Решение от 16 марта 2025 г. по делу № А76-18159/2024

Арбитражный суд Челябинской области

Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ

Дело № А76-18159/2024
17 марта 2025 г.
г. Челябинск


Судья Арбитражного суда Челябинской области Паньковецкий Р.В., при ведении протокола помощником судьи Ткаченко Н.Б., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», ОГРН <***>, г. Челябинск,

к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Областная клиническая больница № 3», ОГРН <***>, г. Челябинск,

о взыскании 169 315 руб. 28 коп., при участии в судебном заседании:

от истца – представитель ФИО1, доверенность от 23.12.2024, диплом, личность удостоверена паспортом,

от ответчика – представитель ФИО2, по доверенности от 09.01.2025, диплом, личность удостоверена паспортом,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – истец, ООО «СК «Ингосстрах-М») обратилось 31.05.2024 в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Областная клиническая больница № 3» (далее – ответчик, ГБУЗ «ОКБ № 3») о взыскании штрафа в размере 169 315 руб. 28 коп.

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 10.09.2024 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.01.2025 решение Арбитражного суда Челябинской области от 10.09.2024 отменено, дело направлено на новое рассмотрение.

Определением председателя 1 судебного состава ФИО3 произведена замена судьи по рассмотрению дела № А76-18159/2024.

Определением суда от 30.01.2025 назначено предварительное судебное заседание для нового рассмотрения дела.

Определением от 24.02.2025 судебное разбирательство по делу отложено на 17.03.2025.

В обоснование заявленных требований приведены ссылки на положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС).

ГБУЗ «ОКБ № 3» с требованиями не согласилось, представило в порядке ст. 131 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) отзыв на исковое заявление (т. 2 л.д. 33-39), в котором указало, что оснований для привлечения

ответчика к ответственности не имеется, поскольку материалами дела подтверждается, что медицинские услуги были оказаны. Кроме того ответчик ходатайствовал об уменьшении штрафа в порядке статье 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

В соответствии с ч. 1 ст. 121 АПК РФ лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса извещаются арбитражным судом о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, о времени и месте судебного заседания или совершения отдельного процессуального действия путем направления копии судебного акта в порядке, установленном настоящим Кодексом, не позднее чем за пятнадцать дней до начала судебного заседания или совершения отдельного процессуального действия, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

В силу абз. 2 ч. 1 ст. 122 АПК РФ, если арбитражный суд располагает доказательствами получения лицами, участвующими в деле, и иными участниками арбитражного процесса определения о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, информации о времени и месте первого судебного заседания, судебные акты, которыми назначаются время и место последующих судебных заседаний или совершения отдельных процессуальных действий, направляются лицам, участвующим в деле, и иным участникам арбитражного процесса посредством размещения этих судебных актов на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в разделе, доступ к которому предоставляется лицам, участвующим в деле, и иным участникам арбитражного процесса.

О дате, месте и времени судебного разбирательства стороны извещены надлежащим образом.

Заслушав представителей сторон, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ в их совокупности и взаимной связи, суд приходит к следующим выводам.

Как видно из материалов дела, ООО «СК «Ингосстрах-М» является страховой медицинской организацией (далее – СМО), осуществляющей деятельность по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС). На территории Челябинской области деятельность по ОМС осуществляет Административное обособленное структурное подразделение ООО «СК «Ингосстрах-М» – филиал в г. Челябинск (прежнее наименование – филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Челябинск).

Отношения в сфере ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В силу части 7 статьи 14 и части 5 статьи 15 Закона об ОМС медицинская организация и СМО осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В спорный период отношения ООО «СК «Ингосстрах-М» и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Областная клиническая больница № 3» (распоряжением Правительства Челябинской области от 23.03.2021 № 135-пр тип учреждения изменен, создано Государственного автономного учреждения здравоохранения «Областная клиническая больница № 3») и в дальнейшем Государственного автономного учреждения здравоохранения «Областная клиническая больница № 3» были урегулированы договорами на оказание и оплату медицинской

помощи по ОМС от 19.01.2021 № 101-ОМС, от 13.01.2022 № 101-ОМС, от 11.01.2023 № 101-ОМС (далее – договор, т. 1, л.д. 17-46).

Согласно Договору медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Обязанность по проведению СМО контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в оказании медицинской помощи по ОМС (далее соответственно - контроль) установлена статьями 39-40 Закона об ОМС. Аналогичная обязанность предусмотрена пунктом 7.3 Договора, пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС.

