Решение от 29 ноября 2018 г. по делу № А45-34117/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

г. Новосибирск

«30» ноября 2018 г. Дело №А45-34117/2018

Резолютивная часть 27.11.2018

Полный текст 30.11.2018

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи Наумовой Т.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области "Чановская центральная районная больница", р.п. Чаны (ИНН <***>),

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области, г. Новосибирск (ИНН <***>),

третье лицо: Общество с ограниченной ответственностью Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице филиала в г. Новосибирске

о признании незаконным решения №147-пр от 22.05.2018; обязать устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя

в присутствии представителей сторон:

от заявителя: ФИО2, доверенность от 01.08.2018, паспорт

от заинтересованного лица: ФИО3, доверенность № 536-07 от 08.02.2018, паспорт

от третьего лица: ФИО4, по доверенности № 344/18 от 29.12.2017, паспорт

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Чановская центральная районная больница" (по тексту-заявитель, Больница или ГБУЗ НСО «Чановская ЦРБ») обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (по тексту- заинтересованное лицо, Фонд, ТФОМС НСО) о признании недействительным решения №147-пр от 22.05.2018 по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Требования мотивированы тем, что договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 24 от 11.01.2013 года не предусмотрена ответственность заявителя за бездействие третьих лиц. Заявитель полагает, что поскольку им не назначалось и не проводилось оперативное вмешательство в отношении пациента, то он и не обязан был направлять пациента на проведение дополнительного обследования –МСКТ височных костей. Отмечено, что в решении не установлено каких-либо нарушений со стороны Больницы, диагноз был поставлен пациенту, хирургическую помощь заявитель не оказывает, оборудованием для проведения МСКТ не располагает. Стандартом медицинской помощи больным средним отитом на стадии амбулаторно-поликлинической помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29.11.2004 № 292, не предусмотрено проведение МСКТ височной кости. Более подробно доводы изложены в заявлении.

Заинтересованное лицо возражает против удовлетворения требований по мотивам, изложенным в отзыве. Территориальный фонд указывает на то, что как лечебное учреждение, к которому прикреплен пациент и которое направляло его на консультацию в Новосибирскую областную клиническую больницу, обязано было по результатам такой консультации направить пациента на дополнительное обследование –МСКТ височной кости, которое в обязательном порядке проводится перед хирургическим вмешательством при таком заболевании. Однако пациент был вынужден проходить такое обследование не в рамках программы ОМС, а за дополнительную плату. Страховой тариф по рассматриваемому случаю включает в себя, в том числе, компенсацию медицинскому учреждению расходов на проведение специализированных обследований. В ходе проверки Фондом было установлено, что такое нарушение требований Программы ОМС было допущено заявителем дважды. Более подробно доводы изложены в оспариваемом решении, в отзыве на заявление.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Общество с ограниченной ответственностью Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице филиала в г. Новосибирске, которое в отзыве указало, что Больница должна была и имела возможность назначить такое необходимое обследование пациенту. Нарушение установлено верно, доводы заявителя считает несостоятельными, необоснованных обязанностей на Больницу не возлагается, все расходы компенсируются в рамках Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 24 от 11.01.2013 года, в связи с чем, дополнительных расходов Больница бы не понесла. Больница на стадии амбулаторного лечения как лечебное учреждение обязано было выдать пациенту направление на указанное в акте обследование. Стандарты закрепляют минимально возможный набор процедур при том или ином заболевании, но лечащий врач обязан руководствоваться не только Стандартом, но и клиническими рекомендациями по лечению того или иного заболевания, ориентироваться на конкретную клиническую картину в отношении пациента. Все процедуры по результатам консультаций узкого специалиста проводятся только по направлениям лечащего врача, лечащим врачом в данном случае был специалист Больницы, а не специалист иного лечебного учреждения. Более подробно доводы изложены в отзыве на заявление.

Суд, рассмотрев материалы дела, исследовав представленные доказательства, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований. При этом суд исходит из следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса РФ установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для удовлетворения требований по ст. 198 АПК РФ необходимо установить наличие двух обстоятельств: несоответствие такого решения (действий, бездействия) действующему законодательству и нарушение принятым решением (действиями, бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Как следует из материалов дела, в 2013 году между филиалом ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Новосибирск и ГБУЗ НСО «Чановская ЦРБ» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи) по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1355н.

Согласно пункту 4.3 указанного договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Действующим в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) законодательством, а также условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на страховые медицинские организации возложена обязанность по проведению контроля объемов предоставления медицинской помощи по ОМС, реализуемого посредством проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно ст. 58 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (по тексту- Закон № 323-ФЗ), определяющей медицинскую экспертизу как проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина, одним из видов данного исследования является экспертиза качества медицинской помощи.

