Решение от 31 октября 2022 г. по делу № А78-4036/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru



ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А78-4036/2021
г.Чита
31 октября 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 24 октября 2022 года

Решение изготовлено в полном объёме 31 октября 2022 года


Арбитражный суд Забайкальского края

в составе судьи А.А. Артемьевой

при ведении протокола судебного заседания

секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску

государственного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница" (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 74 254 364 рублей 14 копеек,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>)


при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2, представителя по доверенности от 01.09.2022;

от ответчика – ФИО3, представителя по доверенности от 27.08.2021 №28.

от третьего лица – ФИО4, представителя по доверенности от 10.01.2022 №2/2022.


Государственное учреждение здравоохранения "Краевая клиническая больница" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края с исковым заявлением к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (далее - ответчик) о взыскании задолженности по договору №1 от 26.01.2018 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за 2018 и 2019 годы в размере 79 920 775 рублей 80 копеек, пени, начисленной за период с 01.01.2019 по 12.04.2021 в сумме 7 826 405 рублей 54 копеек с начислением по день фактического погашения основного долга исходя из одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации за каждый день просрочки.

Определением от 27.05.2021 суд принял исковое заявление по общим правилам искового производства.

Определением суда от 28.06.2021 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края.

Определением суда от 10.12.2021 принято заявление истца об отказе от исковых требований в части взыскания пени в сумме 7 826 405 рублей 54 копеек с начислением по день фактического погашения основного долга исходя из одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации за каждый день просрочки, производство по делу прекращено (т.3 л.д.19).

Протокольным определением от 08.12.2021 суд принял уточнение иска в части долга до 74 254 364 рублей 14 копеек с учетом заключения сторонами соглашения по фактическим обстоятельствам в порядке статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

По существу судом рассматривается требование истца о взыскании задолженности.

Протокольным определением от 16.08.2022 судебное разбирательство отложено до 17.10.2022.

В судебном заседании объявлялся перерыв до 24.10.2022.

В судебном заседании представители лиц, участвующих в деле, поддержали свои позиции.

Представитель истца просит суд удовлетворить заявленные требования.

Представитель ответчика просит суд отказать в иске по мотивам, изложенным в отзыве на иск.

Представитель третьего лица поддержала позицию ответчика об отказе истца в заявленном иске.

Дело рассмотрено по имеющимся доказательствам.


Рассмотрев материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования с правом на осуществление медицинской деятельности согласно лицензии от 24.11.2017.

Истец является участником территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Забайкальском крае, оказывает медицинскую помощь населению.

В 2018 году для медицинских организаций Забайкальского края, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, действовало Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края, утвержденное 22.12.2017 (изм. от 10.08.2018), в 2019 году – Тарифное соглашение, утвержденное 26.12.2018 (представлены в материалы дела на диск т.2 л.д.79).

26.01.2018 между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор №1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т.1 л.д.53-64, т.3 л.д.143-150, т.4 л.д.1-12).

25.01.2019 между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор №1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2019 год (т.1 л.д.65-69, т.3 л.д.134-150, т.5 л.д.1-8).

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно.

В приложении №1 к договорам определены объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2018 и 2019 годы.

После заключения договоров в течение 2018, 2019 годов между сторонами были подписаны дополнительные соглашения в части внесения изменений в приложение №1 в связи с корректировкой объемов предоставления медицинской помощи на основании решений Краевой комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пункту 5.6 договора медицинская организация обязана предоставлять в страховую медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной страхованным лицам.

В 2018-2019 годах истцом оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Для оплаты оказанных медицинских услуг истец направил ответчику соответствующие счета, счета-фактуры с указанием количества оказанных услуг медицинской помощи, итоговые реестры оказанных услуг, и акты в 2018 году (т.4 л.д.16-83), в 2019 году (т.5 л.д.12-70).

Из представленных в материалы дела протоколов заседания Краевой комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования следует, пояснений истца и третьего лица, следует, что в течение 2018 и 2019 года истец обращался в комиссию для выделения дополнительных объемов медицинской помощи, перераспределения объемов медицинской помощи.