Проведение контроля в спорный период регулировалось Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

В соответствии со статьей 40 Закона об ОМС контроль осуществляется, в том числе, путем проведения медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП).

МЭЭ – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

ЭКМП – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Порядком № 36, Порядком № 231н, статьями 40-41 Закона об ОМС предусмотрено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи к медицинской организации применяются меры в виде неоплаты и/или штрафа.

Согласно пункту 4.3 Договора СМО вправе при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В спорный период на территории Челябинской области действовало Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области № 771 - ОМС от 30.12.2020 года (далее – Тарифное соглашение 2021), Тарифное

соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области № 194 - ОМС от 30.12.2021 года (далее – Тарифное соглашение 2022), с учетом требований которых, по результатам проведения экспертных мероприятий специалистами-экспертами и экспертами качества медицинской помощи были отражены допущенные медицинской организацией коды дефектов/нарушении и подлежащие применению в данной связи санкции, в том числе, в виде штрафов. В частности, в ходе проведения МЭЭ и ЭКМП были выявлены следующие нарушения:

Реквизит

ы

решения

Реквизиты акта/заклю

чения по

результатам экспертизы

Вид

экспертиз

ы/

условия

оказания помощи

Код дефекта

Количеств о случаев с

нарушени

ями

Подушевой

норматив финансирован

ия

медицинской

помощи

Коэффи

циент

Сумма штрафа,

руб.

28.06.2021 400703

(получено 02.07.2021)

16.06.2021 400703003

ЭКМП

4.1

1

12698,9

1

12698,9

09.08.2021 308387

(получено 20.08.2021)

08.07.2021 308387057,

308387103

МЭЭ

4.6.2

2

2539,78

1

5079,56

23.09.2021 25674

(получено 29.09.2021)

23.09.2021 25674001

МЭЭ

2.16.2

1

2539,78

1

2539,78

03.11.2021 143718

(получено 09.11.2021)

10.09.2021 143718001

ЭКМП

3.2.2

1

6684,10

0,3

2005,23

23.11.2021 600438

(получено 13.12.2021)

12.09.2021 600438032

МЭЭ

2.16.2

1

2539,78

1

2539,78

23.11.2021 600440

(получено 19.12.2021)

12.09.2021

600440010, 600440017, 600440025, 600440040, 600440043, 600440078

МЭЭ

2.16.2 2.4

5 1 2539,78

2539,78

1 0,3

13460,83

23.11.2021 600214

(получено 19.12.2021)

08.08.2021

600214012, 600214013, 600214015, 600214094, 600214095

МЭЭ

2.16.2

5

2539,78

1

12698,9

23.11.2021 600212

(получено 19.12.2021)

08.08.2021 600212007,

600212023

МЭЭ

2.16.2

2

2539,78

1

5079,56

06.12.2021 26154

(получено 09.12.2021)

03.12.2021 26154005

МЭЭ

2.16.2

1

2539,78

1

2539,78

01.04.2022 600559

(получено 11.04.2022)

10.10.2021

600559014, 600559081, 600559104, 600559118, 600559165

МЭЭ

2.16.2

5

2539,78

1

12698,9

11.05.2022 701260

04.05.2022 701260

ЭКМП

3.13

1

7016,75

0,6

4210,05

(получено 17.05.2022)

20.05.2022 26823

(получено 26.05.2022)

31.12.2021 26823002

ЭКМП

3.2.2

1

6648,10

0,3

2005,23

26.05.2022 143993

(получено 27.05.2022)

25.05.2022 143993

ЭКМП

3.2.2

1

6648,10

0,3

2005,23

30.05.2022 704808

(получено 01.06.2022)

25.05.2022 704808

ЭКМП

3.2.2

1

6957,86

0,3

2087,36

30.05.2022 704791

(получено от

01.06.2022)

25.05.2022 704791

ЭКМП

3.2.2

1

6957,86

0,3

2087,36

30.05.2022 704777

(получено 01.06.2022)

25.05.2022 704777

ЭКМП

3.2.2

1

6957,86

0,3

2087,36

30.05.2022 704774

(получено от

01.06.2022)

25.05.2022 704774

ЭКМП

3.2.2

1

6957,86

0,3

2087,36

30.05.2022 601179

(получено 01.07.2024)

14.03.2022 601179005

МЭЭ

2.1

1

7016,75

0,3

2105,03

02.06.2022 26824

(получено 02.06.2021)

