Решение от 19 апреля 2022 г. по делу № А83-12472/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru E-mail: info@crimea.arbitr.ru



Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А83-12472/2020
город Симферополь
19 апреля 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 12 апреля 2022 года.

Решение изготовлено в полном объеме 19 апреля 2022 года.


Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Лагутиной Натальи Михайловны рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении Арбитражного суда Республики Крым по адресу: <...>, кабинет 122, материалы дела №А83-12472/2020 по иску Общества с ограниченной ответственностью «Медгарант» (ИНН: <***>) к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (ИНН: <***>)

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, на стороне истца Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, на стороне ответчика Федерального фонда обязательного медицинского страхования о взыскании задолженности,

участники судебного процесса не явились,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Медгарант» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах», в котором, с учетом уточнения исковых требований, в порядке с. 49 АПК РФ принятых судом к рассмотрению, просит суд о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору в размере 863053,80 руб.

Определением суда от 20.07.2020 исковое заявление принято к производству и назначено предварительное судебное заседание на 20.10.2020.

В судебном заседании 20.10.2020, суд, протокольным определением в порядке статьи 137 АПК РФ признал дело готовым к судебному разбирательству и перешел к судебному разбирательству.

В порядке ст. 158 АПК РФ судебное заседание было отложено на 05.04.2022. В судебном заседании был объявлен перерыв до 12.04.2022.

В судебное заседание 12.04.2022 представители сторон не явились, о судебном заседании уведомлены надлежащим образом, о чем свидетельствуют имеющиеся в материалах дела доказательства; при этом в процессе рассмотрения дела от представителя третьего лица в суд поступило ходатайство, о рассмотрении данного дела в отсутствие своих представителей.

Представителем истца ФИО1 05.04.2022 направлено суду ходатайство об отложении судебного заседания, рассмотрев возможность участия представителя истца с использованием систем видеоконференцсвязи, с учетом разницы во времени с Арбитражным судом Приморского края.

Указанное ходатайство суд отклонил ввиду его необоснованности.

Истец, являясь лицом, зарегистрированным и осуществляющим свою деятельность на территории Республики Крым не ограничен выбором представителей для защиты своих интересов в суде, в том числе имеющих возможность прибытия в Арбитражный суд Республики Крым для участия в судебном заседании. Кроме того, явка в судебное заседание представителя истца признана судом необязательной.

Принимая во внимание указанное, также с учетом разницы во времени с Приморским краем, графиком судебных заседаний, что создает технические сложности в проведении судебного заседания с использование видеоконференцсвязи, суд в указанном ходатайстве отказывает.

Кроме того, как следует из материалов дела, истец имеет еще одного представителя – ФИО2, которая имела возможность участвовать в судебном заседании 12.04.2022.

Учитывая, что участники процесса о судебном процессе извещены надлежащим образом, поскольку материалы дела в достаточной мере характеризуют взаимоотношения сторон, суд посчитал возможным рассмотреть дело по имеющимся в нем доказательствам в отсутствие указанных представителей.

После исследования доказательств по делу председательствующий в судебном заседании объявил об окончании рассмотрения дела по существу и перешел к судебным прениям. После предоставления реплик, суд удалился в совещательную комнату для принятия решения.

На основании части 2 статьи 176 АПК РФ в судебном заседании объявлена только резолютивная часть принятого решения.

Рассмотрев материалы дела, исследовав представленные доказательства, судом установлены следующие обстоятельства.

23.03.2018 между Обществом с ограниченной ответственностью "МЕДГАРАНТ" далее – истец, Организация) и Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (далее – ответчик, страховая мед. организация), был заключен договор № 107 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), согласно с п.1.1. которого Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.4.1. Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределахобъемов медицинской помощи по территориальной программе обязательногомедицинского страхования, установленных решением комиссии по разработкетерриториальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества иусловий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощипо обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочихдней после получения средств обязательного медицинского страхования оттерриториального фонда обязательного медицинского страхования (далеетерриториальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счетОрганизации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 22числа каждого месяца включительно; ежемесячно до 10 числа месяца, следующего за месяцем, за который производится авансирование, направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации; проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядкоморганизации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условийпредоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондомобязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии спунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качествамедицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки,определенные порядком организации контроля.