Все обращения истца рассмотрены краевой комиссией, приняты соответствующие решения, что подтверждается представленными в материалы дела протоколами заседания комиссии за 2018 год: №4 от 07.03.2018, №6 от 03.04.2018, №8 от 16.05.2018, №12 от 10.08.2018, №14 от 27.09.2018, №16 от 02.11.2018, №18 от 30.11.2018, №7 от 09.07.2019, №8 от 07.08.2019, №9 от 05.09.2019, №12 от 20.11.2019 (т.2 л.д.145-149, т.3 л.д.130-138, т.4 л.д.86-133, т.5.5 л.д.92-107).

Страховой медицинской организацией проведен медико-экономический контроль (далее - МЭК), по результатам не приняты к оплате медицинские услуги в связи с превышением объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, что отражено в пункте 5.3.2 акта МЭК №17500011218 от 21.01.2019 за декабрь 2018 в сумме 40 693 245,50 рублей, акта МЭК №17500011218 от 21.01.2019 за декабрь 2019 в общей сумме 39 227 530, 30 рублей (т.1 л.д.71-92, 123-140).

Согласно первоначальному расчету истца ко взысканию предъявлено 79 920 775 рублей 80 копеек, в том числе задолженность за оказанные медицинские услуги в сумме 40 693 245,50 рублей за 2018 год, 39 227 530, 30 рублей за 2019 год (расчет т.2 л.д.72-73).

08.04.2021, 13.04.2021 истец обращался к ответчику с претензией об оплате долга и пени (т.2 л.д.23-29).

30.04.2021 в ответе на претензии истца ответчика отказал в их удовлетворении, что явилось основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

В процессе рассмотрения дела истец и ответчик заключили соглашение по фактическим обстоятельствам от 30.11.2021, согласно которому признали в качестве фактов, не требующих доказывания оказание ответчиком в 2018 и 2019 годах медицинских услуг застрахованным лицам ответчика, не оплаченных ответчиком в связи с предъявлением к оплате счетов с превышением объемов, распределенных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в сумме 74 254 364 рубля 14 копеек (т.3 л.д.15).

С учетом указанного соглашения истец уточнил исковые требования в части задолженности до 74 254 364 рублей 14 копеек.


Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы сторон, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с пунктом 1 статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему.

В соответствии со статьей 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенные действия: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вредя и из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе.

Истцом и ответчиком заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно статье 3 Закона об ОМС обязательное медицинское страхование (далее – ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В силу статьи 9 Закона об ОМС субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно части 1 статьи 12 Закона об ОМС страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 13 Закона об ОМС созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 14 Закона об ОМС страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация) - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6 статьи 14 Закона об ОМС).

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (часть 7 статьи 14 Закона об ОМС).

Согласно части 1 статьи 15 Закона об ОМС к медицинским организациям в сфере ОМС (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в соответствии с настоящим Федеральным законом в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона об ОМС).

Типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в спорный период 2018 и 2019 годов была утверждена Приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1355н.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона об ОМС застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 19 Закона об ОМС права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 указанного закона.

В силу части 2 статьи 39 Закона об ОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В свою очередь, страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона об ОМС).

Согласно части 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом, обжаловать заключения страховой медицинской организации, Федерального фонда и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 Закона об ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 28 Закона об ОМС страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 36 Закона об ОМС).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи (часть 6 статьи 36 Закона об ОМС).

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона об ОМС, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Из содержания договоров №1 от 26.01.2018, №1 от 25.01.2019 следует, что истец (медицинская организация) приняла обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик (страховая медицинская организация) обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу части 6 статьи 39 Закона об ОМС (в редакции, действующей в спорный период) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 №158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС, действовали до 27.05.2019).

Согласно пункту 123 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

Страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС представляет в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями (пункт 112 Правил ОМС).

Законность пунктов Правил ОМС, не предусматривающих получение оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, подтверждена решением Верховного Суда Российской Федерации от 11.03.2019 №АКПИ19-49.

С 28.05.2019 действуют Правила ОМС, утвержденные Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н.

