Решение от 25 мая 2020 г. по делу № А40-43304/2020

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А40-43304/2020-63-317
г. Москва
25 мая 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 21 мая 2020 года

Полный текст решения изготовлен 25 мая 2020 года

Арбитражный суд г. Москвы

в составе судьи Ликшикова Э.Б.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании суда дело по иску МЧУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "НЕФРОСОВЕТ", 121170, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА КУЛЬНЕВА, 3, СТР. 1, , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 08.07.2011, ИНН: <***>

к ООО ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ, 115432, МОСКВА ГОРОД, ПРОЕЗД ЮЖНОПОРТОВЫЙ 2-Й, ДОМ 27А, СТРОЕНИЕ 1, , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 22.06.2017, ИНН: <***>

третье лицо: ТФОМС КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ, 610000 <...> ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 12.03.2003, ИНН: <***>

о взыскании задолженности в размере 33 396 960 руб. 51 коп.

при участии:

от истца – ФИО2 по дов. от 09.01.2020г. №247/НС;

от ответчика – ФИО3 по дов. от 10.03.2020г. №154;

от третьего лица – не явилось, извещено;



УСТАНОВИЛ:

МЧУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "НЕФРОСОВЕТ", 121170, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА КУЛЬНЕВА, 3, СТР. 1, , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 08.07.2011, ИНН: <***> обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к ООО ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ, 115432, МОСКВА ГОРОД, ПРОЕЗД ЮЖНОПОРТОВЫЙ 2-Й, ДОМ 27А, СТРОЕНИЕ 1, , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 22.06.2017, ИНН: <***> о взыскании задолженности в размере 33 396 960 руб. 51 коп.

Представитель истца в судебном заседании настаивал на удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Представитель ответчика в судебном заседании исковые требования не признал, по доводам, изложенным в письменном отзыве.

Представитель третьего лица, извещенный надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, представителя с надлежащими полномочиями не направил, суд считает возможным рассмотрение дела в отсутствие представителя третьего лица, в порядке ст.ст. 123, 136, 156 АПК РФ.

Представителем ответчика заявлено ходатайство о процессуальной замене ответчика с ООО ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ, 115432, МОСКВА ГОРОД, ПРОЕЗД ЮЖНОПОРТОВЫЙ 2-Й, ДОМ 27А, СТРОЕНИЕ 1, , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 22.06.2017, ИНН: <***> на правопреемника АО «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>), в связи с реорганизацией в форме присоединения.

Согласно сведения из ЕГРЮЛ ООО ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ, 115432, МОСКВА ГОРОД, ПРОЕЗД ЮЖНОПОРТОВЫЙ 2-Й, ДОМ 27А, СТРОЕНИЕ 1, , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 22.06.2017, ИНН: <***> прекратило деятельность, в связи с реорганизацией в форме присоединения.

В соответствии с ч. 1 ст. 48 Арбитражного процессуального кодекса РФ в случаях выбытия одной из сторон в спорном или установленном судебным актом арбитражного суда правоотношении (реорганизация юридического лица, уступка требования, перевод долга, смерть гражданина и другие случаи перемены лиц в обязательствах) арбитражный суд производит замену этой стороны ее правопреемником и указывает на это в судебном акте. Правопреемство возможно на любой стадии арбитражного процесса.

Рассмотрев материалы дела, выслушав сторон, оценив представленные доказательства, суд считает требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как усматривается из материалов дела, медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования «Нефросовет» (истец) является медицинской организацией, оказывающей жизненно необходимые медицинские услуги, в том числе услуги гемодиализа в рамках обязательного медицинского страхования, в 10 регионах Российской Федерации, в т.ч. в Кировской области.

Письмом исх. 5511/03 от 09.08.2018 г. Кировский территориальный фонд ОМС информировал истца о том, что последний внесен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кировской области в 2019 году, под номером 430332.

ООО ВТБ Медицинское страхование (ответчик) - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке и осуществляющая свою деятельность в сфере ОМС на территории Кировской области.

Постановлением Правительства Кировской области от 26.12.2018г. №602-П Нефросовет был включен в приложение 2 и 3 перечней медицинских организаций, участвующих в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, (далее - «Территориальная программа ОМС по Кировской области»).

