Решение от 14 июня 2022 г. по делу № А57-14670/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

410002, г. Саратов, ул. Бабушкин взвоз, д. 1; тел/ факс: (8452) 98-39-39;

http://www.saratov.arbitr.ru; e-mail: info@saratov.arbitr.ru



Именем Российской Федерации



Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А57-14670/2021
14 июня 2022 года
город Саратов



Резолютивная часть решения оглашена 10 июня 2022 года

Полный текст решения изготовлен 14 июня 2022 года


Арбитражный суд Саратовской области в составе судьи Штремплер М.Г., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению ГУЗ «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5», (ОГРН <***>, ИНН <***>),

к АО «СОГАЗ-МЕД»,

АО «МАКС-М»,

ООО «Капитал медицинское страхование»,

третьи лица: Министерство здравоохранения Саратовской области, Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области в лице Правительства Саратовской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области,

о взыскании задолженности,

при участии:

от истца – ФИО2 по доверенности от 01.12.2021г.,

от АО «Согаз-Мед» - ФИО3, по доверенности от 01.04.2022 г.,

от АО «Макс-М» - ФИО4 по доверенности от 01.01.2022г.,

от ТФОМС СО – ФИО5, по доверенности от 10.01.2022 г.,

остальные участники процесса не явились, извещены надлежащим образом.

УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд Саратовской области обратилось ГУЗ «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5» с исковым заявлением к Территориальному фонду ОМС Саратовской области о взыскании задолженности по оплате оказанных медицинских услуг по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021г. № 96 в размере 4 848 039 рублей 40 копеек, судебных расходов, расходов по уплате государственной пошлины.

В ходе рассмотрения дела истцом было заявлено ходатайство об уточнении исковых требований, согласно которому истец просил суд взыскать с ООО «Капитал медицинское страхование» оплату за 932 случая, оказанных, в соответствии с договором от 20.01.2021 №96 (на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию), медицинских услуг по исследованию на COVID-19 (включая стоимость тест-систем) за период с 01.03.2021 по 31.03.2021 в размере 544 847,20 руб.; взыскать с АО «Макс-М» оплату за 1284 случая, оказанных, в соответствии с договором от 20.01.2021 №96 (на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию), медицинских услуг по исследованию на COVID-19 (включая стоимость тест-систем) за период с 01.03.2021 по 31.03.2021 в размере 750 626,40 руб.; взыскать с АО «Согаз-Мед» оплату за 2747 случаев, оказанных, в соответствии с договором от 20.01.2021 №96 (на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию), медицинских услуг по исследованию на COVID-19 (включая стоимость тест-систем) за период с 01.03.2021 по 31.03.2021 в размере 1 605 896,20 руб.

Согласно статье 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

Уточнение исковых требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судом принято, так как это не противоречит закону и не нарушает права других лиц.

Определением суда от 16.09.2021 к участию в деле в качестве соответчиков привлечены: АО «СОГАЗ-МЕД», АО «МАКСМ», ООО «Капитал медицинское страхование». К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора привлечено Министерство здравоохранения Саратовской области.

Определением суда от 19.10.2021 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области в лице Правительства Саратовской области.

Определением суда от 21.01.2022 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области.

Определением от 28.01.2022 судом принят отказ ГУЗ «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5» от исковых требований к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Саратовской области, производство по делу в указанной части прекращено.

Определением от 14.03.2022 изменен состав суда, дело №А57-14670/2021 передано на рассмотрение судье Арбитражного суда Саратовской области Штремплер М.Г.

В ходе судебного заседания представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме. Через канцелярию суда от истца поступили письменные возражения на дополнительный отзыв ответчика.

Ответчик АО «СОГАЗ-МЕД» поддержал доводы, изложенные в отзыве на исковое заявление, через систему «Мой арбитр» от ответчика поступил дополнительный отзыв, в котором просил суд отказать в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Ответчик АО «МАКС-М» в ходе судебного заседания поддержал возражения по мотивам, изложенным в отзывах и дополнительных пояснениях, согласно которым считает заявленные требования не подлежащими удовлетворению, поскольку оказывая медицинскую помощь с превышением финансирования, истец нарушил как нормы законодательства в области обязательного медицинского страхования, так и в одностороннем порядке изменил условия Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021г. № 96.

Ответчик ООО «Капитал медицинское страхование» в ходе судебного заседания поддержал доводы, изложенные в отзыве на иск.

Представитель третьего лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области поддержал позицию, представленную в материалы дела, указал, что по результату проведенного медико-экономического контроля счетов и реестров счетов ГУЗ «СДИКБ №5» за март 2021 года от оплаты были отклонены случаи медицинской помощи (по исследованию на COVID-19, включая стоимость тест-систем) оказанные с превышением объема данного вида помощи, утвержденного Комиссией по разработке и утверждению территориальной программы ОМС Саратовской области для истца. На заседаниях Комиссии в 2021 году были рассмотрены все обращения ГУЗ «СДИКБ № 5», в том числе и о перераспределении объемов медицинской помощи, по которым вынесены соответствующие решения.