Статья 64 Закона № 323-ФЗ определяет цель экспертизы качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Часть 3 статьи 64 Закона № 323-ФЗ закрепляет особенность правового регулирования экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в рамках программ обязательного медицинского страхования - экспертиза данной медицинской помощи проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Проведение страховыми компаниями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи является дополнительной гарантией защиты прав граждан, предоставляемой государством, финансирующим оплату медицинской помощи по программам госгарантий, а также дополнительной мерой контроля за качеством медицинской помощи.

Согласно ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проводится страховыми компаниями в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с п. 5 приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 230) целью контроля, проводимого страховыми компаниями, являются:

- обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 21 Приказа № 230 устанавливает, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению страховой медицинской организации.

Согласно пунктам 56-58 Приказа № 230, результаты экспертизы качества медицинской помощи в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию.

Руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

В соответствии с пунктом 38 Приказа № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико- экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (реэкспертиза).

Согласно пункту 41 Приказа № 230 реэкспертиза проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Пунктом 44 Приказа № 230 установлено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.

Как закреплено в пунктах 74 и 76 Приказа № 230 результаты рассмотрения претензии, в том числе, путем проведения повторных экспертиз, оформляется решением Территориального фонда, такие решения могут быть обжалованы в суд.

Из материалов настоящего дела усматривается, что в адрес страховой компании от ТФОМС НСО поступило переадресованное письменное обращение застрахованного лица, о нарушении ГБУЗ НСО «Чановской ЦРБ» его прав на доступность бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, а именно: отказ ГБУЗ НСО «Чановской ЦРБ» на бесплатную компьютерную томографию.

По результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ НСО «Чановской ЦРБ» был установлен факт неполного оказания медицинских услуг, а именно выявлен 1 дефект 3.2.1. перечня санкций (приложение № 8 к тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования по Новосибирской области) - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, а именно:

- не назначено проведение КТ височных костей для исключения кариозного процесса после консультации врача- сурдолога поликлиники ГБУЗ НСО «ГНОКБ» от 18.11.2016г. По записям в амбулаторной карте не понятно запрашивал ли врач квоту у руководства поликлиникой на КТ височных костей (первый случай нарушения).

- не назначено проведение КТ височных костей для проведения отомикроскопии после консультации врача-оториноларинголога ГБУЗ НСО «ГНОКБ» 24.10.2017. По записям в амбулаторной карте не понятно запрашивал ли врач квоту у руководства поликлиникой на КТ височных костей (второй случай).

Акт ЭКМП № 13 от 22.03.2018 был оспорен заявителем, путем подачи претензии в ТФОМС НСО.

По результатам проведенной реэкспертизы ТФОМС НСО было установлено, что дефекты, выявленные страховой компанией являются обоснованными, но по первому случаю как самостоятельный дефект страховой организацией не зафиксирован, в связи с чем, на основании результатов реэкспертизы ТФОМС НСО вынес решение № 147-пр от 22.05.2018, в котором зафиксировал обоснованность квалификации выявленного дефекта по периоду с 18.10.2017 до 20.11.2017 по пункту 3.2.1 Перечня к тарифному соглашению и дополнительно установил аналогичный дефект по периоду с 15.11.2016 по 23.11.2016. В связи с чем, больнице начислен штраф в размере 81,79 рубля, страховой организации 8,18 рубля.

Результаты экспертизы качества медицинской помощи страховой компании, результаты реэкспертизы и решение ТФОМС НСО основаны на следующих обстоятельствах.

Пациент находился на лечении в ГБУЗ НСО «Чановская ЦРБ» и был направлен на консультацию в ГБУЗ НСО ГНОКБ.

Согласно п. 22 приказа Министерства здравоохранения РФ № 905н от 12.11.2012 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология» в случае подозрения или выявления у больного заболевания, связанного с нарушением слуха, в оториноларингологическом кабинете или в оториноларингологическом отделении медицинской организации больной направляется к врачу-сурдологу-оториноларингологу для проведения обследования, дифференциальной диагностики, определения тактики лечения, проведения необходимых лечебных мероприятий и диспансерного наблюдения.

Однако определенные консультирующим центром ГБУЗ НСО «ГНОКБ» тактика диагностики и лечения пациента не были реализованы заявителем, а именно - не была организована медицинская помощь в виде проведения мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) височной доли, необходимой, в том числе для исключения кариозного процесса, а также для предстоящей хирургической операции - отомикроскопии с ревизией барабанной полости.