01 января 2019 года между истцом (организация) и ответчиком (страховая медицинская организация), был заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 98, в соответствии с которым организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1).

Договором предусмотрены обязанности страховой медицинской организации в части оплаты оказанной медицинской помощи: п. 4.1: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных им счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно; п. 4.2: до 27 числа каждого месяца включительно направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от организации.

В соответствии с пунктом 11 договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация и организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договоров.

В соответствии с ч. 11 ст.2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Закон №323-Ф3) Нефросовет осуществляет свою медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности.

Нефросовет в рамках имеющейся лицензии (№ЛО-47-01-001977 от 04.10.18 года) имел право на оказание услуг гемодиализа в амбулаторно-поликлинических условиях (первичная специализированная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях по: нефрологии), а также первичной специализированной медицинской помощи по профилю «нефрология» также в условиях дневного стационара.

Учитывая наличие у Нефросовета лицензии на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара, в медицинскую организацию обратились застрахованные в ООО ВТБ МС пациенты с диагнозом терминальная стадия хронической почечной недостаточностью, уже ранее выбравшие Нефросовет для получения услуг заместительной почечной терапии и нуждающиеся по медицинским показаниям в проведении лекарственной терапии, за медицинской помощью в условиях дневного стационара.

Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ, состоит из приема фармакологических препаратов различных форм выпуска и регламентирована Методическими рекомендациями с обозначением конкретного перечня медицинских услуг (А25.28.001.001, А25.28.001.002, А25.28.001.003, А25.28.001.004, А25.28.001.005, А25.28.001.006).

С учетом предусмотренной законом обязанности по оказанию медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС по Кировской области Нефросовет не имел предусмотренного законом права отказать пациентам Кировской области в оказании медицинской помощи с учётом предусмотренного Федеральным законом №323-Ф3 права пациента на выбор медицинской организации и врача в рамках ОМС.

Учитывая то обстоятельство, что Нефросовет заявился в ОМС по Кировской области на 2019 год и включен ТФОМС Кировской области в реестр медицинских организаций по ОМС Кировской области, Нефросовет принимал пациентов Кировской области, изъявивших желание получать лекарственную терапию в рамках дневного стационара у него.

В период май-декабрь 2019 года была оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС по Кировской области застрахованным, имеющим полис обязательного медицинского страхования ООО ВТБ МС, в общей сумме 33 396 960 руб. 51 коп.

В рамках исполнения договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организацией были переданы ООО ВТБ МС счета за оказанную Нефросоветом медицинскую помощь за период май-декабрь 2019.

По результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, филиалом ООО ВТБ МС Нефросовету предъявлены акты медико-экономического контроля (МЭК), на основании которых медицинской организации было отказано в приеме и оплате выставленных за оказанную в рамках дневного стационара лекарственную терапию за период май-декабрь 2019.

Основанием неоплаты в указанных случаях, явилось направление из ТФОМС Кировской области счетов Нефросовета после форматно-логического контроля с показателем «0» в графе «сумма, предъявленная к оплате», а также превышение выделенных объемов оказания медицинской помощи по ОМС по данному виду медицинской помощи.

Нефросовет считает отказ в приеме и оплате счетов на основании разночтений, возникших в ходе технической обработки счетов, а также на основании превышения выделенных объемов медицинской помощи, необоснованным и не соответствующим законодательству в сфере ОМС.

По указанному поводу Нефросоветом в рамках реализации положений Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее Приказ ФФОМС №36) истцом велась досудебная претензионная работа, ответчику были направлены протоколы разногласий по каждому акту МЭК (исх.№№14 от 31.01.2020, 257 от 27.12.2019, 239 от 05.12.2019, 211 от 31.10.2019, 191 от 03.10.2019, 175 от 03.09.2019, 174 от 03.10.2020, 151 от 30.07.2019).

Согласно ответам ООО ВТБ МС (исх. №№98/13 от 20.01.2020, 1686/13 от 08.12.2019, 1623/13 от 27.11.2019) страховая организация отказала в приеме счетов и их оплате на основании, того, что медицинской организацией предъявлены счета сверх выделенного объема медицинской помощи по заявленному виду медицинской помощи.