Третьи лица: Министерство здравоохранения Саратовской области, Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области в лице Правительства Саратовской области в судебное заседание не явились, о времени и месте заседания суда извещены надлежащим образом.

Неявка в судебное заседание заинтересованного лица, надлежащим образом извещенного о месте и времени слушания дела, не препятствует разрешению спора в его отсутствие.

Руководствуясь частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд, считает возможным рассмотреть дело в судебном заседании в отсутствие третьих лиц.

В соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в судебном заседании, назначенном на 03 июня 2022 года, был объявлен перерыв до 10 июня 2022 года до 10 час. 00 мин., о чем вынесено протокольное определение. Объявления о перерыве размещены согласно рекомендациям, данным в Информационном письме Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 19 сентября 2006 года №113 «О применении статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», на сайте Арбитражного суда Саратовской области и на доске объявлений. После окончания перерыва судебное заседание продолжено.

Дело рассматривается в порядке статей 152-166 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Суду представляются доказательства, отвечающие требованиям статей 67, 68, 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Исследовав доказательства, следуя закрепленному статьей 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации принципу состязательности сторон, суд приходит к выводу о том, что исковые требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 20.01.2021 года между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области, ГУЗ «СДИКБ №5» и филиалами страховых медицинских организаций ООО «Капитал МС», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», АО «МАКС-М», в соответствии с ч.1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ), был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 96 от 20.01.2021г., соответствующий типовой форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2020 г. N 1396н (далее–Договор №96 от 20.01.2021г.).

Срок действия договора определен сторонами со дня его подписания и распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации территориальной программы на 2021 год и до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору.

В соответствии с п.1 ст. 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее Правила ОМС 108н).

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4 Закона № 326-ФЗзастрахованномулицугарантируетсябесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть1статьи11Закона№323-ФЗи часть 2 статьи20 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 37 Закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи39) и условиями договора.

Согласно пункту 1 части 2 статьи 39 Закона 326-ФЗпо договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются между медицинскими организациями решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия).

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (ч.9 ст.36 Закона №326-ФЗ). Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области (далее –Комиссия) от 15.01.2021 № 1 на 2021 год ГУЗ «СДИКБ № 5» распределено 4271 случай госпитализации (объем медицинской помощи в стационарных условиях), из них на 1 квартал 2021 года выделено 1068 случаев. Решением Комиссии от 25.02.2021 № 2 на 2021 год выделено 57 580 лабораторных исследований на новую коронавирусную инфекцию, из них на 1 квартал 2021 года 14395 лабораторных исследований на новую коронавирусную инфекцию.

Решением Комиссии от 29.03.2020 № 3 ГУЗ «СДИКБ № 5» на 2021 год выделено 57580 лабораторных исследований на новую коронавирусную инфекцию, из которых на 1 квартал 2021 года выделено 18940 лабораторных исследований путем перераспределения с 2,3,4 кварталов без увеличения общего годового объема. Заявителем указанные решения Комиссии не оспаривались.

Согласно пункту 2 Договора №96 от 20.01.2021г. объемы предоставления медицинской помощи, а также объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные медицинской Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона №326-ФЗ, приведены в приложении №1 и приложении №2 Договора к договору и являются его неотъемлемой частью.

Пунктом 7.1. Договора №96 от 20.01.2021г. предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования, оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Согласно ч. 4.1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ и п. 6.4 Договора №96 от 20.01.2021г., медико-экономический контроль предъявленных к оплате медицинской помощи по ОМС, проверку соответствия медицинской помощи, предъявленной к оплате, объему медицинской помощи и финансового обеспечения, распределенного для МО, отклонение от оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением объемов медицинской помощи осуществляет исключительно ТФОМС.

Не отклонённые по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля направляются Фондом в СМО для последующей оплаты (п. 4.2, п. 6.4 Договора).

Оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется в пределах объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Таким образом, объем медицинской помощи является существенным условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не подлежит изменению в одностороннем порядке.

Данный вывод подтвержден определением Верховный Суд Российской Федерации в определении от 20.02.2020г. № АПЛ19-569.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленный Главой IX Правил ОМС 108н, предусматривает оплату медицинской помощи исключительно в пределах установленных объемов медицинской помощи.

В соответствии с пунктами 142, 143 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019г. №108н (далее–Правила № 108н) страховая медицинская организация направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым и в соответствии со статьей 39 Федерального закона в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пункта 128 настоящих Правил. Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью2 статьи 30 Федерального закона.

Учитывая вышеизложенное, все участники обязательного медицинского страхования должны соблюдать порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленный законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования. При этом пункт 121 Правил ОМС №108н не содержит предписаний, противоречащих действующему законодательству и нарушающих права медицинской организации. Указанная позиция подтверждается решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 № АКПИ19-568.

