Решение от 10 марта 2018 г. по делу № А82-3938/2017

Арбитражный суд Ярославской области

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-3938/2017
г. Ярославль
10 марта 2018 года
резолютивная часть принята 06 февраля 2018 года

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Фирсова А.Д.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Соколовой А.Р.,

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление

общества с ограниченной ответственностью «Эксперт – Услуги» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах –Медицина» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 75000,51 рублей

при участии:

от истца – директор филиала ФИО2

от ответчика – директор ФИО3

от третьего лица – не явились

У С Т А Н О В И Л:

01 января 2015 года между ООО «Эксперт- Услуги» и ООО ««Росгосстрах –Медицина» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию. Согласно п.1,4.1 данного договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой. Оплата услуг производится ежемесячно на основании выставленных счетов до 31 числа каждого месяца включительно. При этом согласно п.3.1 Положения об электронном обмене данными в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденного совместным приказом департамента здравоохранения и формации Ярославской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 19 января 2017 №2918 медицинская организация может выставлять первичный счет на оплату по конкретной услуге в течении трех месяцев следующих за месяцем в котором была оказана услуга.

28 декабря 2016 года ООО «Эксперт- Услуги» выставило ответчику счет на оплату услуг оказанных в декабре 2016 года на сумму 77459 рублей, до настоящего времени счет не оплачен.

Поскольку добровольно ответчик денежные средства истцу выплачивать отказывается, истец обратился в суд с настоящим иском, просит взыскать с ответчика задолженность в размере с учетом уточнений заявленных требований- 73965 рублей, неустойку в размере 1035,51 рублей по 14 марта 2017 года включительно и на будущее время по день исполнения обязательств, судебные расходы по оплате государственной пошлины.

В судебном заседании представитель истца заявленные требования по указанным в иске основаниям и дополнительным пояснениям поддержал. Указал, что форма карты вызова не предусматривает графы, в которой было бы указано время выполнения медицинских манипуляций, поэтому при загрузке данных в программу и передаче их в электронном виде в страховую организацию и территориальный фонд в данных о времени медицинских манипуляций автоматически проставляются данные о времени прибытия на место вызова или окончания вызова, доказательств того, что помощь, в связи с оказанием которой заявлены требования, не была оказана или была оказана некачественно, ответчиком не представлено. Настаивал на том, что в оспариваемых ответчиком случаях согласие на медицинское вмешательство было оформлено в соответствии с действующим законодательством, подписи лица давшего согласие на медицинское вмешательство и медицинского работника, которому такое согласие было дано, в картах имеются. Должность медицинского работника в карте, пусть и не в этом разделе, указано. При этом нормативно правовые акты предусматривают возможность взыскания штрафных санкций только в случае, когда подпись лица дающего согласие на медицинское вмешательство в медицинской карте отсутствует. По одному из случаев оказания медицинской помощи, где эксперт ответчика усмотрел некачественный сбор анамнеза – анамнез был собран полностью, по второму случаю – в карте действительно указаны разные диагнозы(прописью написан один, а цифрами указано кодовое назначение другого) однако это никак не повлияло на качество оказания медицинских услуг.

Представитель ответчика против удовлетворения заявленных требований возражал, при этом указал, что медицинская помощь истцом была оказана не качественно, оплата не произведена как по причине того, что оказанная помощь вышла за рамки выделенных истцу объемов оказания медицинской помощи, так и по причине того, что при проведении медицинских манипуляций были допущены нарушения, медицинская документация была заполнена некорректно. Поддержал доводы, изложенные в письменных пояснениях и отзыве на иск.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области, привлеченный к участию в деле в качестве третьего лица и извещенный надлежащим образом о дате, месте, времени рассмотрения дела в судебное заседание своего представителя не направил. В ранее состоявшихся заседаниях представитель фонда против удовлетворения заявленных требований возражала, поддерживала доводы изложенные в отзыве на иск.

Выслушав стороны, исследовав материалы дела, суд полагает, что заявленные требования подлежат удовлетворению частично по следующим основаниям.

В соответствии со ст.309,310 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с п.2 ст.19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно ч.2 ст.9 Федерального закона от 29 ноября 2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии со ст.ст. 12 – 14 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Статьями 3, 4, 16, 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу ч.5 ст.15, ст.1 и 6, ст.38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса.

Основаниями для отказа являются наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно п.112, 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года № 158н, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды. При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые для медицинской организации на год, в течении года могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующей в соответствующем субъекте Российской Федерации.

Следовательно, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи.

В связи с этим, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного в 2016 году объема являются страховыми случаями в системе обязательного медицинского страхования и подлежат оплате в соответствии с утвержденными тарифами.

Доводы ответчика о том, что услуги не подлежат оплате, поскольку оказаны медицинской организацией сверх установленных для нее объемов, являются необоснованными и судом по вышеуказанным основаниям отклоняются.

В соответствии со статьей 40,41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При этом, под экспертизой качества медицинской помощи понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, оплате медицинской организации подлежат только качественно оказанные медицинские услуги, что подтверждается медицинской документацией, оформленной в соответствии с требованиями нормативно –правовых актов.

