Решение от 29 июля 2022 г. по делу № А62-8894/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

улица Большая Советская, д. 30/11, г. Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16


ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ


город Смоленск

29.07.2022 Дело № А62-8894/2020


Резолютивная часть решения объявлена 26.07.2022

Решение в полном объеме изготовлено 29.07.2022


Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи Соловьевой А.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью медицинского объединения "Смоленские клиники" (ОГРН <***>; ИНН <***>)

к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (ОГРН <***>; ИНН <***>)

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (ИНН <***>; ОГРН <***>),

Департамент Смоленской области по здравоохранению (ИНН 6730009960; ОГРН <***>)

о взыскании задолженности по договору от 01.01.2020 № 99/67-20 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период июнь-декабрь 2020 года,

при участии в судебном заседании:

от истца - ФИО2, представитель по доверенности от 07.04.2020, диплом,

от ответчика - ФИО3, представитель по доверенности № 28(МЕД) от 01.01.2022, диплом,

ФИО4, представитель по доверенности № 49(МЕД) от 01.01.2022,

от ТФОМС Смоленской области - ФИО5, представитель по доверенности от 11.01.2022 № 2-д, диплом,

от Департамента Смоленской области по здравоохранению - не явился, извещен надлежащим образом,

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью медицинское объединение «Смоленские клиники» (далее – истец, ООО МО «Смоленские клиники») обратилось в суд с исковым заявлением к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее – ответчик, АО «Макс-М») о взыскании задолженности по договору от 01.01.2020 № 99/67-20 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за июнь-июль 2020 года в размере 293 916,12 рублей, неустойки за период с 28.07.2020 по 06.10.2020 в сумме 2 339,73 рублей, судебных издержек в размере 10 000,00 рублей (регистрационный номер дела № А62-8894/2020).

ООО МО «Смоленские клиники» также обратилось в суд с исковым заявлением к АО «Макс-М» о взыскании задолженности по договору от 01.01.2020 № 99/67-20 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за август-сентябрь 2020 года в размере 416 749,31 рублей, неустойки за период с 26.09.2020 по 16.12.2020 в сумме 3 702,98 рублей, неустойки по делу № А62-5364/2020 за период с 26.06.2020 по 12.10.2020 в размере 15 440,45 рублей, судебных издержек в сумме 10 000,00 рублей (регистрационный номер дела А62-10911/2020).

Кроме того, ООО МО «Смоленские клиники» обратилось в суд с исковым заявлением к АО «Макс-М» о взыскании задолженности по договору от 01.01.2020 № 99/67-20 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за октябрь-ноябрь 2020 года в размере 743 575,79 рублей, неустойки за период с 26.11.2020 по 01.02.2021 в сумме 5 479,45 рублей, пени по делу № А62-8894/2020 за период с 07.10.2020 по 24.12.2020 в сумме 3 289,41 рублей, судебных издержек в размере 10 000,00 рублей. (регистрационный номер дела А62-738/2021).

ООО МО «Смоленские клиники» также обратилось в суд с исковым заявлением к АО «Макс-М» о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2020 № 99/67-20 за декабрь 2020 года в размере 563 803,50 рублей: основного долга по договору в размере 555 636, 56 рублей и пени в сумме 8166, 94 рублей, судебных издержек в размере 10 000,00 рублей (регистрационный номер дела А62-2013/2021).

В вышеуказанных судебных делах участвующими в деле являются одни и те же лица, исковые требования вытекают из неисполнения (ненадлежащего исполнения) договора от 01.01.2020 № 99/67-20 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и заявлены за расчетные месяцы одного календарного года, в связи с чем в порядке статьи 130 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации определениями суда от 14.05.2021 и от 17.06.2021 судебные дела № А62-8894/2020, А62-10911/2020, А62-738/2021 и А62-2013/2021 объединены для совместного рассмотрения с присвоением объединенному делу № А62-8894/2020.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, Департамент Смоленской области по здравоохранению.

В ходе рассмотрения объеденного судебного дела истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заявил об уточнении исковых требований, принятых судом к рассмотрению, просил взыскать с ответчика задолженность по оплате услуг за расчетные месяцы июнь-декабрь 2020 г. в общей сумме 2 004 667, 20 рублей, пени за несвоевременную оплату долга в сумме 60 325, 19 рублей, а также просил возложить на ответчика судебные издержки в сумме 70 000 рублей.