Не согласившись с ответчиком Нефросоветом были направлены претензии в ТФОМС Кировской области о проведении повторного медико-экономического контроля (МЭК) по предъявленным счетам (исх. №№15 от 31.01.2020, 258 от 27.12.2019, 238 от 05.12.2019, 212 от 31.10.2019, 197 от 03.10.2019, 214 от 31.10.2019, 213 от 31.10.2019, 152 от 30.07.2019г.).

ТФОМС Кировской области по направленным претензиям проведено рассмотрение претензий Нефросовета по ряду актов МЭК, проведенных ООО ВТБ МС (акт повторного медико-экономического контроля №ТФ12019.РЕ-1531 от 29.11.2020, №ТФ12019.РЕ-08 от 07.02.2020), в соответствии с которым были заменены коды дефектов с на «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» (пункт 5.3.2. приложения 10 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2019 год «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества»).

По остальным претензиям Нефросовета ответа от ТФОМС Кировской области не получено.

По мнению ТФОМС Кировской области основанием отказа в приеме счетов по коду дефекта 5.3.2 явилось отсутствие выделенных объемов медицинской помощи на оказание медицинской помощи Нефросоветом в условиях дневного стационара.

Сумма непринятых ответчиком к оплате счетов и неоплаченных в полном объеме счетов за оказанную истцом медицинскую помощь застрахованным лицам в условиях дневного стационара (лекарственная терапия КСГ 43) за период май - декабрь 2019 года составила 33 396 960 руб. 51 коп.

В настоящее время ответчиком не исполнены обязательства по оплате медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в сумме 33 396 960,51 рублей.

Истец указывает, что, с целью выделения объемов по данному виду медицинской помощи и потребностью пациентов в указанном виде медицинской помощи на протяжении 2019 года неоднократно обращался в Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области с заявками на внесение изменений в плановые объемы медицинской помощи (перераспределение плановых объемов медицинской помощи между периодами (месяц, квартал), установленные решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (исх. 15 от 31.01.2019, 36 от 01.03.2019, №73 от 01.04.2019, 100 от 30.04.2019, 105 от 13.05.2019, 118 от 07.06.2019, 60/НС от 09.07.2019, 142 от 08.07.2019, 171 от 08.08.2019, 177 от 09.09.2019, 204 от 09.10.2019, 223 от 06.11.2019, 243 от 09.12.2019).

По указанным заявкам Комиссией либо был направлен отказ на выделение объемов, либо принято решение об отложении принятия решения о выделении дополнительных объемов Нефросовету (решения комиссии от 25.03.2019г. №3/10, от 30.04.2019г. №135/ктп, от 15.08.2019г. №352/ктп, от 02.09.2019г. №376/ктп, от 29.05.2019 №208/ктп).

Суд считает действия ответчика неправомерными по следующим основаниям.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Так же в соответствии со ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В силу пп.1, 4, 5 ст.4 Закона №326-Ф3, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Данные принципы являются важнейшими и определяющими по сути всю конструкцию и смысл правовых отношений в системе ОМС, а именно в предоставлении (гарантировании) бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах, указанных в программах ОМС.

Согласно ч. 2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Статьей 37 Закона 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно ч. 1 ст. 38 Закона №326-Ф3 по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона №326-Ф3 медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

На основании вышеизложенных положений нормативно-правовых актов можно сделать вывод о том, что при обращении за медицинской помощью застрахованному лицу будет оказана бесплатная медицинская помощь. При этом бесплатность не является абсолютной, то есть не означает, что за оказанную помощь никто не платит. Бесплатность медицинской помощи понимается лишь только относительно застрахованного лица, которое освобождено от оплаты медицинской помощи постольку, поскольку сама возможность оказания ему такой помощи уже оплачена, только средства на оплату не находятся у застрахованного лица и медицинской организации: они включены в средства ОМС и находятся в фонде ОМС. Именно это является гарантией бесплатности медицинской помощи для застрахованного лица.

То есть сама по себе медицинская помощь застрахованному лицу не бесплатна -медицинские препараты, работа медицинского персонала, сопутствующие расходы, связанные с оказанием медицинской помощи, должны быть оплачены; однако платит медицинской организации за оказанную медицинскую помощь не само застрахованное лицо, а фонд ОМС, транслирую оплату через страховую медицинскую организацию, в данном случае Ответчика.