В ходе рассмотрения дела истцом и ответчиком были проведены экспертизы качества оказания медицинской помощи, ссылка третьего лица на то, что в силу приведенных выше норм закона истец не мог организовывать экспертизу качества медицинской помощи судом отклоняются, так как экспертиза была им организована в опровержение позиции ответчика одновременно с ним, и ее результаты являются одним из доказательств по делу, при этом все стороны проводили экспертизу за сроками установленными п.24 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования №230 от 01 декабря 2010 года.

По результатам экспертизы, организованной истцом нарушений требований нормативно- правовых актов при оказании истцом медицинских услуг, за которые он просит взыскать денежные средства, выявлено не было, по результатам экспертизы, организованной истцом – нарушения были выявлены.

К нарушениям по результатам экспертизы проведенной ответчиком отнесено наличие отсутствие в медицинской документации(картах вызовов) добровольного согласие пациента на медицинское вмешательство- 4 случая, карты №20161003749, 20161003758, 20161003895, 20161003943 (код дефекта 4.3).

Вместе с тем, согласно приложению №8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, данный код дефекта применяется только в случае отсутствия в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

В указанных выше картах такое согласие имеется, претензия ответчика сводится к дефектам оформления такого согласия, в частности, не указания должности медицинского работника его отобравшего. Однако, как следует из буквального толкования вышеприведенной правовой нормы, наличие таких недостатков не является достаточным основанием для наложения на медицинскую организацию штрафных санкций и частичного отказа в оплате медицинской помощи. В этой связи заслуживает внимание также то, что должности медицинских работников, оказывающих помощь и получающих согласие на вмешательство, в рассматриваемых медицинских картах были указаны в других строках, поэтому установить медицинского работника получившего согласие на добровольное медицинское вмешательство для заинтересованного в этом лица труда не составляет. Соответственно, основания для уменьшения размера оплаты за указанные случаи оказания медицинской помощи отсутствуют.

Также отклоняются судом доводы ответчика о том, что при оказании помощи одному из застрахованных лиц (карта №20161003732) медицинскими работниками истца не в полном объеме собран анамнез. Конкретно претензия в данном случае сводилась к тому, что медицинским работниками не было выяснено наличие контактов у застрахованного лица с инфицированными больными. Между тем в анамнезе в рассматриваемой карте указано, что больной из города не уезжал, родственники здоровы, заболевание связывает с переохолождением, хронические заболевания у него отсутствуют. Соответственно, врач при оказании медицинской помощи пытался выяснить у больного природу его заболевания и о наличии контактов с инфицированными тот ему не сообщил, при этом очевидно, что о их наличии больной мог и не знать. При таких обстоятельствах, не ясно, что еще должно было быть указано в медицинской документации, анамнез врачом со слов больного собран в полном объеме, наличие недостатков при оказании помощи не подтверждено.

Как следует из содержания карты №20161003828 в ней действительно указано два разных диагноза выставленных по результатам обследования больного, в строке 31- указан диагноз дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП), в строке 32- цифрами обозначен код другого диагноза – церебровоскулярная болезнь. Данные недостатки оформления медицинской документации действительно препятствуют оценке качества действий медицинских работников и являются основанием для применения при проведения экспертизы качества кода дефекта 4.2, указанного в Приложении №8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В свою очередь в силу п.127.3 Правил обязательного медицинского страхования наличие такого дефекта является основанием для уменьшения оплаты по конкретному страховому случаю, в котором данный дефект выявлен, на 10%.

Поскольку, в рассматриваемой ситуации стоимость медицинских услуг составляла 1747 рублей, оплате по данному конкретному случаю с учетом применения кода дефекта 4.2 подлежит 1572,30 рублей.

Таким образом, требования истца в части основного долга являются обоснованными частично и подлежат удовлетворению в размере 73790,30 рублей.

Согласно ч.7 ст.39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичная норма содержится в п. 7.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01 января 2015 года № 69.

Соответственно, требования истца о взыскании неустойки за период по 14 марта 2017 года являются обоснованными в размере 1033,06 рублей. Также обоснованными являются требования истца о взыскании неустойки с 15 марта 2017 года по день исполнения обязательств по погашению задолженности.

В силу статьи 110 АПК РФ расходы по оплате государственной пошлины суд относит на ответчика. При этом, так как истцом государственная пошлина при предъявлении иска была уплачена не в полном объеме, неуплаченная государственная пошлина подлежит взысканию с ответчика в бюджет.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах –Медицина» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Эксперт – Услуги» денежные средства за оказанные услуги в размере 73790,30 рублей, неустойку по 14 марта 2017 года в размере 1033,06 рублей, в счет возмещения расходов по оплате государственной пошлины взыскать 2000 рублей.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах –Медицина» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Эксперт – Услуги» неустойку с 15 марта 2017 года по день погашения задолженности. Начисление неустойки производить на остаток задолженности по оплате услуг в размере 1/300 ключевой ставки Банка России за каждый день просрочки.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах –Медицина»в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 993 рубля.

Исполнительный лист выдать после вступления решения суда в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет».

Судья

Фирсов А.Д.