31.12.2021 26824003

ЭКМП

3.7

1

6648,10

0,3

2005,23

14.06.2022 601180

(получено 22.06.2022)

10.03.2022

601180003, 601180006, 601180007, 601180015, 601180047, 601180048, 601180052, 601180053, 601180065, 601180087, 601180115, 6011800119

МЭЭ

2.16.2

12

428,92

1

7847,45

19.08.2022 601595

(получено 22.08.2022)

07.07.2022

601595001, 601595031, 601595039, 601595053, 601595070, 601595074, 601595076, 601595080, 601595090, 601595102, 601595119, 601595141, 601595145, 601595156,

МЭЭ

2.16.2

18

Диспансеризаци

я без углубленной = 682,02

Обращение = 3183,18

Диспансеризаци

я, углубленная = 47,59 Посещение с иными целями = 877,05 Комплексное

посещение для проведения

1

20833

601595159, 601595160, 601595161, 601595170

проф. осмотров = 610,29

17.08.2022 601708

(получено 23.08.2002)

11.08.2022

601708001, 601708002, 601708003, 601708013, 601708017, 601708018, 601708040, 601708052, 601708058, 601708075, 601708076, 601708079, 601708086, 601708095, 601708096, 601708109, 601708135, 601708136, 601708145, 601708146, 601708147, 601708155, 601708161, 601708163, 601708167, 601708178, 601708179, 601708182, 601708183, 601708190

МЭЭ

2.16.2

30

Диспансеризаци

я без углубленной = 682,02

Диспансеризаци

я, углубленная = 47,59 Комплексное

посещение для проведения

проф. осмотров = 610,29 Посещение с иными целями = 877,05 Обращение = 3183,18

1

29055,15

26.10.2022 706621

(получено 27.10.2022)

24.10.2022 706621

ЭКМП

3.2.2

1

6957,86

0,3

2087,36

26.10.2022 706630

(получено 27.10.2022)

706630

24.01.2022

ЭКМП

3.2.2

1

6957,86

0,3

2087,36

20.12.2022 707393

(получено 23.12.2022)

20.12.2022 707393

ЭКМП

3.2.2

1

6957,86

0,3

2087,36

13.01.2023 707429

(получено 16.01.2023)

09.12.2023 707429

ЭКМП

3.2.2

1

6957,86

0,3

2087,36

13.01.2023 707442

(получено 16.01.2023)

09.12.2023 707442

ЭКМП

3.2.2

1

6957,86

0,3

2087,36

13.01.2023 707441

(получено 16.01.2023)

09.12.2022 707441

ЭКМП

3.2.2

1

6957,86

0,3

2087,36

13.01.2023 707439

(получено 16.01.2023)

09.12.2023 707439

ЭКМП

3.2.2

1

6957,86

0,3

2087,36

13.01.2023 707440

(получено

09.12.2022 707440

ЭКМП

3.2.2

1

6957,86

0,3

2087,36

16.01.2023)

07.02.2023 707731

(получено 09.02.2023)

06.02.2023 707731

ЭКМП

3.2.2

1

7638,39

0,3

2291,51

14.04.2023 36277

(получено 19.04.2023)

12.04.2023 36277

МЭЭ

2.17

1

1891,95

0,3

567,59

Итого: 169 315 руб. 28 коп.

Результаты контроля вручены медицинской организации. При этом часть из них

подписана и скреплена печатью без разногласий и возвращена в страховую компанию, вторая часть – в страховую компанию не возвращена, при том, что результаты контроля медицинской организацией в установленном законодательством досудебном и судебном порядке не были оспорены, третья часть оспаривалась медицинской организаций в досудебном порядке, путем обращения с претензией в территориальный фонд, при этом результаты контроля поведенные последним совпали с результатами контроля СМО (заключение от 09.12.2022 № 707441, от 09.12.2022 № 707440) (т. 1, л.д. 47-93).

В соответствии с пунктом 78 Порядка № 36 и пунктами 71-71.2 Порядка № 231н руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает заключение в течение десяти рабочих дней (в Порядке № 231н - пятнадцати рабочих дней) с момента его получения.

При согласии медицинской организации с заключением и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры заключений подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию.

При несогласии медицинской организации с заключением подписанное заключение возвращается в страховую медицинскую организацию (по результатам проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи) или в территориальный фонд/Федеральный фонд (по результатам проведения медико-экономического контроля) с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения заключений экспертиз.