Согласно с п. 9, 10 Договора, он вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В процессе исполнения Договора стороны должны были руководствоваться нормами Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым Приказом ФФОМС № 230 от 01.12.2010г. (далее - Порядок № 230), требованиями Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год (далее - Тарифное соглашение), решениями Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - Комиссия), нормами Договора.

26.12.2018г на заседании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования ООО «МЕДГАРАНТ» распределены объемы на 2019 год (дневной стационар) в количестве 323 госпитализации (Протокол №13 от 26.12.2018г.).

Истец направил на оплату в адрес ответчика счета на оплату медицинской помощи: №4 от 04.02.2019 (оказание медицинской помощи в январе 2019г.) на сумму 855 456,00 руб. (в котором 73 случая - дневной стационар); №3 от 04.03.2019 (оказание медицинской помощи в феврале 2019г.) на сумму 1 695 297,40 руб. (в котором 145 случаев - дневной стационар); №3 от 11.04.2019 (оказание медицинской помощи в марте 2019г.) на сумму 1 475 359,80 руб. (в котором 128 случая - дневной стационар); №4 от 06.05.2019г. (оказание медицинской помощи в апреле 2019г.), на сумму 626 646,20 руб. (в котором 52 случая - дневной стационар).

По результатам проведенного медико-экономического контроля, ООО «СМК «Крыммедстрах» в адрес истца на основании п. 56 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 №230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 №19614) (далее - Приказ №230) были направлены акты медико-экономического контроля №20299 от 10.04.2019, №20 566 от 06.05.2019, (далее - акты МЭК) указанием отклоненных от оплаты случаев лечения пациентов.

Согласно Актов МЭК, истцу было отказано в оплате медицинской помощи по 75 случаям лечения пациентов на общую сумму 863 053,80 руб., так как при предъявлении к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, счета отклоняются от оплаты на основании пункта 5.3.2. "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы" приложения №41 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи" к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год от 26.12.2018.

Согласно расчета ответчика, медицинская помощь за январь 2019 составила: счет предъявлен на сумму 855 456,00 руб. - удержания по актам МЭЭ на сумму 5 663,49 руб. = 849 792,51 руб. (оплачено платежными поручениями №211 от 30.01.2019 на сумму 232 710,00 руб., №433 от 12.02.2019 на сумму 617 082,51 руб.); медицинская помощь за февраль 2019 год - счет предъявлен на сумму 1 671 797,40 руб. (оплачено платежными поручениями №788 от 28.02.2019 на сумму 352 762,00 руб., №964 от 12.03.20Т9 на сумму 1 342 535,40 руб.); медицинская помощь за март 2019г.- счет предъявлен на сумму 1 475 359,80 руб. - удержание по акту ЭКМП на сумму 1 292,34 руб. - отклоненные случаи на МЭК на сумму 261 420,60 = 1 212 646,86 руб. (оплачено платежными поручениями №1210 от 29.03.2019 на сумму 546 100,00 руб., №1370 от 11.04.2019 на сумму 666 546,86 руб.), медицинская помощь за апрель 2019г.- счет предъявлен на сумму 626 646,20 руб. - отклоненные случаи на МЭК на сумму 601 633,20 руб. = 25 013,00 руб. (оплачено платежным поручением №1626 от 30.04.2019 (авансовый платеж).

Однако истец не согласен с указанным расчетом ответчика, полагая, что в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса.

Основаниями для отказа являются наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Согласно п.112, 112.2 Правил ОМС, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Как указано истцом в соответствующих пояснениях, объемы медицинской помощи, устанавливаемые для медицинской организации на год, в течение года могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующей в соответствующем субъекте Российской Федерации. Следовательно, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (статья 1 Федерального закона № 326-ФЗ).

В связи с этим, по мнению истца, оказанные последним медицинские услуги, превышающие размер услуг, установленных Договором №107 являются страховыми случаями в системе обязательного медицинского страхования и подлежат оплате в соответствии с утвержденными тарифами.