В обоснование требований истец ссылался на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по оплате медицинских услуг, оказанных лицам, застрахованным в рамках обязательного медицинского страхования, предъявленных к оплате страховой медицинской организации.

Ответчик в отзыве на исковое заявление указал, что им исполнены обязательства перед истцом в полном объеме в соответствии с договором и действующим законодательством в пределах объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по согласованным тарифам.

В ходе рассмотрения судебного дела АО «Макс-М» совместно с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Смоленской области проведена проверка первичной медицинской документации по заявленным к оплате случаям оказания медицинской помощи, по результатам которой составлены справки (т.9 л.д. 144-154, т.10 л.д. 1-55) с изложением дополнительных оснований для отказа в оплате заявленных услуг.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, не согласившись с требованиями истца, ссылался на правомерность отказа в оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным лицам сверх установленных объемов предоставления медицинской помощи, а также с учетом обстоятельств, установленных в ходе проверки первичной медицинской документации.

Департамент Смоленской области по здравоохранению в отзыве на исковое заявление указал, что действия ответчика по отказу в оплате истцу оказанных медицинских услуг являются правомерными, считает, что истец недобросовестно исполняет возложенные законом обязательства, принятые на себя при подаче уведомления о включении в систему ОМС.

В судебном заседании представители ответчика и Территориального фонда поддержали заявленные доводы, в удовлетворении исковых требований просили отказать.

Департамент Смоленской области по здравоохранению явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил, дело в соответствии с частями 3,5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрено в его отсутствие.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в материалах дела доказательства, выслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, 01.01.2020 между АО «Макс-М» (страховая медицинская организация) и ООО МО «Смоленские клиники» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 99/67-20 (далее - договор), в соответствии с условиями которого организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 9 договор вступает в силу со дня его подписания сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

В соответствии с пунктом 5.2 договора ООО МО «Смоленские клиники» обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В силу пункта 5.6 договора по факту оказания услуг истец обязался ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

АО «Макс-М», в свою очередь, обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Как следует из материалов дела, приложение № 1 к договору, определяющее объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, ООО МО «Смоленские клиники» не подписано по причине несогласия последнего с выделенными объемами медицинской помощи (согласно пояснениям истца).

ООО МО «Смоленские клиники» в июне 2020 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги амбулаторно-поликлинической помощи в количестве 200 случаев согласно выставленному счету от 01.07.2020 № 23 на сумму 142 603,23 рублей, в количестве 1 случая по счету от 01.07.2020 № 24 на сумму 1 234,01 рублей.

Согласно актам медико-экономического контроля от 07.07.2020 № 5742 и № 5743 (т.1 л.д.36-39,44) страховой организацией отказано в оплате предъявленных случаев на общую сумму 143 837, 24 рублей с указанием кода дефекта 5.3.2 «сверхплановый объем» на сумму 76 992, 92 рублей в связи с предъявлением к оплате случаев сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, а также кода дефекта 5.1.5 «неверно рассчитан тариф» на сумму 66 844, 30 рублей в связи с предъявлением к оплате случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи по профилю специалиста, по которому решением комиссии по разработке территориальной программы медицинской организации не выделялись объемы.

В июле 2020 года ООО МО «Смоленские клиники» оказаны медицинские услуги амбулаторно-поликлинической помощи застрахованным лицам согласно выставленного счета от 02.08.2020 № 32 на сумму 150 078,88 рублей.

Согласно акту медико-экономического контроля от 07.08.2020 № 6404 (т. 1 л.д. 51-54) страховой организацией отказано в оплате услуг на сумму 150 078,88 рублей с отражением отклонения в оплате услуг на сумму 63 100,19 рублей по коду 5.1.5 и на сумму 86 978,69 рублей по коду 5.3.2.

В августе 2020 года ООО МО «Смоленские клиники» оказаны медицинские услуги амбулаторно-поликлинической помощи застрахованным лицам согласно выставленного счета от 01.09.2020 № 36 на сумму 157 563,37 рублей.

Согласно акту медико-экономического контроля от 08.09.2020 № 6824 (т. 4 л.д. 49-52) страховой организацией отказано в оплате услуг на сумму 55 292,36 рублей по коду 5.1.5 и на сумму 102 271,01 рублей по коду 5.3.2.

В сентябре 2020 года ООО МО «Смоленские клиники» оказаны медицинские услуги амбулаторно-поликлинической помощи застрахованным лицам, выставлен счет от 01.10.2020 № 42 на сумму 259 185,94 рублей.