Статьями 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных Гражданским кодексом Российской Федерации, другими законами или иными правовыми актами.

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, действовавший в спорный период (далее - Порядок).

В приложении 8 к Порядку содержится перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). К таким основаниям относятся, в частности, нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии (пункт 5.3.2).

Перечень санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применяемых к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2021 году утвержден в соответствии с приложением № 20 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию Саратовской области на 2021 год от 15.01.2021.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Верховный Суд Российской Федерации в Определении от 20.02.2020№ АПЛ19-569 отметил, что закрепление в составе Порядка перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) соответствующего основания обусловлено приведенной нормой федерального закона и соответствует закрепленным в законодательстве принципам осуществления обязательного медицинского страхования.

По условиям Договора №96 от 20.01.2021г. медицинская организация приняла на себя обязательство оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (п.1 Договора).

В соответствии с пунктом 3.3 Договора Фонд вправе при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

При этом медицинская организация согласно п. 5.1 Договора, п. 1 ч.2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ, п. 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н (далее – Правила ОМС) вправе получать от Страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в Страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Учитывая вышеизложенное, случаи медицинской помощи, оказанные с превышением установленных Комиссией объемов предоставления медицинской помощи, не являются страховыми случаями по обязательному медицинскому страхованию и не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, а стоимость отклоненных по данному основанию случаев медицинской помощи не образует задолженность по оплате.

По мнению Истца, исходя из части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон об ОМС), медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставлении медицинской помощи.

Истец считает, что из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные доводы Истца основаны на неверном субъективном толковании положений означенных норм.

На основании ч. 2 ст. 6, ст. 7 Закона № 326-ФЗ финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС.

В данном случае ответчики (соответчики) – филиалы страховых медицинских организаций АО «Страховая компания "СОГАЗ-Мед», АО «МАКС-М» и ООО Капитал МС» получают от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области целевые средства обязательного медицинского страхования, которые направляются исключительно в медицинские организации на оплату оказанной медицинской помощи застрахованным лицам.

В соответствии с п. 3 ст. 28 Закона № 326-ФЗ получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации.

Так как Законом № 326-ФЗ установлен порядок оплаты медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам целевыми денежными средствами, то Страховая медицинская организация не может оплатить медицинской организации денежных средств больше, чем она получает от Территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также произвести оплату за счет иных средств, включая собственные.

По итогам проведенного 12.04.2021г. Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области медико-экономического контроля реестра счетов за период март 2021г. в связи с превышением утвержденного решением Комиссии объема предоставления медицинской помощи Саратовским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в г. Саратове отклонены от оплаты случаи медицинской помощи на сумму 2 704 073 рублей 80 копеек (код дефекта 5.3.2.), Филиалом АО «МАКС-М» в г. Саратове отклонены от оплаты случаи медицинской помощи на сумму 1 190686 рублей 30 копеек (код дефекта 5.3.2.), Филиалом ООО «Капитал Медицинское страхование» в Саратовской области отклонены от оплаты случаи медицинской помощи на сумму 953279 рублей 30 копеек (код дефекта 5.3.2. ), а всего на общую сумму 4 848 039 рублей 40 копеек.

Поскольку решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области от 15.01.2021 № 1 на 2021 для ГУЗ «СДИКБ №5» были утверждены объемы предоставления медицинской помощи по ОМС определенного вида, предъявленные к оплате сверх распределенного объема случаи медицинской помощи правомерно и обоснованно отклонены от оплаты по результатам проведенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области медико-экономического контроля.

Факт заключения означенного договора Истцом бесспорно свидетельствует о согласии с условиями договора, по которым он имеет право требовать от страховых медицинских организаций оплаты оказанных услуг в рамках Территориальной программы ОМС только в отношении утвержденных ему Комиссией объемов.

Таким образом, условие об оплате оказанной Истцом медицинской помощи по тарифам и в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в субъекте, предусмотрено не только заключенным между сторонамиДоговором №96 от 20.01.2021г., но и регламентировано положениями действующего законодательства в системе ОМС, в том числе подзаконными нормативными актами Саратовской области.

Стоит отметить позицию Верховного суда по вопросу требований медицинских организаций о взыскании со страховых медицинских организаций денежных средств, за медицинскую помощь, оказанную сверх распределённых Комиссией объемов по делу № 305-ЭС18-24558 от 11 февраля 2019 г., которая выражается в следующем.

Изначально для медицинской организации Комиссия устанавливает объемы медицинской помощи, а затем медицинская организация ее оказывает, и предъявляет реестры счетов на оплату в ТФОМС СО. Формирование медицинской организацией счетов и реестров медицинской помощи и направление их в ТФОМС СО не влечет обязательности их принятия и оплаты.

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 79 Федерального закона № 323-ФЗ, медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи, истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС.

В отсутствие решения Комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ ТФОМС в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, предусмотрен, как Законом № 326-ФЗ, так и договором. Следовательно, такой отказ является правомерным.