Результаты контроля по итогам ЭКМП, не возвращенные в страховую компанию, как было указано выше либо не были обжалованы ответчиком в досудебном (путем обращения в территориальный фонд) и в судебном порядке, либо были оспорены в досудебном порядке, но не были оспорены в судебном, как это определено нормативными правовыми актами.

В целях соблюдения досудебного порядка урегулирования спора ООО «СК «Ингосстрах-М» в адрес Государственного автономного учреждения здравоохранения «Областная клиническая больница № 3» направлена досудебная претензия от 27.06.2023 № 30/23 с требованием уплатить сумму задолженности по штрафным санкциям. Указанная претензия получена ответчиком 10.07.2023, что подтверждается прилагаемым отчетом об отслеживании отправления, распечатанного с сайта Почты России (т. 1, л.д. 14-16).

Исследовав письменные доказательства по делу, суд приходит к выводу об удовлетворении заявленных требований в части по следующим основаниям.

Истец и ответчик являются участниками обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании ч. 5 ст. 15, ст. 37, ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС между ООО «СК «Ингосстрах-М» и ГБУЗ «ОКБ № 3» в 2021-2023 годах заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Договоры заключены по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 № 1355н.

Согласно пункту 3.3 договоров Фонд имеет право при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Также Фонд вправе, при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания Организацией медицинской помощи отклонять от оплаты предъявленные Организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от Страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной Организацией медицинской помощи по территориальной программе (п. 3.4 договоров).

Пунктом 3.5. договоров предусмотрено, что Фонд вправе требовать возврата от Организации средств, перечисленных ей по настоящему договору и использованных Организацией не по целевому назначению, а также уплату Организацией штрафа в размере, установленном Федеральным законом.

В соответствии с п. 3.6. договора, Фонд кроме того вправе, требовать возврата Организацией денежных средств в Фонд при принятии к Организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе в случае невозможности удержания указанных средств Фондом при оплате Организации оказанной в соответствии с настоящим договором медицинской помощи.

Согласно п. 4.3. договоров СМО вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную

Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Подписанием вышеуказанных договоров ответчик выразил согласие на соответствующие размеры штрафов.

Согласно ч. 2 п. 10, ч. 4 п. 19, ч. 4 п. 37 Порядка контроля результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Аналогичное правило закреплено в п. 127.2. Правил обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н).

Пункт 69 Порядка контроля от 01.12.2010 № 230 устанавливает, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи по перечню, приведенному в Приложении № 8 к данному Порядку.

Согласно ч. 2 ст. 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются (в том числе) заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, при этом размеры штрафов указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-Ф3.

По результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в ГБУЗ «ЧОКБ» выявлены основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и предъявления штрафа.

По счетам, предъявленным к оплате в 2021-2023 годах, составлены акты контроля и предъявлены предписания об уплате штрафов.

В соответствии с п. 5.3. договоров медицинская организация вправе обжаловать при несогласии заключения Страховой медицинской организации по результатам медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в Фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения Страховой медицинской организации.

Также медицинская организация вправе обжаловать при несогласии заключения Фонда по результатам медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества

медицинской помощи по базовой программе, а также решения Фонда по результатам повторной медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в судебном порядке (п. 5.4 договоров).

На основании ч. 1 ст.42 Закона № 326-Ф3 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Результаты контроля вместе с решениями об уплате штрафов были вручены медицинской организации. Указанные в таблице заключения не возвращены медицинской организацией в адрес страховой медицинской организации.

В соответствии со статьей 42 Закона об ОМС медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии. В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к заключению, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.

В установленные законодательством сроки медицинская организация отраженные в таблице результаты контроля досудебном (путем обращения в территориальный фонд) и судебном порядке не оспаривала, в настоящее время срок их обжалования истек.

Таким образом, медицинская организация признала факт допущения дефектов/нарушений, выявленных в ходе проведения МЭЭ, результаты контроля с ее стороны согласованы.

В соответствии с результатами контроля истцом к ответчику были применены неоплаты, суммы которых были удержаны страховой медицинской организацией в текущих расчетах с медицинской организацией, что последней не оспаривалось.

Таким образом, суд приходит к выводу, что факт ненадлежащего исполнения взятых на себя обязательств был признан ответчиком, в связи с чем возражения ответчика судом отклоняются.

Основываясь на актах МЭЭ/ЭКМП и руководствуясь Тарифными соглашениями по обязательному медицинскому страхованию на территории Челябинской области на 2021-2023 годы, ООО «СК «Ингосстрах-М» в отношении ответчика – ГБУЗ «ОКБ № 3» начислены штрафные санкции за ненадлежащее качество медицинской помощи застрахованным.