В материалы дела представлены договоры №8ф от 01.01.2018 и №1ф от 01.01.2019 о финансовом обеспечении ОМС, заключенные между ответчиком (страховой медицинской организацией) и третьим лицом (территориальным фондом ОМС) на 2018 и 2019 годы (т.2 л.д.102-129), по условиям которых территориальный фонд принял обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

Согласно пунктам 2.13, 2.17 договоров в обязанности страховой медицинской организации в числе прочего входит использование полученных средств по целевому назначению, обеспечение соответствия объемов медицинской помощи, установленной Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению №2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за использование целевых средств не по целевому назначению в виде уменьшения финансирования на 100% суммы нецелевого использования средств и штрафа в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 6.3 договора, пункт 16 приложения №3 к договорам).

Итак, предметом спора является взыскание медицинской организацией со страховой медицинской организации стоимости услуг медицинской помощи, предъявленной истцом к оплате по договорам на 2018 и 2019 год с превышением объемов, определенных договорами с учетом дополнительных соглашений.

Статьей 40 Закона об ОМС предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, который проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

Медико-экономический контроль (далее - МЭК) - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона об ОМС).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В 2018 году действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230, в 2019 году – Порядок, утвержденный Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи.

Для проверки оказываемых истцом услуг ответчик организовал проведение медико-экономического контроля.

По итогам проверки итоговых реестров медицинской организации за декабрь 2018 и декабрь 2019 страховой медицинской организацией были выявлены нарушения порядка формирования реестров, что отражено в актах МЭК №17500011218 от 21.01.2019 и №17500011219 29.01.2020.

В числе выявленных нарушений установлено основание для отказа в оплате медицинской помощи по коду 5.3.2 «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» (Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - приложение №8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 и Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36).

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС по результатам медико-экономического контроля, оформленного соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом, применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Ко всем выявленным случаям оказания медицинской помощи с кодом дефекта 5.3.2 согласно пункту 127.4 Правил ОМС, утвержденных Приказом №158н и пункту 147 Правил ОМС, утвержденных Приказом №108н, применен коэффициент «1» при выявлении нарушений/дефектов из раздела 5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. решением от 11.11.2019 №АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 №АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе об ОМС принципам обязательного медицинского страхования.

В апелляционном определении указано, в частности, на то, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для взаимодействия участников программы ОМС - сторон соответствующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора

Согласно пункту 128 Правил ОМС, утвержденных Приказом №108н, при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 156 Правил ОМС, утвержденных Приказом №108н и действующих с 2019 года, при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором настоящего пункта.

В случае принятия Комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения Комиссии.

Согласно части 1 статьи 42 Закона об ОМС при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (части 3 статьи 42 Закона об ОМС).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона об ОМС).

Поскольку принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии, истец вправе был своевременно обжаловать имевшие место отказы, а также уклонение от рассмотрения Комиссией требований о выделении дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Из материалов дела следует, что подобный механизм истец не реализовал, решения Комиссии не обжаловал, условия договора на оказание и оплату медицинской помощи в установленном порядке не пересматривались и не изменялись применительно к спорному объему медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

Все распределенные Комиссией объемы были оплачены ответчиком.

Незаконность отказа ответчика в оплате медицинской помощи по пункту 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) судом не установлена.

Подход, согласно которому была бы допустима оплата любой фактически оказанной медицинской организацией медицинской помощи, по страховым случаям, только на основании предъявленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, не соответствует Закону об ОМС и принятым на его основе нормативным правовым актам, решениям Комиссии и договорам о финансовом обеспечении ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Указанный правовой подход выражен в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 31.08.2022 №302-ЭС22-6708 по делу №А78-4102/2020.

Также суд учитывает, что пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №4 (2018), утвержденный Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, был исключен Обзором судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №1 (2022), утв. Президиумом Верховного Суда РФ 01.06.2022.

Кроме того, в пункте 21 упомянутого Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №1 (2022) разъяснено, что в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Учитывая, что все распределенные Комиссией объемы медицинской помощи, ответчик оплатил, оснований для удовлетворения исковых требований по оплате медицинской помощи сверх распределенного объема не имеется.