Данная правовая позиция подтверждена актуальной судебной практикой Верхового суда РФ, который указал на правомерность отказа в удовлетворении исковых требований медицинских организаций: Определение ВС РФ № 305-ЭС21-12329 от 11.08.2021 по делу № А40-105888/20 / ООО «Сеть семейных медицинских центров» к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»;Определение ВС РФ № 305-ЭС21-12335 от 11.08.2021 по делу № А40-94532/20 / ООО «Сеть семейных медицинских центров» к ООО «Ингосстрах-М»;Определение ВС РФ № 305-ЭС21-12320 от 11.08.2021 по делу № А40-109603/20 / ООО «Сеть семейных медицинских центров» к ООО «СМК «Ресо-Мед»;Определение ВС РФ № 305-ЭС21-12323 от 12.08.2021 по делу № А40-94523/20 / ООО «Сеть семейных медицинских центров» к ООО «МСК «Медстрах»; Определение ВС РФ № 305-ЭС21-13129 от 12.08.2021 по делу № А40-44737/20 / ООО «Клиника Онкоиммунологии и Цитокинотерапии» к ООО «МСК «Медстрах»;Определение ВС РФ № 305-ЭС21-13185 от 18.08.2021 по делу № А40-44289/20/ООО «Клиника Онкоиммунологии и Цитокинотерапии» к АО «МАКС-М»;Определение ВС РФ № 305-ЭС21-13196 от 18.08.2021 по делу № А40-44729/20 / ООО «Клиника Онкоиммунологии и Цитокинотерапии» к АО «Страховая группа «Спасские ворота-М».

Верховный суд РФ по вышеуказанным делам указал, что действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между страховой медицинской организацией и обществом по типовой форме, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС, а медицинской организации – требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Таким образом, довод Истца о том, что МО не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи не соответствует действующему законодательству.

Счета и реестры счетов к таким доказательствам не относятся, поскольку являются документами, служащими только для оплаты (ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ, п. 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н).

Спорная сумма долга возникла в связи с превышением ГУЗ «СДИКБ №5», утвержденных на 2021 год объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Из материалов дела следует, что в процессе рассмотрения спора на основании Решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Саратовской области от 13.12.2021г. №18 Территориальный фонд ОМС Саратовской области принял ранее отклоненные от оплаты и повторно представленные, неоплаченные Страховыми медицинскими организациями счета и реестры за спорный период.

В декабре 2021 года, ГУЗ «СДИКБ № 5» наряду со счетами за медицинскую помощь, оказанную в ноябре 2021г. в ТФ ОМС СО были предъявлены дополнительные счета за медицинские услуги, оказанные по ОМС (в условиях стационара) за период с 01 марта 2021 года по 31 марта 2021 года, и по результату медико-экономического контроля указанные дополнительные счета были приняты ТФ ОМС СО, в результате чего во исполнение договорных обязательств Страховыми медицинскими организацией произведено перечисление денежных средств по дополнительным счетам.

Согласно сводного заключения медико-экономического контроля МЭК№ 2112030103310170 015 от 15.12.2021 г. Филиал ООО «Капитал медицинское страхование» в Саратовской области оплатил ГУЗ «СДИКБ № 5» денежные средства в размере 408432,10 рублей (платежные поручения: №7398 от 20.12.21г. на сумму 52 100 рублей, №7481 от 27.12.21г. на сумму 356 332,10 рублей.).

Согласно сводного заключения медико-экономического контроля МЭК № 2112030103310170 014 от 15.12.2021 г., филиал АО «МАКС-М» в г. Саратове оплатил ГУЗ «СДИКБ № 5» денежные средства в размере 440 059,90 рублей платежным поручением №4662 от 27.12.21г.

Согласно сводного заключения медико-экономического контроля МЭК - № 2112030103310170 008 от 15.12.2021 г., Саратовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» оплатил ГУЗ «СДИКБ№ 5» денежные средства в размере 1098177,60 рублей (платежные поручения: №7331 от 17.12.21г. на сумму 216931,32 рублей, №7686 от 24.12.21г. на сумму 68 044,94 рублей, №7727 от 24.12.21г. на сумму 813201,34 рублей.

Таким образом Саратовским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», филиалом АО «МАКС-М» в г. Саратове, Филиалом ООО «Капитал медицинское страхование» в Саратовской области были оплачены счета ГУЗ «СДИКБ№ 5» за медицинскую помощь в условиях стационара, отклоненные от оплаты в марте 2021г. по результату медико-экономического контроля, проведенного ТФОМС СО, и оплачен целевыми средствами ОМС выделенными ТФ ОМС Саратовской области. Счет за медицинские услуги по проведению исследований на COVID-19 (включая стоимость тест-систем) Ответчикам Истцом не предъявлялся, оснований для оплаты не возникло.

