Решение от 9 июля 2025 г. по делу № А73-6119/2025

Арбитражный суд Хабаровского края

<...>, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-6119/2025
г. Хабаровск
10 июля 2025 года
Резолютивная часть решения объявлена 08 июля 2025 года.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи А.В. Бутковского,

при ведении протокола секретарем судебного заседания М.К. Верестевой,

рассмотрел в судебном заседании дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 107045, <...>, пом.3.01)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Охотская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 682480, <...> Победы, д.57)

о взыскании 124 958 руб. 12 коп.

при участии:

от истца – ФИО1 по дов. от 01.04.2025 №Д-376/2025,

от ответчика – не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом.


АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец, страховая компания) обратилось в суд с иском к КГБУЗ «Охотская ЦРБ» (далее – ответчик, медицинская организация) о взыскании 124 958 руб. 12 коп. штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по претензиям №7946 от 28.11.2023, №8331 от 20.12.2023, №8493 от 116.01.2024, №8521 от 19.01.2024, №85583, 8555 от 24.01.2024, №8557 от 25.01.2024, №8731 от 29.01.2024, №8891 от 13.02.2024, №8980 от 26.02.2024, №8988 от 27.02.2024, №10381 от 10.07.2023, №10383 от 23.08.2023, №10602 от 18.08.2023.

Определением суда от 15.04.2025 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Определением от 06.06.2025 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В предварительном судебном заседании представитель истца поддержала исковые требования в полном объеме.

Ответчик явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил, отзыв на иск не представил.

При отсутствии возражений участвующих в деле лиц суд на основании части 4 статьи 137 АПК РФ завершил предварительное судебное заседание и перешел к рассмотрению дела по существу в суде первой инстанции.

Дело рассмотрено в отсутствие представителя ответчика на основании части 3 статьи 156 АПК РФ.

Заслушав представителя истца, исследовав материалы дела, суд

УСТАНОВИЛ

01.01.2023 между ХКФОМС, страховой компанией и медицинской организацией на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №57/08-23.

01.04.2024 сторонами заключен аналогичный договор №57/08-24.

Согласно предмету договоров, ответчик обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязался указанную медицинскую помощь оплатить (п.1).

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ указанные договоры являются договорами возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно пункту 4.1 договоров, страховая компания вправе получать сведения о застрахованных лицах и об оказанной им медицинской помощи в целях проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль осуществляется в соответствии с Порядком  проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утверждённым Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 №231н (далее – Порядок №231н).

В соответствии с пунктом 4.3 договоров, страховая компания при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, вправе применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную медицинскую помощь, требовать уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

Страховой организацией в соответствии со статьями 39, 40 Закона об ОМС, Порядком №231н, а также указанными выше договорами на основании предоставленной ответчиком медицинской документации проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

По результатам проведённых экспертиз установлены различные дефекты оказания медицинской помощи (коды дефектов – 3.2.2, 3.8, 3.13, 3.6, 2.16.1, 2.16.2), что отражено в соответствующих актах МЭЭ и ЭКМП.

Названные коды дефектов оказания медицинской помощи предусмотрены перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение к Порядку №231н).

На основании актов экспертиз страховой организацией применены финансовые санкции в виде начисления штрафа в общем размере 124 958 руб. 12 коп., в адрес медицинской организации направлены заключения по результатам экспертиз ЖЭКМП №270089/3-92/2 от 28.11.2023, ЭКМП №270089/3-101/1,6,13 от 20.12.2023, МЭЭ №270089/2-3/2,6 от 16.01.2024, ЭКМП №270089/3-105/4 от 19.01.2024, ЭКМП №270089/4-2 от 24.01.2024, ЭКМП №270089/3-106/1 от 24.01.2024, ЭКМП №270089/3-107 от 25.01.2024, ЭКМП №270089/3-110/2,4 от 29.01.2024, МЭЖЭ №270089/2-4/5 от 13.02.2024, ЭКМП №270089/3-113 от 26.02.2024, ЭКМП №270089/3-114/2 от 27.02.2024, ЭКМП №270089/3-57 от 17.07.2023, ЭКМП №270089/3-69/5 от 23.08.2023, ИМЭЭ №270089/2-10/7 от 18.08.2023 и соответствующие предписания и претензии об уплате штрафов.

