закона № 326-ФЗ относится к одному страховому случаю, соответственно, указанные посещения входят в состав оплаты за одно обращение.

Доводы заявителя о разных целях обращений не могут быть приняты во внимание, поскольку основываются на том, что постановка диагноза осуществляется врачом-онкологом, а тактика медицинского обследования и лечения - консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов, в силу требований Минздрава России. Вместе с тем, необходимость совещания нескольких врачей одной или нескольких специальностей для определения тактики медицинского обследования и лечения, не свидетельствуют о том, что постановка диагноза врачом-онкологом направлена на достижение иных целей обращения (постановка диагноза сама по себе не выступает конечной целью обращения пациента по одном страховому случаю; постановка диагноза, определение тактики медицинского обследования и лечения в совокупности составляют цель одного обращения пациента по одному заболеванию). Кроме того, деление обращения с целью диагностики заболевания и обращения с целью определения тактики лечения противоречит вышеперечисленным положениям нормативных правовых актов, условиям тарифного соглашения, договора.

В данном случае целью обращения является одно заболевание, что согласуется с положениями пункта 7.16 Порядка заполнения учётной формы 025-1/У «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утверждённого Приказом № 834н, предусматривающего две группы целей обращения (заболевание, травма, отравление и другие воздействия внешних причин либо профилактическую цель).

Установление диагноза заболевания и определение тактики лечения не образуют два самостоятельных законченных случая обращения.

В силу положений пунктов 3, 4, 5, 6, 7 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Медицинская услуга представляет собой медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Под медицинским вмешательством понимается выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Профилактика - это комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.

При этом под диагностикой понимается комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Таким образом, диагностика включается в себя не только установление факта наличия либо отсутствия заболевания и определение диагноза, но и выбор мероприятий по лечению пациента, то есть определение тактики лечения.

При этом в пункте 8 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ указано, что лечение представляет комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Соответственно, установление диагноза заболевания и выбор тактики лечения относятся к мероприятиям по диагностике заболевания, что представляет собой цель обращения указанных пациентов в Учреждение.

Таким образом, цели обращений в виде выдачи направления на госпитализацию пациенту во втором спорном случае и рекомендаций по дальнейшему динамическому наблюдению пациенту в первом спорном случае были достигнуты только 09.02.2022 и 21.01.2022 соответственно.

В данном случае целью обращения является одно заболевание, при первоначальном обращении и до 09.02.2022, до 21.01.2022, соответственно, его цель не достигнута.

Обратное Учреждением не доказано.

Судом не могут быть приняты во внимание ссылки заявителя на пункт 3 Приложения № 2 "Порядок заполнения учетной формы № 25/У "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденную Приказом № 834н, поскольку положения данной формы не применяются к заявителю и не были положены в обоснование результатов экспертизы третьего лица и реэкспертизы Фонда.

При этом аналогичных исключений в части формы № 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» Приказ № 834н (приложения №№ 3, 4) не предусматривает, а в силу пунктов 1, 2 Порядка заполнения указанного талона (приложение № 4 к Приказу № 834н) данный талон оформляется медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация), и заполняется врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием на всех пациентов, обращающихся в эти медицинские организации, при каждом их обращении и посещении к врачу. Сведения для заполнения Талона берутся не только из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у), но и других медицинских документов.

При этом наличие иной, с точки зрения заявителя, правоприменительной практики, о незаконности оспариваемого решения не свидетельствует; проверка законности и обоснованности других решений Фонда не относится к обстоятельствам, подлежащим установлению в ходе рассмотрения данного дела, с учетом заявленного предмета спора. Заключение, на которое ссылает заявитель, принято в ходе контроля иного страхового случая с иными фактическими обстоятельствами, не имеющими отношения к данному делу.

Как отмечено ранее, в стоимость тарифа за одно обращение входит оплата нескольких посещений. В рассматриваемом случае стоимость одного обращения составила 1468,05руб., при этом все посещения врача-онколога, а также врача-онколога и консилиума по одному случаю одним пациентом входят в состав оплаты за одно обращение. Посещение пациентом во втором спорном случае консилиума врачей-онкологов 14.02.2022 (после госпитализации в стационар Учреждения с 21.01.2022 по 27.02.2022) обоснованно квалифицировано в самостоятельное посещение врача-онколога, подлежащее оплате по тарифу за посещение.

Приложение к Порядку № 231н содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Аналогичный перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), определен в приложении № 27 к Тарифному соглашению.

Предъявление к оплате двух обращений вместо одного, т.е. предъявление к оплате второго обращения в отсутствие на то оснований, послужило основанием для применения кода нарушения 2.16.1 - оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением, что соответствует перечню и описанию кодов дефектов, установленных разделом 2 приложения № 27 к тарифному соглашению "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы", а также приложению № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила № 108н).

Доводы Учреждения о необходимости квалификации указанного нарушения по коду дефекта 1.10.3 приложения № 27 к Тарифному соглашению подлежат отклонению, так как данный код дефекта в силу положений приложения № 5 к Правилам № 108н применяется исключительно при медико-экономическом контроле, тогда как в данном случае проводилась медико-экономическая экспертиза.