В связи с оплатой 156 случаев оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара оказанной Истцом в марте 2021 года на общую сумму 1 946 669,6 рублей (сводные заключения МЭК № 2112030103310170_015 от 15.12.2021, № 2112030103310170_008 от 15.12.2021, № 211030103310170_014 от 15.12.2021, истец уточнил исковые требования в сторону уменьшения.

В части требований истца о возмещении ответчиками 1946 669,6 рублей заявлен отказ от иска. В связи с чем производство по делу в указанной части подлежит прекращению.

Вместе с тем, истцом были поддержаны требования к ответчикам об оплате предъявленных истцом за период март 2021 года в отношении случаев оказания медицинской помощи по исследованию на COVID-19 (включая стоимость тест-систем) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021г. № 96, в отношении Филиала ООО «Капитал МС» за 942 сл. в размере 550 693,20 рублей, филиала АО «МАКС-М» в г. Саратове за 1285 сл. в размере 751 211,00 рублей, Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» за 2770 сл. в размере 1619 342,0 рублей.

Согласно условиям Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 96 от 20.01.2021 года, заключенного между ГУЗ «СДИКБ №5», ТФ ОМС СО, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», АО «МАКС-М», ООО «Капитал медицинское страхование», медицинская организация – Истец принял на себя обязательство оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (п.1 Договора).

По результату проведенного 12.04.2021г. Территориальным фондом ОМС Саратовской области медико-экономического контроля счетов ГУЗ «СДИКБ № 5», из оплаты были исключены случаи по исследованию на COVID-19 (включая стоимость тест-систем) в связи с превышением объемов медицинской помощи.

В соответствии с Актом медико-экономического контроля МЭК № 21033086_015 от 12.04.2021, реестра счетов, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за период с 01.03.2021г. по 31.03.2021г., Филиалом ООО «Капитал МС» в Саратовской области не были оплачены ГУЗ «СДИКБ № 5» 942 случаяна сумму 550693,20 рубля, по причине превышения утвержденного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС Саратовской области объема предоставления медицинской помощи.

В соответствии с Актом медико-экономического контроля МЭК № 21033086_014 от 12.04.2021,реестра счетов, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за период с 01.03.2021г. по 31.03.2021г., филиалом АО «МАКС-М» в г. Саратове не были оплачены ГУЗ «СДИКБ № 5» 1285 случаев на сумму 751 211,00 рубль, по причине превышения утвержденного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС Саратовской области объема предоставления медицинской помощи.

В соответствии с Актом медико-экономического контроля МЭК № 21033086_008 от 12.04.2021, реестра счетов, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за период с 01.03.2021г. по 31.03.2021г., Саратовским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», не были оплачены ГУЗ «СДИКБ № 5»2770 случаев на сумму 1619342,0 рубля, по причине превышения утвержденного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС Саратовской области объема предоставления медицинской помощи.

17.05.2022 через канцелярию суда от ТФОМС Саратовской области поступило ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительного отзыва и результатов проведенного медико-экономического контроля (на бумажном носителе).

В представленном дополнительном отзыве Территориальный фонд ОМС Саратовской области указывает, что Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области (далее –Комиссия) от 25.02.2021 № 2 на 2021 год для ГУЗ «СДИКБ № 5» распределено 57 580 лабораторных исследований на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, из них на 1 квартал 2021 года 14395 лабораторных исследований на новую коронавирусную инфекцию COVID-19.

Решением Комиссии от 29.03.2021 № 3 для ГУЗ «СДИКБ № 5» на 2021 год распределено 57 580 лабораторных исследований на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, из них на 1 квартал 2021 года 18940 лабораторных исследований на новую коронавирусную инфекцию COVID-19.

Решением Комиссии от 28.04.2021 № 5 ГУЗ «СДИКБ №5» отказано в перераспределении объемов медицинской помощи при проведении лабораторных исследований на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 с 4 квартала на 1 квартал (письмо ГУЗ «СДИКБ №5» № 232 от 06.04.2021, № 270 от 19.04.2021).

Решением Комиссии от 27.07.2021 № 10 ГУЗ «СДИКБ № 5» на 2021 год распределено 76 131 лабораторных исследований на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, решением Комиссии от 07.10.2021 № 14 распределено82 997 лабораторных исследований на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, решением Комиссии от 29.11.2021 № 17 распределено87 244 лабораторных исследований на новую коронавирусную инфекцию COVID-19.

Определением Арбитражного суда Саратовской области от 13.12.2021 по заявлению об отказе от заявленных требований медицинской организации было прекращено производство по делу № А57-16192/2021 по исковому заявлению ГУЗ «СДИКБ № 5» о признании недействительным пункта 1.3 Решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области от 28.04.2021 № 5 в части отказа ГУЗ «СДИКБ № 5» в перераспределении объемов медицинской помощи в стационарных условиях по профилю «инфекционные болезни» и при проведении лабораторных исследований на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 с 4 квартала на 1 квартал 2021 год, об обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов. Таким образом, решение Комиссии от 28.04.2021 № 5 в части отказав перераспределении объемов медицинской помощи ГУЗ «СДИКБ № 5» при проведении лабораторных исследований на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 с 4 квартала на 1 квартал 2021 год не оспорено заявителем, является законным и обоснованным.