Согласно акту медико-экономического контроля от 08.09.2020 № 6824 (т. 4 л.д. 59-62) страховой организацией отказано в оплате услуг на сумму 76183, 93 рублей по коду 5.1.5 и на сумму 183 002,01 рублей по коду 5.3.2.

ООО МО «Смоленские клиники» в октябре 2020 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги согласно выставленному счету от 02.11.2020 № 47 на сумму 347 420,47 рублей, в ноябре 2020 года – по счету от 02.12.2020 № 54 на сумму 395 881,53 рублей, также в ноябре 2020 года – по счету от 02.12.2020 № 55 на сумму 273,79 рублей.

Согласно акту медико-экономического контроля от 09.11.2020 № 7899 (т. 7 л.д. 50-53) отказано в оплате услуг за октябрь 2020 г. на сумму 347 420,47 рублей, в том числе по коду 5.1.5 на сумму 120 105,90 рублей и по коду 5.3.2 на сумму 227 314,57 рублей.

В соответствии с актом медико-экономический контроля от 07.12.2020 № 8690 (т. 7 л.д. 60-62) отказано в оплате услуг за ноябрь 2020 г. на сумму 395 881,53 рублей, в том числе по коду 5.1.5 на сумму 167 096,06 рублей и на сумму 228 785,47 рублей по коду 5.3.2;по акту от 07.12.2020 № 8592 (т. 7 л.д.67) с отражением отклонения в оплате услуг на сумму 273,79 рублей по коду 5.1.5.

В декабре 2020 года ООО МО «Смоленские клиники» оказаны медицинские услуги амбулаторно-поликлинической помощи застрахованным лицам, выставлен счет от 30.12.2020 № 63 на сумму 555636,56 рублей.

Согласно акту медико-экономического контроля от 11.01.2021 № 9182 (т. 12 л.д. 73-96) страховой организацией отказано в оплате услуг на сумму 210783,77 рублей по коду 5.1.5 и на сумму 344 852, 79 рублей по коду 5.3.2.

Не согласившись с основаниями отказа в оплате оказанных услуг, в претензиях истец предложил ответчику оплатить имеющуюся задолженность и неустойку.

В связи с неудовлетворением страховщиком изложенных в претензиях требований в добровольном порядке, истец обратился с настоящим иском в суд.

При разрешении заявленных исковых требований суд исходит из следующего.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

На основании подпункта 1 пункта 1, подпункта 1 пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пункте 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

В статье 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Судом установлено, что на основании уведомления вх. от 21.08.2019 № 2589 (т. 12 л.д. 9-11) ООО МО «Смоленские клиники» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Смоленской области, на 2020 год.

Решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Смоленской области от 26.12.2019 для ООО МО «Смоленские клиники» утверждены объемы специализированной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи на 2020 год согласно приложению № 4 (в редакции от 28.01.2021, т. 12 л.д. 62) в количестве 50 посещений и 40 обращений, в том числе 3 посещения и 6 обращений - в отношении застрахованных АО «Макс-М» лиц.

Как следует из материалов дела, АО «Макс-М» в период с января по апрель 2020 г. оплачено 33 случая оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в составе посещения и 29 случаев – в составе обращения.

В спорный период с июня по декабрь 2020 года ООО МО «Смоленские клиники» предъявлено АО «Макс-М» к оплате 420 посещений на общую сумму 119 440, 89 рублей и 992 обращения на общую сумму 1 179 794, 05 рублей, в оплате которых АО «Макс-М» отказано.

Таким образом, материалами дела подтверждается включение ООО МО «Смоленские клиники» в реестр счетов и предъявление ответчику к оплате в спорный период вышеуказанных случаев оказания плановой амбулаторно-поликлинической медицинской помощи с превышением установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объема.

Из положений статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6).

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (пункт 9).

В пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, (далее – Правила обязательного медицинского страхования) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно пункту 122 Правил обязательного медицинского страхованиям медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Вместе с тем, положения указанного правового акта и иного законодательства Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, а также условия договора от 15.12.2015 № 74/67-15 не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, без выделения объемов либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, а медицинская организация не вправе требовать такой оплаты от страховой медицинской организации.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Как следует из статьи 39 Закона № 326-ФЗ, объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

По результатам проведенного ответчиком контроля выявлены нарушения по коду от 5.3.2., который применяется в случае предъявления медицинской организацией к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2020, заключенного сторонами спора, также предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию лишь в пределах распределенных организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения (пункт 4.1 Договора).