Как указано ранее, под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объёмах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объёмам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, первичная медицинская документация в ходе медико-экономического контроля, в отличие от медико-экономической экспертизы, не исследуется. Соответственно, как обоснованно указали ответчик и третье лицо, отсутствует возможность выявления спорных нарушения в ходе медико-экономического контроля без проверки первичной медицинской документации.

Предметом настоящего спора является решение Фонда, принятое по результатам медико-экономической экспертизы.

При этом объем проверочных мероприятий, порядок и механизм его проведения в каждом из указанных видов контрольно-экспертных мероприятий различен.

В обоснование применения кода дефекта 2.16.1 третье лицо ссылается, в том числе, на разъяснения Минздрава России, данные в письме от 28.06.2021 № 11-8/И/2-9833, согласно которым код дефекта 2.16.1 применяется в тех случаях, когда по результатам анализа первичной медицинской документации в части оценки объемов оказания медицинской помощи устанавливается некорректное применение тарифа, требующего его замены, то есть оплаченная стоимость случая превышает тот тариф, который в соответствии с тарифным соглашением должен был применяться при его оплате с учетом установленных по итогам экспертизы:

диагноза основного заболевания, дополнительного диагноза и диагноза осложнения (код по МКБ-10);

фактической длительности лечения/ госпитализации;

примененной при лечении медицинской технологии и/или схемы лекарственной терапии;

возраста, пола пациента;

состояния пациента по установленным шкалам (шкала реабилитационной маршрутизации, шкала оценки органной недостаточности) и иных классификационных критериев отнесения случая лечения к определенному КГС и/или применения к тарифу КСГ дополнительных коэффициентов (например, коэффициент уровня сложности лечения), изменяющих итоговую стоимость лечения.

В случае применения кода дефекта 2.16.1 с 01.07.2021, в соответствии с пунктом 154 Правил ОМС, страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи (удерживает сумму, не подлежащую оплате из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи) с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить, а также применяет санкции к медицинской организации в размере, определенном приложением 5 Правил ОМС от тарифа, который следует применить.

Суд считает необходимым отметить, что исходя из смысла столбца второго строки 2.16.1 приложения № 5 к Правилам № 108н дефект оказания медицинской помощи, соответствующий коду 2.16.1, представляет собой некорректное применение тарифов, соответственно, может быть применен и в случае некорректного сочетания примененных тарифов, в том числе, применении нескольких тарифов вместо одного, подлежащего применению исходя из фактического объема оказанной медицинской помощи, предъявленной к оплате.

В данном случае установлено, что тарифы Учреждением применены некорректно.

Так, в первом случае обращение пациента в период с 11.01.2022 по 09.02.2022, состоящее из нескольких посещений, т.е. подлежащее оплате по тарифу 1468,05руб., предъявлено к оплате как обращение в период с 11.01.2022 по 19.01.2022 по тарифу 1468,05руб. и как обращение в период с 19.01.2022 по 09.02.2022 по тарифу 1468,05руб. То есть всего за оказание медицинской помощи в соответствии с установленным тарифом подлежало оплате 1468,05руб., а не 2936,10руб., как предъявлено Учреждением в реестрах на оплату.

Иными словами, как указано в заключении Страховой компании, Учреждением предъявлено к оплате обращение за период с 19.01.2022 по 09.02.2022 по тарифу 1468,05руб. вместо 0руб.

Во втором случае обращение пациента в период с 22.12.2022 по 21.01.2022, состоящее из нескольких посещений, и посещение пациентом консилиума врачей-онкологов с профилактической и иной целью 14.02.2022, т.е. подлежащее оплате по тарифам 1468,05руб. и 419,42, соответственно, предъявлено к оплате как обращение в период с 22.12.2021 по 21.01.2022 по тарифу 1468,05руб. и как обращение в период с 21.01.2022 по 14.02.2022 по тарифу 1468,05руб. То есть всего за оказание медицинской помощи в соответствии с установленными тарифами подлежало оплате 1887,47руб., а не 2936,10руб., как предъявлено Учреждением в реестрах на оплату.

Иными словами, как указывает третье лицо, Учреждением предъявлено к оплате обращение за период с 21.01.2022 по 14.02.2022 по тарифу 1468,05руб. вместо посещения 14.02.2022 по тарифу 419,42руб.

Таким образом, оплаченный случай оказания медицинской помощи в спорных ситуациях действительно выше тарифа, установленного тарифным соглашением (в первой ситуации за одно обращение установлен тариф 1468,05руб., при этом оплаченный случай оказания медицинской помощи - 2936,10руб.; во второй ситуации за одно обращение и одно посещение подлежат применению тарифы 1468,05руб. и 419,42руб. соответственно, а всего - 1887,47руб., при этом оплаченный случай оказания медицинской помощи - 2936,10руб.), что соответствует коду дефекта 2.16.1.