В соответствии с пунктом 5.3.2. Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок контроля), пунктом 5.3.2. Приложения № 20 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию Саратовской области на 2021 год от 15.01.2021, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является нарушением, за которое предусмотрена ответственность в виде неоплаты ста процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Учитывая вышеизложенное, случаи медицинской помощи, оказанные с превышением установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов предоставления медицинской помощи, не являются страховыми случаями по обязательному медицинскому страхованию и не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

По результатам медико-экономического контроля, проведенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области в соответствии с Порядком контроля, по счетам и реестрам счетов, предъявленным ГУЗ «СДИКБ № 5» за 1 квартал 2021 года по случаям лабораторных исследований на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 (исследование на лабораторных исследований на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 методом ПЦР (включая стоимость тест-систем)) отклонены от оплаты по коду дефекта 5.3.2 (оказание медицинской помощи сверх объема, предусмотренного территориальной программой обязательного медицинского страхования) 4963 случая на сумму 2901369,8 руб. (сумма неоплаты за 1 случай нарушения – 584,6 руб.), из них Филиалом ООО «Капитал Медицинское страхование» в Саратовской области 932 случая на сумму 544847, 2 руб. (заключение № 21033086_015 от 12.04.2021 медико-экономического контроля МЭК), Филиалом АО «МАКС-М» в г. Саратове 1284 случая на сумму 750626,4 руб. (заключение № 21033086_014 от 12.04.2021 медико-экономического контроля МЭК); Саратовским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» установлено 2747 случая нарушения на сумму 1605896,2 руб. (заключение № 21033086_008 от 12.04.2021 медико-экономического контроля МЭК).

Соответствующие случаи медицинской помощи правомерно и обоснованно отклонены от оплаты по результатам проведенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области медико-экономического контроля.

В свою очередь, истец при расчете размера исковых требований не учел, что в сводных заключениях медико-экономического контроля, указанных в исковых заявлениях, содержатся сведения об общем количестве случаев нарушений, в том числе по иным основаниям за другие допущенные нарушения, с применением санкций не только по коду дефекта 5.3.2.

Таким образом, как отмечает Территориальный фонда ОМС Саратовской области, представленный ГУЗ «СДИКБ № 5» расчет заявленных ко взысканию денежных средств является неверным.

Суд оценив приложенные ТФ ОМС СО материалы (результаты проведенного медико-экономического контроля), заслушав доводы присутствующих участников процесса соглашается с указанным замечанием относительно корректности размера заявленных требований.

17.05.2022г. представителем ГУЗ «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5», в порядке ст. 49 АПК РФ в судебном заседании подано исковое заявление об уточнении (уменьшении) исковых требований, в котором просит: Взыскать с Филиала ООО «Капитал медицинское страхование» в Саратовской области в пользу ГУЗ «Саратовская детская инфекционная клиническая больница № 5 оплату за 932 случая оказанных, в соответствии с договором от 20.01.2021 №96, медицинских услуг по исследованию на COVID-19 за период с 01.03.2021 по 31.03.202 в размере 544 847,20 руб.; взыскать с филиала АО «МАКС-М» в г. Саратове в пользу ГУЗ «Саратовская детская инфекционная клиническая больница № 5» оплату за 1284 случая оказанных, за период с 01.03.2021 по 31.03.2021 года, медицинских услуг по исследованию на COVID-19 (включая стоимость тест-систем), в размере 750 626,40 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021г. № 96; взыскать с Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу ГУЗ «Саратовская детская инфекционная клиническая больница № 5» оплату за 2 747 случаев оказанных за период с 01.03.2021 по 31.03.2021 года, медицинских услуг по исследованию на COVID-19 (включая стоимость тест-систем), в размере 1 605 896,20 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021г. № 96; взыскать с ответчиков в пользу истца судебные расходы и расходы по уплате государственной пошлины.

Представителем Филиала АО «МАКС-М» в г. Саратове в заседании был подан отзыв на уточненное исковое заявление медицинской организации, о поддержании ранее представленного отзыва, несогласии с предъявленными уточненными требованиями Истца.

При рассмотрении иска в оставшейся части суд принимает во внимание следующее.

Как было выше указано, в силу пункта 1 части 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования, оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п.7.1. Договор №96).

Пределы объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, а также пределы объемов финансового обеспечения медицинской помощи устанавливаются комиссией по разработке территориальнойпрограммыобязательногомедицинскогострахования,итакжееюмогут быть изменены. Согласно пункту 2 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021 № 96 объемы предоставления медицинской помощи, распределенные медицинской организации решением Комиссии, приведены в приложении № 1 к договору и являются его неотъемлемой частью.