Исходя из части 2 статьи 15 Закона № 326-ФЗ включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, носит заявительный характер и не возлагает на Комиссию безусловного обязательства по выделению плановых объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию всем медицинским организациям, включенным в указанный реестр. Такая обязанность Комиссии действующим законодательством не предусмотрена.

Средства обязательного медицинского страхования имеют конечный характер, и комиссией по разработке по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования не может быть распределено объемов медицинской помощи больше, чем предусмотрено территориальной программой.

Медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх количественного объема медицинской помощи, является предпринимательским риском медицинской организации.

Из материалов дела также следует, что при проведении медико-экономического контроля предъявленных ООО МО «Смоленские клиники» к оплате случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи по профилям «терапия», «врач общей практики», «педиатрия» они отклонены страховой медицинской организацией от оплаты с указанием кода дефекта 5.1.5 «неверно рассчитан тариф».

Согласно пояснениям АО «Макс-М», причиной указания кода дефекта 5.1.5 «неверно рассчитан тариф» при отклонении к оплате случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи по профилям «терапия», «врач общей практики», «педиатрия» явилось отсутствие для истца выделенных Комиссией объемов по указанным профилям на 2020 год, что свидетельствует об отсутствии утвержденных для истца тарифов на данные услуги.

Как пояснил представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области, отказ в выделении случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи по профилям «терапия», «врач общей практики», «педиатрия» для ООО МО «Смоленские клиники» вызван отсутствием у данной медицинской организации прикрепленного населения в 2020 году.

ООО МО «Смоленские клиники» не согласилось с позицией ответчика и фонда, ссылаясь на то, что медицинские организации, оказывающие услуги в системе ОМС и включенные в соответствующий реестр, обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Ссылалось на правомерность оказания медицинской организацией услуг по профилям «терапия», «врач общей практики», «педиатрия» в отсутствие прикрепленного населения, поскольку право пациента на выбор медицинской организации в системе ОМС не ограничивается территориально-участковым принципом, какого-либо запрета на прием пациентов по полису ОМС по указанным профилям медицинской организацией, не имеющей прикрепленного населения, законом не установлено.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Из части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ следует, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с подпунктом 1 части 5 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации.

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

В силу пункта 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Правила организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению определены Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению на территории Российской Федерации, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в плановой и неотложной формах, амбулаторно и в условиях дневного стационара (пункты 6,7 Положения). Первичная медико-санитарная помощь включает в том числе первичную врачебную медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (пункт 10 Положения).

В соответствии с пунктом 12 Положения организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом положений статьи 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признаку проживания (пребывания) на определенной территории или по признаку работы (обучения) в определенных организациях и (или) их подразделениях (пункт 13 Положения).

Согласно пункту 15 Положения в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан, установленной пунктом 18 настоящего Положения.

Порядок оказания педиатрической помощи детям определен приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н.

Указанный порядок устанавливает правила оказания педиатрической помощи медицинскими организациями независимо от их организационно-правовой формы.

В соответствии с пунктом 15 Порядка оказания педиатрической помощи плановая педиатрическая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни ребенка, не требующих экстренной и неотложной помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния ребенка, угрозу его жизни и здоровью.

Пунктом 17 указанного порядка определено, что медицинские организации, оказывающие педиатрическую помощь, осуществляют свою деятельность в соответствии с приложениями № 1 - 12 к настоящему Порядку.

Как следует из приложения № 1 к Порядку оказания педиатрической помощи для осуществления консультативной, диагностической и лечебной помощи детям создается кабинет врача-педиатра участкового.

Таким образом, действующие нормативно-правовые акты в сфере здравоохранения определяют преимущественно территориально-участковый принцип организации плановой первичной медико-санитарной помощи взрослому и детскому населению посредством прикрепления застрахованного лица к определенной медицинской организации, осуществляющей деятельность в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов судебного дела, у ООО МО «Смоленские клиники» отсутствовало в 2020 прикрепленное к медицинской организации население.