ООО «МЕДГАРАНТ» в порядке п. 58 Приказа №230 направило ответчику претензии (исх. №58 от 29.05.2019, исх. №57 от 30.05.2019). По результатам рассмотрения претензий истцу было отказано в их удовлетворении.

Медицинской организацией в порядке ст. 42 Закона об ОМС, п. 73 Приказа №230, Акты контроля страховой медицинской организации обжаловала в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - третье лицо).

По результатам рассмотрения претензии истца №56 от 29.05.2019 (Акт МЭК №20 566 от 06.05.2019), ТФОМС было вынесено решения №73 от 18.06.2019г. Согласно данного решения, претензия медицинской организации признана необоснованной.

По результатам рассмотрения претензии Истца №52 от 21.05.2019 (Акт МЭК №20 299 от 10.04.2019г.), ТФОМС, на основании п. 74 Приказа №230 оставил претензию без рассмотрения.

ООО «МЕДГАРАНТ» решение ТФОМС №73 от 18.06.2019г. в порядке от. 198 АПК РФ обжаловано не было.

Поскольку в досудебном порядке спор урегулирован не был, истец обратился с данным иском в суд.

Исследовав и оценив имеющиеся в деле документы, всесторонне и полно выяснив фактические обстоятельства, выслушав доводы представителей сторон, суд считает необходимым в удовлетворении исковых требований отказать по следующим основаниям.

По своей правовой природе Договор от 23.03.2018 №107 представляет собой договор возмездного оказания услуг, по которому в силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Таким образом, к отношениям сторон подлежат применению правила главы 39 ГК РФ (пункт 2 статьи 779 ГК РФ), а также Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС).

Как усматривается из требований искового заявления, между сторонами возник спор относительно оплаты оказанных услуг. Так, исковые требования истца основаны на том, что в рамках заключенного с ООО «СМК «Крыммедстрах» Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №107 от 23.03.2018г. ответчик необоснованно отказал в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в 1 квартале 2019г. на общую сумму 863053,80 руб.

С доводами, изложенными в исковом заявлении ООО «СМК «Крыммедстрах» не согласно по следующим основаниям.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Статьей 309 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В соответствии со статьей 310 ГК РФ, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускаются также в случаях, предусмотренных договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства.

В силу подпункта 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС, медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключённых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом об ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Закона об ОМС).

Статьей 36 Закона об ОМС установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, медицинское учреждение, включённое в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Вместе с тем, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (зарегистрированы в Минюсте России 03.03.2011 № 19998) (далее - Правила ОМС).

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

Из содержания п. 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, при наличии указанных данным пунктом условий.

Согласно части 9 статьи 36 Закона об ОМС, для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Частью 10 статьи 36 Закона об ОМС установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу положений части 13 статьи 36 Закона об ОМС, реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется, в том числе, с учётом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе, территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии с п.п. 1,4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение №1 к Правилам ОМС) Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Постановлением Совета министров Республики Крым от 24.12.2018 № 661 «Об утверждении территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» утверждена территориальная программа обязательного медицинского страхования на 2019 год.

Таким образом, из приведенных норм следует, что виды и объемы медицинской помощи определяются территориальной программой. При этом Комиссия вправе распределять объемы медицинской помощи между медицинскими организациями строго на основе установленных территориальной программой объемов.

Критерии, подлежащие учету при распределении объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, изложены в Письме Минздрава России от 21.12.2018 № 11-7/10/1-511 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов».

В п. 2 раздела 2 Порядка предоставления информации/документации участниками обязательного медицинского страхования в Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым (утвержденного Решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Республике Крым от «30» апреля 2015 протокол № 5), установлен перечень документов, которые медицинская организация обязана направить в Комиссию для выделения ей объемов.

В соответствии с пунктом 15 Положения о деятельности Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС, решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

На заседании Комиссии 26.12.2018г. ООО «МЕДГАРАНТ» распределены объемы на 2019 год (дневной стационар) в количестве 323 госпитализации (Протокол №13 от 26.12.2018г.).

В статье 65 АПК РФ указано, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

При этом, как усматривается судом из представленных истцом пояснений и документов, последний не обращался в Комиссию с заявлением об увеличении объемов медицинской помощи.