Статьями 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных Гражданским кодексом Российской Федерации, другими законами или иными правовыми актами.

Таким образом, объем медицинской помощи является существенным условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не подлежит изменению в одностороннем порядке (определение Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020№ АПЛ19-569).

В свою очередь, превышение объема оказания медицинской помощи, установленного комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, является нарушением существенного условия договора, его изменением в одностороннем порядке, что в силучасти 1 статьи 450 Гражданского кодекса Российской Федерации недопустимо.

Если односторонний отказ от исполнения обязательства или одностороннее изменение его условий совершены тогда, когда это не предусмотрено законом, иным правовым актом или соглашением сторон или не соблюдены требования к их совершению, то по общему правилу такой односторонний отказ от исполнения обязательства или одностороннее изменение его условий не влекут юридических последствий, на которые они были направлены (пункт 12 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 22.11.2016 № 54 «О некоторых вопросах применения общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации об обязательствах и их исполнении»).

При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх предоставленного объема и объема финансового обеспечения медицинской помощи, установленного для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программыобязательногомедицинскогострахования,страховыемедицинские организации не наделены. Также медицинские организации не обладают полномочиями производить корректировку объемов, установленных для медицинской организации Комиссии, как было изложено, это отнесено к полномочиям указанной Комиссии.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н.

Согласно пункту 121 Правил № 108н в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, а также ее финансовом обеспечении, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленными Правилами ОМС.

В силу пункта 122 Правил ОМС медицинская организация представляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 № АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 № АПЛ19-477, пункт 122 Правил ОМС признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 142, 143 Правил ОМС №108н страховая медицинская организация направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми в соответствии со статьей 39 Федерального закона в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пункта 128 Правил ОМС №108н. Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона.

В свою очередь в пункте 7.1. договора от 20.01.2021 № 96 сторонами согласовано условие об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленного Комиссией объема финансового обеспечения медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что при заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС стороны руководствуются решением Комиссии.

Аналогичные положения об обязанности страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь медицинской организации за счет средств ОМС только в пределах объема финансового обеспечения медицинской помощи, установленного на год, содержатся и в Тарифном соглашении в системе обязательного медицинского страхования Саратовской области на 2021 год от 15.01.2021г. (документ размещен в свободном доступе на официальном сайте ТФ ОМС СО).

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми организациями и между медицинским организациями.

Согласно пункту 156 Правил № 108н при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором настоящего пункта.

В случае принятия Комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения Комиссии.

Так же пунктом 157 Правил ОМС установлено, что в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Кроме того, пунктами 6-9 статьи 38 Закона N326-ФЗ определен порядок предоставления страховой медицинской организации территориальным фондом обязательногомедицинскогострахованиянедостающихдляоплатымедицинскойпомощисредстввсвязиспревышениемустановленногообъемасредствнаоплатумедицинскойпомощи.

При этом факт обращения в Комиссию не свидетельствует об обязанности пересмотреть и/или перераспределить Объемы медицинской помощи для данной медицинской организации, поскольку такое перераспределение возможно осуществить только за счет уменьшения объемов аналогичной медицинской помощи утверждённых для других медицинских организаций, что нарушает баланс интересов последних и порядок распределения нагрузки на медицинские организации имеющие необходимые мощности.

При отсутствии объемов медицинской помощи, истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС, в связи с чем довод истца о повышении заболеваемости как основания для оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных Комиссией объемов - отклоняется.Возможность направления в другую медицинскую организацию предусмотрено также Территориальной программой ОМС, утвержденной Постановлением Правительства Саратовской области от 30.12.2020 г. № 1073-П на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 гг.

Следовательно, в отсутствие решения Комиссии о перераспределении Истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ страховой медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией с превышением объемов, является правомерным, поскольку данный вопрос стоит уже за пределами взаимных договорных обязательств истца и ответчиков.

При рассмотрении спора относительно порядка оплаты оказанной медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Верховный суд Российской Федерации в решении от 24.09.2019 по делу №АКПИ19-568 пришел к следующему выводу: «В силу требований части 6 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» все участники обязательного медицинского страхования должны соблюдать порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленный Правилами ОМС».

Медицинская организация, подавая уведомление о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 15 Закона № 326-ФЗ) и заключая договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 39 Закона № 326-ФЗ) соглашается с условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и принимает на себя соответствующие обязательства, в том числе в части оказания и предъявления к оплате за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи в пределах установленных объемов ее предоставления и финансового обеспечения.

Доводы истца о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не может быть принят во внимание, поскольку решением Комиссии установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие Договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении № 1 к Договору, при этом истец не доказал безотлагательную необходимость по оказанию медицинских услуг.

Как следует из представленных в материалы дела документов, реестров счетов и результатов медико-экономической экспертизы ТФОМС СО, отклоненная от оплаты медицинская помощь, оказанная сверх установленных объемов в ГУЗ «СДИКБ № 5» является лабораторными ПЦР-исследованиями на наличие коронавирусной инфекции COVID-19, то есть ГУЗ «СДИКБ № 5» на базе лаборатории выполняла указанные исследования.