Согласно ч. 1 ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства.

Согласно требованиям истца общая сумма штрафа по указанным в сводных реестрах актам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи, составила 169 315 руб. 28 коп.

Доводы ответчика о том, что отдельные коды дефектов (2.1, 2.17, 2.16.1) не связанны с оказанием медицинской помощи, отклоняются судом в связи со следующим.

Из положений договора (4.3), п. 85 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, приказа ФОМС от 28.02.2019 № 36, п. 75 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, положений действующих на территории Челябинской области тарифных соглашений, порядка оплаты медицинской помощи по ОМС (в частности, п. 155 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н).

Так, обозначенными выше нормами порядков проведения контроля прямо закреплено, что к нарушениям при оказании медицинской помощи (нарушениям при оказании медицинской помощи, выявленным в медицинской организации, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС) в том числе, отнесены:

-нарушения в оформлении первичной медицинской документации;

-непредставление медицинской документации, подтверждающей оказание застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации в отсутствие объективных причин (4.1, 4.6.1, 4.6.2, 2.16.1, 2.16.2);

-нарушение преемственности при оказании медицинской помощи;  нарушение условий оказания медицинской помощи (включающие в себя сроки ожидания медицинской помощи) (2.1.);

-невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях) (3.2.2.);

-нарушение преемственности при оказании медицинской помощи (3.7).

Одновременно в разделе 4 действовавших в спорный период тарифных соглашений в системе ОМС в Челябинской области прямо закреплено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС к медицинским организациям применяются штрафы в соответствии с п. 155 Правил ОМС.

В свою очередь, приложением 5 «Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» п. 155 Правил ОМС также предусмотрено, что к медицинской организации при выявлении обозначенных в нем

нарушений надлежит применить штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Следует дополнительно отметить, что Критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденными приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н (далее – Критерии) (пункты 2.1,2.2) прямо закреплено, что качество медицинской помощи по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях и условиях стационара), в том числе, предусматривает оценку ведения медицинской документации и заполнение всех ее разделов, оформление результатов осмотра записью в карте и тд. То есть при проведении экспертизы страховая компания оценивает именно качество оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, а не хозяйственную деятельность медицинской организации, вопреки позиции последней.

Таким образом, все нарушения/дефекты (включая выявленные истцом коды дефектов/нарушений), отсылку к которым содержит договор, порядок оплаты медицинской помощи и тарифное соглашение связаны с оказанием медицинской помощи и предусматривают применение санкции в виде штрафа.

В соответствии со статьей 41 Закона об ОМС, взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций следствием которых является возможность уплаты медицинской организацией неоплаты (неполной оплаты стоимости медицинской помощи) и штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядком оплаты медицинской помощи по ОМС и тарифным соглашением.

Таким образом, при выявлении в ходе контроля связанных с оказанием медицинской помощи нарушений (включая нарушения/дефекты с кодами 3.2.2, 2.17, 2.16.1, 2.16.2, 3.7, 2.1, 3.13, 2.4, 4.1, 4.6.2, 4.6.1) к медицинской организации применяется санкция в виде штрафа, которая законодателем поименована в связи с тем, что нарушения связаны с оказанием медицинской помощи как «штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

Ответчиком заявлено о применении ст. 333 ГК РФ. Истец относительно заявленного ходатайства возражал.

В силу п. 1 ст. 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить ее размер.

В п. 1 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» указано, что при обращении в суд с требованием о взыскании неустойки кредитор должен доказать неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства должником, которое согласно закону или соглашению сторон влечет возникновение обязанности должника уплатить кредитору соответствующую денежную сумму в качестве неустойки (п. 1 ст. 330 ГК РФ). Соразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства предполагается. Исходя из принципа осуществления гражданских прав своей волей и в своем интересе (статья 1 ГК РФ) неустойка может быть снижена судом на основании ст. 333 названного Кодекса только при наличии соответствующего заявления со стороны ответчика.

Согласно п. 85 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.12.2017 № 58 «О применении судами законодательства об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» применение ст. 333 ГК РФ об уменьшении судом неустойки возможно лишь в исключительных случаях, когда подлежащие уплате неустойка, финансовая санкция и штраф явно несоразмерны последствиям нарушенного обязательства. Уменьшение неустойки, финансовой санкции и штрафа допускается только по заявлению ответчика. В решении должны указываться мотивы, по которым суд полагает, что уменьшение их размера является допустимым.