В качестве обоснования оказания медицинской помощи по профилям «терапия», «врач общей практики», «педиатрия» при отсутствии выделенных объемов, а также по профилю «неврология» - сверх выделенных объемов ООО МО «Смоленские клиники» ссылалось на отсутствие у нее права как медицинской организации, участвующей в системе ОМС и имеющей лицензию на оказание соответствующего вида медицинской помощи, на отказ застрахованным лицам в предоставлении плановой амбулаторно-поликлинической помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Между тем, перенаправление застрахованного лица в другую медицинскую организацию не является отказом в предоставлении медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Статья 81 Закон № 323-ФЗ устанавливает требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В рамках территориальной программы органы государственной власти субъекта устанавливают: целевые значения критериев доступности медицинской помощи, порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, объем медицинской помощи, оказываемый в рамках территориальной программы, объем медицинской помощи на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания и др.

Кроме того, при формировании территориальной программы учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, уровень и структура заболеваемости населения субъекта, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения.

Реализация права застрахованного гражданина на медицинскую помощь в рамках гарантированного объема, установленного территориальной программой, осуществляется с учетом положений, предусмотренных законодательством об ОМС.

Согласно пункту 1 части 2 статьи 79 Закона № 323-ФЗ медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Исходя из пункта 2 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при обращении застрахованного лица за получением первичной медико-санитарной помощи медицинская организация вправе сообщить о возможности ее получения в выбранной в установленном порядке медицинской организации, т.е. по месту прикрепления.

При обращении за получением первичной специализированной медико-санитарной помощи в случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, медицинская организация обязана проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ).

По смыслу части 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ медицинская организация при отсутствии объемов оказания медицинской помощи обязана проинформировать обратившееся застрахованное лицо о медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, т.е. перенаправить пациента в другое медицинское учреждение для получения медицинской помощи по соответствующему профилю.

Перенаправление застрахованных лиц в другое медицинское учреждение не может рассматриваться как отказ в предоставлении медицинской помощи. Действия медицинской организации по перенаправлению застрахованных лиц в другие медицинские организации являются залогом соблюдения требований законодательства в области ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3 части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая.

Под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Особенностью такой формы оказания медицинской помощи является возможность ее отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи. При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очередностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

Учитывая вышеизложенное, оказание ООО МО «Смоленские клиники» медицинской помощи в плановом порядке при отсутствии выделенных Решением Комиссии по разработке территориальной программы объемов по соответствующему медицинскому профилю либо при превышении таких объемов с предъявлением страховой медицинской организации реестров счетов на оплату исходя из условий договора от 01.01.2020 № 99/67-20 и требований законодательства не может порождать наступление обязанности АО «Макс-М» по ее оплате за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту ТФОМС принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса ТФОМС (часть 6 статьи 38 закона № 326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии к тому оснований, установленных Законом № 326-ФЗ.

В материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие таких оснований.

Страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи сверх объемов финансирования, распределенных обществу Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Несоблюдение данного требования в рамках действующего правового регулирования рассматривается как нецелевое использование средств ОМС и нарушение обязательств страховой медицинской организации перед Территориальным фондом, принятых по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, и влечет применение санкций.

Несмотря на наличие обращений о выделении истцу дополнительных объемов медицинской помощи на 2020 год, доказательства оспаривания истцом соответствующих решений комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в случае недостаточности выделенного объема услуг в материалах дела отсутствуют.

Ссылка ООО МО «Смоленские клиники» на наличие у Комиссии возможности перераспределения объема по оказываемым истцом видам услуг за счет неиспользованного объема, выделенного иным медицинским организациям, не свидетельствует о наличии оснований для оплаты ответчиком оказанных истцом услуг в нарушение установленного порядка, в тоже время подтверждает возможность перенаправления истцом застрахованных лиц в другую медицинскую организацию, участвующую в системе ОМС, для получения гарантированных государством медицинских услуг.

При таких обстоятельствах, оснований для удовлетворения заявленных исковых требований о взыскании 1 293 828, 90 рублей, составляющих стоимость оказанных медицинских услуг в плановой форме (расчет, т. 12 л.д. 49) сверх выделенного объема или в случае его невыделения, у суда не имеется.

Иные доводы, заявленные ответчиком и Территориальным фондом в отношении плановой медицинской помощи с учетом результатов проверки первичной медицинской документации, не оцениваются судом как не влияющие на результат разрешения спора.

Судом также установлено, что в спорный период с июня по декабрь 2020 г. ООО МО «Смоленские клиники» оказаны и предъявлены к оплате случаи оказания застрахованным лицам медико-санитарной помощи в неотложной форме в общей сумме 710 838, 30 рублей (расчет, т. 12 л.д. 49).

Как указывалось ранее, медицинская помощь оказываемая медицинскими организациями классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи (часть 1 статьи 32 Закона№ 323-ФЗ).