При этом, как обоснованно указано третьим лицом, завышение стоимости фактически оказанной медицинской помощи привело к возникновению на стороне Учреждения неосновательного обогащения за счет целевых средств обязательного медицинского страхования.

Пунктом 154 Правил № 108н (в редакции, действовавшей до 10.01.2023) и приложением № 27 к Тарифному соглашению установлено, что в случаях, когда по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи устанавливается некорректное применение тарифа, требующее его замены, Страховая компания осуществляет оплату медицинской помощи с учётом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить, определяя размер неполной оплаты с применением установленного в приложении № 5 Правил № 108н коэффициента для определения размера неполной оплаты медицинской помощи.

По заключению Фонда общая сумма уменьшения оплаты медицинской помощи по первому случаю составила 1468,05руб., по второму случаю - 1090,57руб. из расчета (1468,05-419,42) + (419,42 х 0,1), а всего 2558руб.62коп. (1468,05 + 1048,63 + 41,94).

Согласно части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

В силу части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

В данном случае в ходе экспертизы и реэкспертизы установлено включение в реестры счетов на оплату медицинской помощи в первом случае двух обращений, при фактическом выполнении Учреждением одной медицинской услуги в виде одного обращения (законченный случай), во втором случае - двух обращений, при фактическом выполнении Учреждением одной медицинской услуги в виде одного обращения (законченный случай) и второй медицинской услуги в виде посещения с профилактической и иной целью, т.е. предъявление к оплате второго обращения в отсутствие на то оснований, что с учетом части 8 статьи 39, части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, пункта 4.3 договора и пункта 16 тарифного соглашения является основанием для уплаты медицинской организацией штрафа.

Согласно пункту 155 Правил № 108н, размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле: Сшт = РП x Кшт, где: Сшт - размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; РП - установленный тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от способа оплаты медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, или подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания за счет средств обязательного медицинского страхования, или подушевой норматив финансирования; Кшт - коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведены в приложении № 5 к настоящим Правилам.

Пунктом 2.16.1 приложения № 27 к Тарифному соглашению за данное нарушение условий Договора предусмотрен штраф в размере 30 % подушевого норматива финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях, установленного Тарифным соглашением на дату проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Аналогичным образом определяется размер штрафа пунктом 2.16.1 приложения № 5 к Правилам № 108н.

Подушевой норматив финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях на дату проведения контрольно-экспертных мероприятий составлял 1729руб.20коп. (пункт 2 приложения № 1 к Порядку оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, являющемся приложением № 1 к Тарифному соглашению), соответственно, общий размер штрафов по спорным эпизодам составил 1037руб.52коп., из расчёта 518руб.76коп. (1729,20 х 0,3) за каждый случай нарушения условий договора.

Судом отклоняются доводы заявителя об отсутствии оснований для начисления штрафа.

Как следует из положений части 8 статьи 39 и части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, обязательства медицинских организаций, следствием которых является возможность уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов указываются в тарифном соглашении.

Штраф по коду дефекта 2.16.1 указан в одноимённом пункте приложения № 27 к Тарифному соглашению и исчислен по методике (формуле), обозначенной в пункте 155 Правил № 108н.

При этом Учреждением не опровергнуты выводы медико-экономической экспертизы о неоказании медицинской помощи, предъявленной им к оплате в счетах и реестрах счетов, в виде двух самостоятельных законченных случаев лечения (обращений).

В данном случае заявителем предъявлена к оплате медицинская помощь в виде обращения за период с 19.01.2022 по 09.02.2022 по пациенту с полисом № 7869160838000302 и в виде обращения за период с 21.01.2022 по 14.02.2022 по пациенту с полисом № 2958540831000214, при том что фактически медицинская помощь в виде указанных обращений (законченный случай) данным пациентам не оказывалась, и подлежала оплате в составе иных обращений, также предъявленных Учреждением в реестрах счетов.

С учетом того, что заявителю оплачена медицинская помощь по тарифу за обращения (законченный случай), фактически подлежащая оплате в составе иных обращений, применение штрафа согласуется с положениями пункта 155 Правил № 108н, пункта 2.16.1 Приложения № 5 к Правилам № 108н, приложения № 27 к Тарифному соглашению и не противоречит положениям статей 39 и 41 Закона № 326-ФЗ.

Ссылки заявителя на судебною практику отклоняются как на основанную на иных фактических обстоятельствах дела - применение штрафа в связи включением в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, при том, что в последующем медицинская документация была представлена. В спорной ситуации аналогичные обстоятельства не установлены, материалами дела подтверждается неоказание медицинской помощи, предъявленной Учреждением к оплате в счетах и реестрах счетов, в виде двух самостоятельных законченных случаев лечения (обращений).

С учетом изложенного, основания для признания решения недействительным отсутствуют.

При таких обстоятельствах требование заявителя не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Отказать в удовлетворении заявления о признании недействительным проверенного на соответствие нормам Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 25.07.2022 № 128 о признании обоснованными уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 2181руб.14коп., дополнительном уменьшении оплаты в сумме 377руб.48коп. и штрафа в сумме 1037руб.52коп.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.



Судья


А.С. Тарасова