В п.2 ст.39 Закона №326-Ф3 определено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС и в иных случаях, предусмотренных законом, при этом ч.8 ст.39 Закона №326-Ф3 предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде штрафа.

В соответствии с ч. 6 ст.39 Закона №326-Ф3 договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС должен предусматривать обязанности обеих сторон, в т.ч. порядок оплаты оказанной медицинской помощи. Так, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В п. 2 ч. 1 ст.20 Закона №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Закон №323-Ф3) определено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ медицинского страхования.

Кроме того, согласно п. 2 ст. 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ч.1 ст. 11 Закона №323-Ф3, отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Более того, ч.3 ст. 11 Закона №323-Ф3 за нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11).

В соответствии с ч.2 ст. 35 Закона №326-Ф3 базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 36 Закона №326-Ф3 территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

В соответствии с п.2.1 ст.29 Закона №326-Ф3 тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.

В результате фонд в актах повторного МЭК применяет код дефекта 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы).

В п.1 ст. 81 Закона №326-Ф3 установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

В силу норм ч.ч.4. 5 ст. 15 Закона №326-Ф3 медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного суда Российской Федерации №307-ЭС 15-6069 от 17.06.2015г. законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Таким образом, оплата медицинской помощи только в пределах объемов не обоснована, так как действующее законодательство не предполагает несение медицинской организацией финансовых затрат, связанных с надлежащим оказанием медицинской помощи сверх выделенного объема.

Страховая медицинская организация должна являться защитником интересов застрахованного лица в сфере ОМС, что явствует из смысла статей 38-39 Закона № 326-ФЗ.

Так, «в целях обеспечения прав застрахованных по ОМС граждан страховые медицинские организации обязаны осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, а также осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации».

Из этого следует, что ответчик обязан защищать права граждан на получение медицинской помощи, что в свою очередь является реализацией конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В силу п. 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее Правила ОМС), с учетом представленных реестров счетов, страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010г. №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее Порядок).

Целями указанного контроля в соответствии с п.5 Порядка являются обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС.

В соответствии с ч.1 ст.37 Закона №323-Ф3, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

При этом согласно п. 1.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010г. №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС также относится к числу случаев штрафования медицинской организации в размере тарифа соответствующей медицинской услуги.

Ответчик, отказывая истцу в оплате по причине превышения объемов, по сути, отказывает в оказании полноценной медицинской помощи пациентам, что идет в разрез с самой концепцией существования и деятельности института страхования и гарантией соблюдения качества оказания медицинской помощи.

Не оплачивая оказанную медицинскую помощь, ответчик вынуждает истца нести определенные финансовые затраты, связанные с надлежащим завершением процедуры.

Отказ в оплате счетов на оказанную медицинскую помощь нарушает права застрахованных лиц на обеспечение им гарантий бесплатного оказания медицинской помощи при наступлении страхового случая, на страховое обеспечение в соответствии с вышеперечисленными статьями федерального закона.

При этом ответчик не оспаривает ни факт оказания медицинских услуг, заявленных истцом, ни качество данных услуг.

Исходя из п.2 ст. 33 Закона №326-Ф3 полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС обладает Федеральный фонд ОМС.

В силу норм ч. 6 ст.38 Закона №326-Ф3 предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса фонда.

Согласно п. 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, при недостатке целевых средств, полученных по заявкам для оплаты медицинской помощи, средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленного Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 №1030н, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Отдельно стоит отметить то обстоятельство, что у ответчика была возможность ходатайствовать об увеличении финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи за счет нормированного страхового запаса фонда ОМС, тем самым приняв необходимые меры по выполнению своих обязательств по оплате оказанной медицинской помощи в рамках заключенного между Истцом и ответчиком договора, однако, этого сделано не было.

В соответствии с ч.3 ст.1 ГК РФ, при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно.