Пунктом 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ установлено, что формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В соответствии с пунктом 6 Правил организации деятельности отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи поликлиники (врачебной амбулатории, центра общей врачебной практики (семейной медицины)), являющихся Приложением № 5 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. № 543н, неотложная медицинская помощь лицам, обратившимся в медицинскую организацию с признаками неотложных состояний, оказывается по направлению регистратора безотлагательно.

Неотложная медицинская помощь на дому осуществляется в течение не более 2 часов после поступления обращения больного или иного лица об оказании неотложной медицинской помощи на дому (пункт 7 Правил).

Пунктом 20 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Администрации Смоленской области от 31.12.2019 № 862, также определено, что при оказании первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме сроки ожидания не должны превышать 2 часа с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

Таким образом, в ситуации потребности населения в получении неотложной медицинской помощи с целью недопущения нарушения прав граждан на своевременную бесплатную медицинскую помощь ООО МО «Смоленские клиники» при обращении пациента обязано было оказать соответствующую услугу в срок не позднее 2 часов с момента обращения, что исключало возможность ее отсрочки и направления застрахованного лица в иное медицинское учреждение.

Исходя из позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 24.12.2021 № 305-ЭС21-24311 по делу № А40-173472/2020, возможность получения медицинской организацией оплаты за оказанные услуги лечения сверх установленных объемов не исключается в случае оказания таких услуг в экстренной и неотложной формах.

При таких обстоятельствах, суд полагает, что оказанная ООО МО «Смоленские клиники» застрахованным лицам, обратившимся с признаками неотложных состояний, медико-санитарная помощь, соответствующая Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и оказанная с соблюдением установленного порядка, надлежащего качества подлежит оплате страховой медицинской организацией за счет целевых средств.

Как следует из материалов дела, по результатам проведенной сотрудниками страховщика и Территориального фонда проверки первичной медицинской документации по заявленным к оплате случаям оказания медицинской помощи в неотложной форме выявлен ряд нарушений (сводная позиция, т. 12 л.д.53-58).

Так, в трех случаях оказания медицинской помощи в июне 2020 г., одном случае в июле 2020 г. установлено отсутствие записи о проведенном контроле состояния пациента, что не позволяет оценить качество и эффективность услуги и является нарушением, предусмотренным кодом 4.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36.

Согласно указанному Порядку, основанием для уменьшения оплаты медицинской помощи являются дефекты оформления медицинской документации медицинской организацией, в частности отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, что соответствует коду нарушения 4.2 Перечня и влечет уменьшение оплаты стоимости услуг на 10 процентов.

Необходимость контроля состояния пациента при оказании медико-санитарной помощи в неотложной форме следует из пункта 8, 9 Правил организации деятельности отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи поликлиники (врачебной амбулатории, центра общей врачебной практики (семейной медицины)), являющихся Приложением № 5 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. № 543н.

Требования об обязательности отражения в медицинской карте пациента характера течения заболевания (травмы, отравления), а также всех диагностических и лечебных мероприятий, проводимых лечащим врачом, записанных в их последовательности, установлены пунктом 8 Приложения № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н «Порядок заполнения учетной формы № 025/У «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях».

При таких обстоятельствах довод истца об отсутствии со стороны медицинской организации нарушения по коду 4.2 Перечня ввиду отсутствия требования о внесении в медицинскую карту рекомендаций по обследованию и лечению, а также по контролю состояния пациента признается судом несостоятельным, а заявленное ответчиком основание для уменьшения оплаты стоимости услуг в неотложной форме на 251, 20 рублей установленным.

Кроме того, в результате проведенной ответчиком и Территориальным фондом проверки первичной медицинской документации выявлены факты отсутствия в медицинских картах пациентов записей об оказании неотложной помощи с применением требуемых лекарственных препаратов, что не позволяет квалифицировать оказанную медицинскую помощь как неотложную и свидетельствует о допущенном медицинской организации нарушении – «некорректное заполнение реестров счетов» и соответствует коду нарушения по пункту 5.1.4 Перечня, подлежит снятию из оплаты в полном размере.

Так, в июне 2020 г. выявлено 5 таких случаев на сумму 3140, 30 рублей, в июле – 11 случаев на сумму 6 908, 66 рублей, августе – 3 случая на сумму 1884,18 рублей, сентябре – 2 случая на сумму 1 256. 12 рублей, октябре – 9 случаев на сумму 5 652, 54 рублей, декабре – 29 случаев на сумму 18 213,74 рублей. Всего на сумму 37 055, 54 рублей.