Штрафы в указанном размере в добровольном порядке медицинской организацией оплачены не были, что послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению частично.

В соответствии с пунктом 1 статьи 40 Закона об ОМС, контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Частью 6 статьи 40 Закона об ОМС установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из положений статьи 40 Закона об ОМС также следует, что контроль качества оказания услуг медицинскими организациями осуществляется страховыми медицинскими организациями и ТФОМС.

В соответствии с Порядком №231н, к контролю объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Порядок №231н определяет единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медико-экономический контроль состоит в проверке соответствия сведений об объёмах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги.

Выявленные в реестрах счётов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи, соответствия оказанной медицинской помощи программам обязательного медицинского страхования, условиям договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы, действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.

В соответствии с пунктом 75 Порядка №231н, результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются различные санкции, применяемые к медицинским организациям, в том числе уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (подпункт 2 пункта 85 Порядка №36, подпункт 2 пункта 75 Порядка №231н).

Коды дефектов 2.16.1 и 2.16.2 предусмотрены в разделе 2.16 приложения к Порядку №231н и относятся к дефектам оформления медицинской документации в медицинской организации.

В соответствии с частью 8 статьи 39 Закона об ОМС, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором.

Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Установленные представленными истцом актами дефекты с кодами 2.16.1 (оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением) и 2.16.2 (включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу) не свидетельствуют о том, что медицинской организацией пациенту не была оказана, была оказана несвоевременно либо ненадлежащим образом медицинская помощь.

Доказательства наличия жалоб граждан, свидетельствующих о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества не представлены.

У суда данной части нет оснований считать, что медицинская помощь не была оказана больницей, несвоевременно оказана либо оказана ненадлежащего качества. Соответственно, в данной части суд в удовлетворении исковых требований отказывает.

Указанный вывод соответствует единообразной практике в применении и толковании судами норм права, отражённой в частности в  Постановлении АС ДВО от 17.03.2021 №Ф03-6119/2020 и Определении Верховного Суда РФ от 24.06.2021 №303-ЭС21-10109 по делу №А73-4449/2020.

Таким образом, нарушения, не связанные с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, а касающиеся ненадлежащего ведения ответчиком учётно-отчётной документации, то есть его хозяйственной деятельности, не являются основанием для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности, предусмотренной в частности частью 8 статьи 39 Закона об ОМС.

Основания для удовлетворения исковых требований в части взыскания штрафов за дефекты с кодами 2.16.1, 2.16.2 в общем размере 37 498 руб. 87 коп. отсутствуют.

В остальной части требований материалами дела (актами экспертиз) подтверждаются выявленные факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком, в связи с чем требования истца о взыскании штрафа в размере 87 459 руб. 25 коп. (по кодам дефектов 3.2.2, 3.6, 3.8, 3.13) являются обоснованными.

В соответствии с частью 1 статьи 9 АПК РФ, судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий (часть 2 статьи 9 АПК РФ).

Согласно части 1 статьи 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Из положений части 3.1 статьи 70 АПК РФ следует, что обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Согласно правовой позиции постановления Президиума ВАС РФ от 15.10.2013 №8127/13, суд первой инстанции в отсутствие каких-либо возражений ответчика не вправе отклонить представленные истцом в обоснование иска доказательства, фактически исполняя обязанность ответчика по опровержению доказательств, представленных другой стороной. Этим будут нарушены принципы арбитражного процесса, такие как состязательность и равноправие сторон, что может привести к принятию неправильного решения.

Доказательств оплаты штрафов ответчиком не представлено, возражения по иску не заявлены.

При таких обстоятельствах, исковые требования в размере 87 459 руб. 25 коп. подлежат удовлетворению.

На основании статьи 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине распределяются между сторонами пропорционально размеру удовлетворённых требований.

Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить частично.

Взыскать с КГБУЗ «Охотская ЦРБ» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>) 87 459 руб. 25 коп. штрафов, а также расходы по уплаченной государственной пошлине на сумму 7 872 руб. 57 коп.

В остальной части в иске отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объёме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения, а также в кассационном порядке в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев с даты вступления решения  в законную силу, если решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.


Судья                                                                                                   А.В. Бутковский