Кроме того, истцом не представлено доказательств об обращении в суд с заявлением о признании недействительным Решения Комиссии о выделении ему объемов на 2019 год.

Как уже указывалось ранее, между истцом и ответчиком был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4.3. Договора страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым бФедеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В свою очередь, согласно п. 5.4. Договора, медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в медицинской организации.

Пунктом 2.2. Договора предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация имеет право не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи.

Судом установлено, что истец направил в адрес ответчика счета №3 от 11.04.2019г. (оказание медицинской помощи в марте 2019г.) и №4 от 06.05.2019г. (оказание медицинской помощи в апреле 2019г.) на оплату (дневной стационар) на сумму 2 102 006,00 руб.

В соответствии со ст. 40 Закона об ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (далее-Акты контроля).

По результатам проведенного контроля, ООО «СМК «Крыммедстрах» в адрес истца на основании п. 56 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 №230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 №19614) (далее - Приказ №230) были направлены акты медико-экономического контроля №20 299 от 10.04.2019г., №20 566 от 06.05.2019.

Согласно Актов МЭК, истцу было отказано в оплате медицинской помощи по 75 случаям лечения пациентов на общую сумму 863 053,80 руб., так как при предъявлении к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, счета отклоняются от оплаты на основании пункта 5.3.2. «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» приложения №41 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи» к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год от 26.12.2018г.

Необходимо отметить, что согласно п.2.5. Тарифного соглашения в сфере ОМС на 2019 год, при наличии отклоненных счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Таким образом, ООО «МЕДГАРАНТ» по результатам проведенного МЭК имело возможность обратиться в Комиссию с заявлением об увеличении выделенных ранее объемов медицинской помощи и представить повторно отклоненные от оплаты случаи.

Однако, как было указано выше, в силу положений статьи 38 Закона об ОМС, в случаях превышения установленных объемов оказания медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования денежные средства на их оплату выделяются из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования при наличии объективных причин: повышенной заболеваемости; увеличение тарифов на оплату медицинской помощи; увеличение количества застрахованных лиц, изменение структуры застрахованных лиц по полу и возрасту.

В данном случае, суд также отмечает, что истец не является бюджетным учреждением, не имеет прикрепленного населения, не оказывал экстренную помощь и осуществлял свою деятельность как по ОМС, так и оказывал услуги пациентам на платной основе.

Довод истца о том, что медицинские услуги по 75 отклоненным случаям, согласно Актов МЭК №20 299 от 10.04.2019г., №20 566 от 06.05.2019г. оказаны надлежащим образом, не строятся на нормах действующего законодательства в сфере ОМС, так как качество оказанной медицинской помощи застрахованным лицам можно определить по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи, а по 75 отклоненным случаям указанная экспертиза не проводилась.

В силу положений статьи 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 11 Бюджетного кодекса Российской Федерации также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов (статья 11 Бюджетного кодекса Российской Федерации).

Таким образом, решения Комиссии по распределению объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования не могут носить ретроспективных характер, поскольку определяют показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Увеличение объёма оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется в рамках подаваемых в Комиссию заявок, с учетом критериев, поименованных в пункте 8 Положения и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Суд также считает необходимым отметить следующее.

Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, нормативно утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 в порядке, предусмотренном частью 1 ст.41 Закона об ОМС, (далее - Порядок контроля) и типовым договором о финансовом обеспечении ОМС, нормативно утвержденным Приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 № ЮЗОн в порядке, предусмотренном частью 19 ст.38 Закона об ОМС, а также заключенным с ТФОМС договором о финансовом обеспечении ОМС не предусмотрено, что медицинская помощь по ОМС, оказанная сверх распределенных объемов, должна быть оплачена.

Приложением № 8 к Порядку контроля утвержден «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)», применяемый страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС при осуществлении оплаты медицинской помощи по предъявленным счетам медицинских организаций.

Пунктом 5.3.2 Перечня (приложение №8) предусмотрено основание отказа от оплаты: «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

В соответствии с Пунктом 5.3 Перечня, нарушение, указанное в пункте 5.3.2, отнесено к нарушениям, связанным с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС».