ООО МО «Смоленские клиники» не согласилось с выявленным нарушением, указывая на наличие в медицинских картах сведений о применении лекарственных препаратов при оказании неотложной медицинской помощи, представив в качестве доказательств копии медицинских карт застрахованных лиц, которым оказывалась помощь.

АО «Макс-М» указывало на то, что наличие соответствующих нарушений на момент проведения проверки подтверждается представленными в материалы дела справками о результатах проверки, в которых комиссионно зафиксированы соответствующие нарушения, при этом допустило, что соответствующие записи о применении лекарственных средств сделаны медицинской организацией после проведенной проверки.

В целях проверки обоснованности доводов каждой из сторон ввиду наличия противоречивой информации о содержании записей о проведенном лечении в медицинских картах, копии которых представлены истцом, и в составленных по результатам проверки справках суд определением от 21.04.2022, 14.06.2022 истребовал у ООО МО «Смоленские клиники» оригиналы медицинских карт застрахованных лиц. Вместе с тем, представитель истца в судебном заседании 20.07.2022 заявил отказ в их предоставлении, просил рассмотреть дело по имеющимся доказательствам.

Судом разъяснено истцу, что он несет риск неблагоприятных последствий в связи с несовершением предложенных судом процессуальных действий (часть 2 статьи 9 АПК РФ).

В связи с непредставлением истцом на обозрение суда медицинских карт пациентов, в отношении которых в ходе проверки установлено отсутствие в картах записей, позволяющих квалифицировать оказанную медицинскую помощь как неотложную, суд применительно к части 6 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации признает факт оказания соответствующим пациентам медицинской помощи в неотложной форме не доказанным, а позицию ответчика о наличии оснований для снятия с оплаты услуг на сумму 37 055, 54 рублей правомерной.

Также суд признает обоснованной позицию ответчика о наличии оснований для уменьшения оплаты за оказанную помощь в неотложной форме за август 2020 г. на сумму 314, 03 рублей в связи с допущенным медицинской организацией нарушением хронологии отражения приемов врачей путем вклейки листа с записью о заявленном в реестре случае лечения, что соответствует коду нарушения по пункту 4.4 Перечня.

Кроме того, при проведении проверки первичной документации установлено, что за декабрь 2020 г. истцом заявлено два случая оказания неотложной помощи, при этом в карте отражено состояние пациента без признаков неотложного состояния (нормальная температура тела), вместе с тем пациенту согласно записям в медицинской карте назначен парацетамол при отсутствии на то показаний, что в результате позволило заявить медицинской организации данные случаи как оказанные в неотложной форме.

Истец не согласился с указанными нарушениями, ссылаясь на то, что ответчиком и Территориальным фондом проводилась медико-экономическая экспертиза, а не экспертиза качества, в связи с чем оценка правильности применения препарата не могла быть проведена.

Суд признает позицию истца ошибочной, поскольку в рамках рассмотрения данного судебного спора действует принцип состязательности сторон (статья 9 АПК РФ), в соответствии с которым каждое лицо, участвующее в деле вправе представлять и заявлять свои доводы относительно правомерности или неправомерности требований и позиции другой стороны, факта оказания и качества оказанных услуг. При этом заявленное нарушение является очевидным и в целях его установления в данном случае отсутствует необходимость наличия специальных знаний, соответственно, не требуется проведения проверки качества оказания медицинской помощи лицами, имеющими узкоспециализированные знания в соответствующей области.

Таким образом, суд полагает обоснованным заявление ответчика о наличии оснований для исключения из оплаты 2 случаев, заявленных как оказанных в неотложной форме, на сумму 1256, 12 рублей.

Кроме того, АО «Макс-М» заявлено о наличии основания для исключения из оплаты случаев оказания медицинской помощи в неотложной форме отдельными врачами, которые, по мнению ответчика, не состояли в трудовых или гражданско-правовых отношениях с истцом.

Суд полагает, что данный довод ответчика является необоснованным, поскольку возможные допущенные нарушения со стороны ООО МО «Смоленские клиники» при оформлении трудовых или гражданско-правовых договоров с медицинскими работниками, равно как и возможные нарушения налогового, пенсионного и др. законодательства, не исключают факт оказания медицинской организацией застрахованным лицам услуг надлежащего качества и не могут являются основанием для отказа в их оплате.