Согласно разъяснениям Конституционного Суда Российской Федерации, изложенным в определениях от 22.01.2004 № 13-О и от 21.12.2000 № 277-О, гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения размера неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств независимо от того, является неустойка законной или договорной.

Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 21.12.2000 № 263-О указал на то, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования ст. 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Таким образом, суд должен установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Согласно п. 3 ст. 1 ГК РФ при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно.

В п. 1 ст. 333 ГК РФ речь идет о необходимости установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и отрицательными последствиями, наступившими для кредитора в результате нарушения обязательства. Гражданско-правовая ответственность должна компенсировать потери кредитора, а не служить его обогащению.

В Информационном письме от 14.07.1997 № 17 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации указал, что критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки, значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения договорных обязательств и другое.

Поэтому в ч. 1 ст. 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а по существу о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Таким образом, степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, оценка указанному критерию отнесена к компетенции суда и производится им по правилам ст. 71 АПК РФ, исходя из своего внутреннего убеждения, основанного на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании всех обстоятельств дела.

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном ст. 71 АПК РФ, представленные сторонами в обоснование своих доводов и возражений доказательства, исходя из предмета и оснований заявленных исковых требований, с учетом обстоятельств дела, размера штрафа, суд приходит к выводу о том, что начисленный штраф несоразмерен последствиям нарушения обязательства.

При таких обстоятельствах, суд считает возможным применить положения ст. 333 ГК РФ и снизить размер штрафа в 2 раза до 84 657 руб. 64 коп.

При этом арбитражный суд учитывает социально-значимый статус медицинского учреждения, являющегося государственной поликлиникой, бюджетное финансирование ее деятельности, а также, отсутствие доказанных потерь и убытков у истца, вследствие нарушений допущенных ответчиком, которые подлежали бы покрытию заявленным размером взыскиваемой штрафной неустойки.

По мнению суда, размер штрафа в указанном размере обеспечивает соблюдение баланса интересов сторон и не повлечет ущемление имущественных прав истца либо ответчика.

Размер ответственности достаточен для обеспечения восстановления нарушенных прав истца, соответствует принципам добросовестности, разумности и справедливости.

В удовлетворении остальной части исковых требований о взыскании штрафа следует отказать.

Государственная пошлина при обращении с исковым заявлением в арбитражный суд подлежит уплате в соответствии со ст. 333.18 Налогового кодекса Российской Федерации (далее – НК РФ) с учетом ст. ст. 333.21, 333.22, 333.41 НК РФ.

При цене иска 169 315 руб. 28 коп. подлежит уплате государственная пошлина в размере 6 079 руб. (в редакции на момент подачи искового заявления).

Истцом при подаче искового заявления по платежному поручению от 04.06.2024 № 45915 уплачена государственная пошлина в размере 6 079 руб. (т. 1 л.д. 82).

Согласно ч. 1 ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

В силу п. 9 Постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации», рассматривая вопросы о распределении между сторонами расходов по уплате государственной пошлины в случаях уменьшения размера подлежащей взысканию неустойки, арбитражным судам необходимо учитывать, что согласно п.п. 2 п. 1 ст. 333.22 Налогового кодекса Российской Федерации в цену иска включаются указанные в исковом заявлении суммы неустойки (штрафов, пеней) и проценты. Если размер заявленной неустойки снижен арбитражным судом по правилам ст. 333 ГК РФ на основании заявления ответчика, расходы истца по государственной пошлине не возвращаются в

части сниженной суммы из бюджета и подлежат возмещению ответчиком исходя из суммы неустойки, которая подлежала бы взысканию без учета ее снижения.

С учетом изложенного, расходы по уплате государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика в пользу истца в размере 6 079 руб.

Руководствуясь ст. ст. 110, 167-170, ст. 176 АПК РФ, Арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Областная клиническая больница № 3» (ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН <***>) штраф в сумме 84 657 руб. 64 коп., а также 6 079 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия (изготовления в полном объеме) в апелляционную инстанцию – Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи жалобы через Арбитражный суд Челябинской области.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Судья Р.В. Паньковецкий

Информацию о времени, месте и результатах рассмотрения апелляционной или кассационной жалобы можно получить соответственно на Интернет-сайтах Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда http://18aas.arbitr.ru или Арбитражного суда Уральского округа www.fasuo.arbitr.ru.