При отсутствии установленного объема медицинской помощи конкретного вида, медицинская организация была обязана направить данные исследования в лаборатории тех медицинских организаций, которым Комиссией по территориальной программе ОМС были установлены необходимые объемы медицинской помощи, что не было выполнено Истцом.

Таким образом суд соглашается с доводом ТФ ОМС СО, что спорные медицинские услуги не являются медицинской помощью, оказанной в экстренной, либо неотложной форме. Данные медицинские услуги могли быть оказаны иными медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области. Следовательно, в данном случае не может идти речи о нарушении права граждан на получение бесплатной медицинской помощи, установленного частью 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации.

Расходование средств ОМС в Саратовской области осуществляется в соответствии с бюджетом, утвержденным законом Саратовской области и дефицит бюджета ТФОМС Саратовской области недопустим.

Доводы ГУЗ «СДИКБ № 5» о недостатках планирования программы обязательного медицинского страхования, прогнозирования заболеваемости населения, несвоевременности корректировки объемов медицинской помощи в условиях обстоятельств непреодолимой силы, вызванных распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19, являются необоснованными и не подтверждаются доказательствами.

Решения Комиссии являются законными, обоснованными и обязательными для всех участников системы обязательного медицинского страхования на территории Саратовской области.

Как отмечается в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947 по делу № А32-20379/2020, поскольку медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой организации спорной суммы.

Действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования не предоставляет страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации (данный вывод Верховного Суда Российской Федерации отражен в Определении от 23.12.2021 № 310-ЭС21-24397 по делу № А48-3740/2020).

Верховный Суд Российской Федерации в определении от 24.12.2021 № 305-ЭС21-24451 по делу № А40-18401/2021 подтвердил правомерность следующих выводов судов.

В силу положений статьи 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено Бюджетным кодексом Российской Федерации и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 Бюджетного кодекса Российской Федерации также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 январяпо 31 декабря.

К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

Таким образом, распределение объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учета критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе обязательного медицинского страхования как в течение финансового года, так и ретроспективно.

Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

В соответствии с пунктом 156 Правил ОМС в случае принятия комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения Комиссии. Однако счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи по тестированию на выявление новой коронавирусной инфекции COVID-19, отклоненные от оплаты по результатам медико-экономического контроля за 1 квартал 2021 года, в срок, установленный пунктом 156 Правил ОМС, ГУЗ «СДИКБ № 5» повторно в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования представлены не были. Отсутствие факта предъявления счетов подтверждает неправомерность заявленного требования Истца.

С учетом вышеизложенного, требование Истца о взыскании с ответчиков средств по оплате предъявленных истцом за период с 01.03. по 31.03.2021г. случаев оказания медицинской помощи по исследованию на COVID-19 (включая стоимость тест-систем) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021г. № 96, в отношении Филиала ООО «Капитал МС» за 932 сл. в размере 544 847,20рублей, филиала АО «МАКС-М» в г. Саратове за 1284 сл. в размере 750 626,40 рублей, Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» за 2747сл. в размере 1605896,20 рублей не подлежит удовлетворению.

Также заявленные требования не подлежат удовлетворению поскольку медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (указанная позиция отражена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 12.04.2022 № 307-ЭС21-25419).

Согласно ст.168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при принятии решения арбитражным судом суд решает вопрос о распределении судебных расходов.

Распределение судебных расходов между лицами, участвующими в деле, производится судом в соответствии с ч.1 ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При распределении расходов по уплате государственной пошлины суд руководствуется правилами, установленными статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, и исходит из того, что расходы по оплате государственной пошлины следует возложить на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 177, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований государственного учреждения здравоохранения «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5» о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» оплаты за 932 случая оказанных, в соответствии с договором от 20.01.2021 №96, медицинских услуг по исследованию на COVID-19 за период с 01.03.2021 по 31.03.202 в размере 544 847,20 руб.; о взыскании с акционерного общества "МАКС-М" оплаты за 1284 случая оказанных, за период с 01.03.2021 по 31.03.2021 года, медицинских услуг по исследованию на COVID-19 (включая стоимость тест-систем), в размере 750 626,4 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021г. № 96; о взыскании с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" оплаты за 2 747 случаев оказанных за период с 01.03.2021 по 31.03.2021 года, медицинских услуг по исследованию на COVID-19 (включая стоимость тест-систем), в размере 1 605 896,2 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021г. № 96 – отказать.

Решение арбитражного суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

Решение арбитражного суда может быть обжаловано в апелляционную или кассационную инстанции в порядке, предусмотренном главами 34, 35 раздела VI Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Направить копии решения арбитражного суда лицам, участвующим в деле, в соответствии с требованиями статьи 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.


Судья М.Г. Штремплер