Также АО «Макс-М» заявлено о необоснованном оказании медицинских услуг в неотложной форме ФИО6, являющимся врачом-урологом, и, по мнению ответчика, не имеющим право оказывать медико-санитарную медицинскую помощь.

Вместе с тем, какие-либо требования к профилю медицинского работника, имеющего высшее образование по соответствующей специальности, и оказывающего медико-санитарную помощь в неотложной форме, законодательство не содержит, в связи с чем соответствующий довод ответчика подлежит отклонению.

Учитывая вышеизложенное, суд приходит к выводу о наличии оснований для отказа (уменьшения) в оплате заявленной истцом за спорный период медицинской помощи в неотложной форме на сумму 38 876, 89 рублей и наличии оснований для удовлетворения требований истца о взыскании со страховой медицинской организации стоимости медицинских услуг, оказанных в неотложной форме, за период с июня по декабрь 2020 г. в общей сумме 671 961,41 рублей (710838,3-38876,89), в том числе за июнь – 43 775, 80 рублей, июль – 49 553, 94 рублей, август – 60 607,79 рублей, сентябрь – 83 531, 98 рублей, октябрь – 132 520, 66 рублей, ноябрь – 128 689, 49 рублей, декабрь – 173 281, 75 рублей.

Истцом также заявлено требование о взыскании с ответчика неустойки, начисленной на сумму 2 004 667, 20 рублей за период с 28.07.2020 по 09.03.2022 в размере 60 325, 19 рублей.

В силу статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Согласно пункту 7.1 договора от 01.01.2020 № 99/67-20 страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Судом произведен расчет неустойки за заявленные истцом периоды на стоимость услуг, подлежащую взысканию, в том числе за июнь 2020 г. – в сумме 930,24 рублей, июль – 849, 44 рублей, август – 1365, 19 рублей, сентябрь – 1514, 71 рублей, октябрь – 2872, 39 рублей, ноябрь – 2 242, 41 рублей, декабрь - 10015, 69 рублей. Всего – 19790,07 рублей.

С учетом частичного удовлетворения требований о взыскании основного долга, требования о взыскании неустойки также подлежат частичному удовлетворению на сумму 19 790, 07 рублей.

По результатам разрешения судебного спора между сторонами подлежат распределению судебные расходы.

Согласно статье 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Истцом заявлены требования о взыскании судебных расходов по оплате юридических услуг в размере 70 000,00 рублей, факт несения которых подтверждается представленными в материалы дела договорами оказания юридической помощи от 05.10.2020 № 34/2020, 15.12.2020 № 59/2020, 01.02.2021 № 9/2021, 09.03.2021 № 14/2021, 01.09.2021 № 31/2021, платежными поручениями от 06.10.2020 № 146 об оплате 10 000,00 рублей, от 16.12.2020 № 229 на сумму 10 000 рублей, от 09.02.2021 № 30 на сумму 10 000 рублей, 12.03.2021 № 71 на сумму 10 000 рублей, от 22.09.2021 № 229 на сумму 30 000 рублей..

С учетом имеющихся в деле доказательств и объема совершенных представителем истца процессуальных действий, суд считает заявленную ко взысканию сумму расходов на оплату услуг представителя в размере 70 000,00 рублей отвечающей критерию разумности.

Истцом при подаче исковых заявлений уплачена государственная пошлина в сумме 52 966, 00 рублей. При уточненной цене иска в сумме 2 064 992, 39 рублей подлежит уплате государственная пошлина в сумме 33 325, 00 рублей, в связи с чем государственная пошлина в сумме 19 641, 00 рублей подлежит возврату истцу из федерального бюджета.

В связи с частичным удовлетворением исковых требований на ответчика подлежат отнесению судебные расходы в сумме 34 612, 83 рублей (691751,48/2064992,39*103325)

Руководствуясь статьями 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" (ОГРН <***>; ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью медицинского объединения "Смоленские клиники" (ОГРН <***>; ИНН <***>) задолженность в размере 672 087, 03 рублей, неустойку (пени) в сумме 19 793, 70 рублей, а также 34 619, 29 рублей в возмещение судебных расходов по оплате государственной пошлины и услуг представителя.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью медицинскому объединению "Смоленские клиники" (ОГРН <***>; ИНН <***>) из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 19 641, 00 рублей, уплаченную по платежным поручениям от 02.02.2021 № 20 и от 12.03.2021 № 73, о чем выдать справку.

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.



Судья А.В. Соловьева