Суд считает необоснованным довод ответчика, что оплата медицинской помощи производится только в пределах объемов медицинской помощи, поскольку данный довод противоречит действующему законодательству, в том числе, ч. 10 ст.36 Закона №326-Ф3, из которого следует, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в ч.9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

В соответствии с ч.9 ст.36 Закона №326-Ф3, в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Ответчик имеет в своем распоряжении всю документацию, подтверждающую количество пациентов, выбравших истца для получения специализированной медицинской помощи, в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", и располагает данными о потребности указанных застрахованных лиц в медицинской помощи (реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам). Кроме того, по всем случаям отказа в оплате счетов сверх выделенного объема Ответчику направлялись Истцом протоколы разногласий, в которых также озвучены данные о фактически оказанной пациентам медицинской помощи.

Таким образом, ответчик, являясь участником Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кировской области и имея информацию о выборе Нефросовета пациентами для лечения в условиях дневного стационара по профилю «нефрология», то есть наличия потребности пациентов Нефросовета в указанной медицинской помощи, имел возможность повлиять на распределение объемов медицинской помощи, однако не предпринял никаких действий по защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС и оплате оказанной в рамках договора медицинской помощи.

Так как федеральным законодательством предусмотрены способы получения страховой медицинской организацией от фонда ОМС недостающих для оплаты медицинской помощи (сверх объема) средств, а также указано на возможность постоянной корректировки объемов при необходимости, следует, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема данных услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Превышение фактических расходов над запланированными в соответствующем отчетном периоде не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

Более того, учитывая, что решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входит и ответчик, принимается в начале года, данная Комиссия не может учитывать возможные объемы медицинской помощи на весь год. Из этого следует, что ответственность за недостатки планирования территориальной программы ОМС не может быть возложена на участвующую в реализации территориальной программы медицинскую организацию, надлежащим образом оказывающую медицинскую помощь обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе ОМС гражданам.

Как указано в определении Президиума Высшего Арбитражного суда Российской Федерации №ВАС-14644/13 от 18.11.2013г., недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона №326-Ф3 является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Согласно правовой позиции, изложенной в Определении Верховного суда Российской Федерации №307-ЭС 15-6069 от 17.06.2015г. законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Также, Верховный суд Российской Федерации в определениях от 08.09.2016г. по делу №303-ЭС16-10668 и от 23.05.2016г. по делу №301-ЭС16-3997 прямо указал, что: «Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией».

Также, вынося определение №305-ЭС16-12650 от 12.10.2016г. об отказе в передаче кассационной жалобы Верховный суд РФ прямо указал: «...превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате».

Доводы отзыва ответчика признаны судом необоснованными и не состоятельными и отклонены ввиду противоречия фактическим обстоятельствам дела, представленным в дело доказательствам и неправильным применением норм материального права.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Учитывая изложенные обстоятельства, суд, оценив все имеющиеся доказательства по делу в их совокупности и взаимосвязи, как того требуют положения, содержащиеся в части 2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и другие положения Кодекса, признает обоснованными исковые требования, заявленные МЧУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "НЕФРОСОВЕТ", 121170, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА КУЛЬНЕВА, 3, СТР. 1, , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 08.07.2011, ИНН: <***> к ООО ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ, 115432, МОСКВА ГОРОД, ПРОЕЗД ЮЖНОПОРТОВЫЙ 2-Й, ДОМ 27А, СТРОЕНИЕ 1, , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 22.06.2017, ИНН: <***>.

Расходы по госпошлине подлежат распределению в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 8, 9, 11, 309, 310, 314, 454, 486, 488, 506, 516 ГК РФ, ст.ст. 48, 65, 67, 68, 110,167-171, 176 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Заменить ответчика по делу № А40-43304/2020-63-317 ООО ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ, 115432, МОСКВА ГОРОД, ПРОЕЗД ЮЖНОПОРТОВЫЙ 2-Й, ДОМ 27А, СТРОЕНИЕ 1, , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 22.06.2017, ИНН: <***> на правопреемника АО «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>).

Взыскать с АО «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу МЧУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "НЕФРОСОВЕТ", 121170, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА КУЛЬНЕВА, 3, СТР. 1, , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 08.07.2011, ИНН: <***> сумму основного долга в размере 33396960 (тридцать три миллиона триста девяносто шесть тысяч девятьсот шестьдесят) руб. 51 коп., а также расходы по госпошлине в размере 189985 (сто восемьдесят девять тысяч девятьсот восемьдесят пять) руб. 00 коп.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок с момента его изготовления в полном объеме.

СУДЬЯ Э.Б. Ликшиков