Данная позиция содержится в Апелляционном определении Верховного суда РФ от 20.02.2020 № АПЛ 19-569, которым подтверждена правомерность пункта 5.3.2 Перечня, с указанием на то, что данное положение не противоречит каким-либо нормативным правовым актам большей юридической силы, а также закрепленным в законодательстве принципам осуществления обязательного медицинского страхования и не может.

Кроме того, в Апелляционном определении указано, что закрепление в составе Порядка перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) обусловлено приведенной нормой федерального закона» часть 1 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании).

Также в указанном апелляционном определении сделан вывод о том, что действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Как следует из апелляционного определения, в силу статьи 37 Закона об обязательном медицинском страховании, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между частниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Как видно из положения ч. 1 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании, объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Таким образом, суд приходит к выводу, что действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС не предоставляет страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Аналогичная позиция изложена судами вышестоящих инстанций в Определении Верховного Суда РФ от 23.12.2021 № 310-ЭС21-24397 по делу №А48-3740/2020, от 03.07.2017 №308-ЭС17-8028 по делу №А53- 3728/2016, от 27.05.2016 №306-ЭС16-4491 по делу №А55- 16562/2014, от 10.02.2016 №307-КГ15-19696 по делу №А21- 10916/2014, от 20.04.2016 №305-ЭС 16-2805 по делу №А40-210491/2014.

Суд также считает необходимым отметить, что Договором, заключенным между сторонами спора не предусмотрено оказание истцом медицинской помощи сверх установленных объемов.

Так, согласно п. 4.1 договора, ответчик оплачивает медицинскую помощь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учётом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Договор, заключенный между истцом и ответчиком, согласован сторонами. В договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Доказательств того, что договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным, истцом в материалы дела не представлено.

Таким образом, истец, оказывая медицинскую помощь сверх объемов установленных Комиссией, оказывал медицинскую помощь в нарушение не только условий Территориальной программы, но и условий договора.

На заседании Комиссии 26.12.2018г. ООО «МЕДГАРАНТ» распределены объемы на 2019 год (дневной стационар) в количестве 323 госпитализации (Протокол №13 от 26.12.2018г.). Ответчик произвел оплату услуг по дневному стационару по 323 случаям в размере 3 724 047,60 руб., что подтверждается платежными поручениями, приобщенными к материалам дела.

Таким образом, за 2019 г. ответчик произвел оплату истцу в соответствии с п. 4.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 23.03.2018 года № 107 в размере, установленном Решением Комиссии, исполнив свое обязательство по Договору перед истцом в полном объеме.

Учитывая изложенное, по мнению суда, ООО «СМК «Крыммедстрах» не имеет законных оснований для оплаты поданных медицинскими организациями реестров счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, в случае превышения плановых объёмов медицинской помощи, так как это будет являться нарушением со стороны страховой медицинской организации Договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного с Территориальным фондом ОМС Республики Крым и влечет применение к страховой медицинской организации санкций и штрафа (п. 11.1 Приложения №3 к указанному Договору).

Доказательств обратного суду не представлено.

Иные доводы истца отклоняются судом ввиду их необоснованности.

На основании изложенного, с учетом сложившейся судебной практики и выводов судов, сделанных при рассмотрении аналогичных дел, а также учитывая, что бремя доказывания превышения объемов медицинской помощи лежит на медицинской организации, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязаны его опровергнуть (часть 1 ст. 65 АПК РФ), исковые требования удовлетворению не подлежат.

В соответствии с положениями части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

При этом учитывая уменьшение истцом суммы исковых требований, суд считает необходимым возвратить последнему из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 500, 00 руб., уплаченную по платежной квитанции от 18.05.2020 №8/1, о чем выдать справку.

Руководствуясь статьями 167 – 170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме.

2. Возвратить Обществу с ограниченной ответственностью «Медгарант» (ИНН: <***>) из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 500,00 руб., уплаченную по платежной квитанции от 18.05.2020 №8/1, о чем выдать справку.


Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, <...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, <...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.

Информация о движении настоящего дела и о принятых судебных актах может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».


Судья Н. М. Лагутина