Судебные расходы на уплату государственной пошлины, а также судебные издержки в соответствии со статьей 110 АПК РФ относятся на сторону, не в пользу которой принят судебный акт.

Истец оплатил государственную пошлину в сумме 200 000 рублей (т.1 л.д.13).

Общая цена иска составляет 82 080 769,68 рублей (74254364,14 долг + 7826405,54 пени).

Размер государственной пошлины при заявленной уточненной цене иска в соответствии со статьей 333.21 Налогового кодекса РФ составляет 200 000 рублей.

Истец отказался от иска в части взыскания пени, производство по делу в указанной части прекращено.

Частью 1 статьи 151 АПК РФ предусмотрено, что при вынесении определения о прекращении производства по делу суд разрешает вопросы о возврате государственной пошлины из федерального бюджета в случае, предусмотренном пунктом 1 статьи 150 настоящего Кодекса, и распределении между сторонами судебных расходов.

В соответствии с подпунктом 3 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса РФ уплаченная государственная пошлина подлежит возврату частично или полностью в случае прекращения производства по делу (административному делу) или оставления заявления (административного искового заявления) без рассмотрения Верховным Судом Российской Федерации, судами общей юрисдикции или арбитражными судами.

При заключении мирового соглашения (соглашения о примирении), отказе истца (административного истца) от иска (административного иска), признании ответчиком (административным ответчиком) иска (административного иска), в том числе по результатам проведения примирительных процедур, до принятия решения судом первой инстанции возврату истцу (административному истцу) подлежит 70 процентов суммы уплаченной им государственной пошлины, на стадии рассмотрения дела судом апелляционной инстанции - 50 процентов, на стадии рассмотрения дела судом кассационной инстанции, пересмотра судебных актов в порядке надзора - 30 процентов.

Не подлежит возврату уплаченная государственная пошлина при добровольном удовлетворении ответчиком (административным ответчиком) требований истца (административного истца) после обращения указанных истцов в Верховный Суд Российской Федерации, арбитражный суд и вынесения определения о принятии искового заявления (административного искового заявления) к производству.

При распределении расходов по уплате государственной пошлины при добровольном удовлетворении исковых требований критерием для отнесения государственной пошлины на истца либо на ответчика является установление факта исполнения обязательства до подачи иска в суд или после.

В пункте 11 Постановления Пленума ВАС РФ от 11.07.2014 №46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах» установлено, что при прекращении производства по делу в связи с отказом истца от иска следует учитывать, что государственная пошлина не возвращается, если установлено, что отказ связан с добровольным удовлетворением ответчиком заявленных требований после подачи искового заявления в арбитражный суд (абзац третий подпункта 3 пункта 1 статьи 333.40 НК РФ).

В этом случае арбитражный суд должен рассмотреть вопрос об отнесении на ответчика расходов по уплате государственной пошлины исходя из положений статьи 110 АПК РФ с учетом того, что заявленные в суд требования фактически удовлетворены.

Таким образом, распределение судебных расходов при отказе истца от иска и прекращении производства по делу связано с установлением обстоятельства, является ли отказ от иска следствием добровольного удовлетворения ответчиком заявленных требований после возбуждения арбитражным судом производства по делу.

Доказательств добровольного исполнения ответчиком заявленных истцом требований суду не представлено, соответственно, исходя из абзаца 2 подпункта 3 пункта 1 статьи 333.40 НК РФ, истцу подлежит возврату 70 процентов суммы уплаченной им государственной пошлины.

С учетом прекращения производства по делу в части заявленных требований (9,54% от цены иска) истцу возвращается 13 349 рублей (70% от пошлины 19 070 рублей, приходящейся на сумму пени пропорционально общей цене иска).

В остальной части государственная пошлина относится на истца в связи с отказом в иске

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В иске отказать.


Возвратить государственному учреждению здравоохранения "Краевая клиническая больница" (ОГРН <***>, ИНН <***>) из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 13 349 рублей.



На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия.



Судья А.А. Артемьева