По состоянию на 24.10.2017 года пациент был повторно направлен на консультацию в ГБУЗ НСО «ГНОКБ», по результатам которой врач-оториноларинголог выдал рекомендации для уточнения диагноза провести МСКТ височных костей для проведения отомикроскопии, также указано на то, что предыдущий случай отказа пациенту в проведении обследования бесплатно взят на контроль.

Однако лечащим врачом Больницы пациент так и не был направлен на данное обследование. Такое обследование он получил за дополнительную плату по самостоятельному обращению 18.12.2017 года, после чего был поставлен ГБУЗ НСО «ГНОКБ» в очередь для проведения хирургического вмешательства.

Заявитель полагает, что поскольку он не проводил и не назначал самостоятельно отомикроскопию, то и не должен был выдавать направление на проведение МСКТ, такую процедуру, по его мнению, должен был назначить врач отомикроскопии по результатам консультаций. Также заявитель ссылается на то, что в Стандарт лечения такого заболевания на стадии амбулаторно-поликлинической помощи не предусматривает проведение МСКТ.

Данные доводы суд находит необоснованными.

Так, в соответствии со ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи. Согласно ч. 5 ст. 37 Закона № 323-ФЗ по медицинским показаниям, по решению врачебной комиссии, возможно назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи.

В соответствии с разделом 8 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (утвержденной Постановлением Правительства Новосибирской области от 27.12.2016 № 447-п) проведение лабораторных, инструментальных исследований и других медицинских услуг в амбулаторных условиях в плановой форме осуществляется по направлению лечащего врача, в порядке очереди, по предварительной записи. Объем консультативно-диагностических и лечебных мероприятий в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, определяются лечащим врачом согласно медицинским показаниям и состоянию пациента с учетом утвержденных порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

При этом Территориальная программа устанавливает, что при оказании медицинской помощи, с учетом имеющихся индивидуальных показаний пациента, лечащий врач вправе отклоняться от стандартов.

Необходимость проведения МСКТ была дважды определена консультирующим центром ГБУЗ НСО ГНОКБ - в 2016 и в 2017 году, куда пациент был направлен лечащим врачом ГБУЗ НСО «Чановская ЦРБ». Однако такая процедура так и не была в рамках ОМС назначена пациенту.

В медицинской документации решения врачебной комиссии об основаниях отказа в проведении МСКТ не содержится, на что было указано в акте ЭКМП. Данный вывод не опровергнут заявителем.

Проведение МСКТ при хроническом туботимпанальном гнойном среднем отите предусматривается приказом Минздравсоцразвития РФ № 314 от 24.04.2006 года, а также Клиническими рекомендациями по лечению хронического гнойного отит (стр. 16-17), согласно которым проведение МСКТ височных костей необходимо для диагностики состояния среднего уха перед хирургическими операциями. Необходимость в проведении такой процедуры была определена врачом-консультантом, на что было повторно указано в справке от 24.10.2017 года.

Стандарт медицинской помощи, утвержденный приказом Минздрава РФ от 29.1.2004 №292, содержит минимальный набор проводимых процедур для диагностики и лечения, но не исключает возможности назначения дополнительных исследований для уточнения диагноза, исключения патологий и др.

Таким образом, в данном конкретном случае, конкретному пациенту, с учетом особенностей течения заболевание и индивидуальных показаний пациента, необходимо было проведение диагностической медицинской услуги - МСКТ височной доли, результаты которой должны были определить объем и тактику хирургического вмешательства, а также исключить патологические процессы.

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи, страховая медицинская организация вправе требовать уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении (часть 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), пункт 2.2 Договора на оказание и оплату медицинской помощи).

Ссылку заявителя на результаты проверки качества и безопасности медицинской деятельности, проведенной Министерством здравоохранения Новосибирской области (акт № 644 от 06.04.2017 года) суд считает несостоятельной, поскольку данная проверка проводилась только по первому случаю (за период с 15.11.2016 по 23.11.2016). Кроме того, ни страховая медицинская организация, ни Территориальный фонд медицинского страхования не указывают в своих актах на то, что был неверно установлен диагноз, заинтересованным лицом был установлен факт не направления пациента на дополнительное необходимое обследование, но это не сказалось на качестве лечения как таковом, что отражено в актах экспертизы и в решении.

На основании изложенного, требования заявителя удовлетворению не подлежат.

Государственная пошлина подлежит отнесению на заявителя по правилу ст. 110, 112 АПК РФ.

Руководствуясь ст.ст. 110, 112, 167-176, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд (г. Томск) в течение месяца после его принятия.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (г. Тюмень) в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу при условии его апелляционного обжалования.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанций через принявший решение в первой инстанции арбитражный суд.

СУДЬЯ Т.А. Наумова