Решение от 5 сентября 2023 г. по делу № А54-1867/2023

04/2023-94372(1)


Арбитражный суд Рязанской области ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108;

http://ryazan.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А54-1867/2023
г. Рязань
05 сентября 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 04 сентября 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 05 сентября 2023 года.

Арбитражный суд Рязанской области в составе судьи Ушаковой И.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания

ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (ОГРН <***>,

ИНН <***>, 390026, <...>)

к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН

<***>, ИНН <***>, 107045, <...>, помещ.

3.01) в лице Рязанского филиала о взыскании штрафа в размере 639285 руб. 06 коп.,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2, представитель по доверенности от 09.01.2023, личность установлена на основании предъявленного паспорта, предъявлен диплом в под-тверждение наличия высшего юридического образования;

от ответчика: ФИО3, представитель по доверенности от 01.02.2023, личность установлена на основании предъявленного паспорта, предъявлен диплом в подтверждение наличия высшего юридического образования.

установил:

Территориальноый фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области обратился в арбитражный суд с иском к Рязанскому филиалу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании штрафа в размере 639285 руб. 06 коп.

Определением суда от 07.03.2023 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

30.03.2023 от ответчика в материалы дела поступил отзыв, согласно которому общество просит в исковых требованиях отказать в полном объеме. В случае удовлетворения требований истца, просит снизить размер штрафа до суммы 60 000 руб.

В ходе рассмотрения дела в порядке упрощенного производства суд пришел к выводу о том, что имеется основание для рассмотрения дела по общим правилам искового производства, предусмотренное частью 5 статьи 227 АПК РФ, а именно: рассмотрение дела в порядке упрощенного производства не соответствует целям эффективного правосудия, в том числе в случае признания судом необходимым выяснить дополнительные обстоятельства или исследовать дополнительные доказательства.

Ответчик против удовлетворения иска возражает, просит уменьшить сумму штрафа, ссылаясь на отсутствие умысла, направленного на нарушение установленного порядка.

В силу ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, данным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с положениями Закона № 326-ФЗ.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно ч. 4 ст. 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза (далее также МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (ч. 5 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза осуществляется в форме: плановой медико-экономической экспертизы и внеплановой медико-экономической экспертизы (п. 16

Порядка № 231н).

Внеплановая медико-экономическая экспертиза по случаям оказания медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования проводится в течение одного месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления заключения о результатах медико-экономического контроля или следующего за днем получения страховой медицинской организацией от территориального фонда заключения о результатах медико-экономического контроля (в случаях ее проведения страховой медицинской организацией), за исключением внеплановой медико-экономической экспертизы по случаям, предусмотренным подпунктами 2, 7 и 8 пункта 22 Порядка № 231н, срок проведения которой не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи (п. 23 Порядка № 231н).

Частью 9 ст. 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что результаты МЭЭ оформляются соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом.

Пунктом 45 Порядка № 231н предусмотрено, что территориальный фонд на основании ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся специалистом- экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (п. 46 Порядка № 231н).

В соответствии со ст. 38 Закона № 326-ФЗ и приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» (действовал в спорный период) между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее - ТФОМС РО, Фонд, истец) и АО «СК «СОГАЗ- Мед»» (далее также СМО, ответчик) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 № 121 (л.д.17 далее - Договор).

Срок действия Договора - с 01.01.2019 по 31.12.2019. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в следующем году (пункты 11 и 12 Договора). По состоянию на 2022 год договор расторгнут не был.

Согласно п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ, п. 2.23 Договора АО «СК «СОГАЗ- Мед» обязано осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения экспертизы ка-

чества медицинской помощи в соответствии с Порядком № 231н, и представлять в ТФОМС РО отчет о результатах контроля.

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

В рамках указанных выше полномочий Фондом были проведены повторные медико-экономические экспертизы по результатам МЭЭ, проведенных ответчиком.

В ходе реэкспертиз Фондом было выявлено нарушение АО «СК «СОГАЗ-Мед» в январе 2022 года срока проведения внеплановых МЭЭ, установленного п. 23 Порядка № 231н, что подтверждается следующими заключениями: заключение реэкспертизы № 54 от 16.05.2022 по результатам внеплановой тематической МЭЭ № 2- 192323 от 14.01.2022 и заключением реэкспертизы № 68 от 25.05.2022 по результатам внеплановой тематической МЭЭ № 2-192347 от 21.01.2022.

Согласно указанным заключениям ответчик допустил в январе 2022 г. нарушение сроков проведения МЭЭ по 62 случаям оказания медицинской помощи: 59 - в ГБУ РО «Государственная клиническая больница скорой медицинской помощи» - заключение внеплановой тематической МЭЭ № 2-192323 от 14.01.2022; 3 - в ГБУ РО «Скопинский межрайонный медицинский центр» - заключение внеплановой тематической МЭЭ № 2-192347 от 21.01.2022. Заключение реэкспертизы № 54 от 16.05.2022 по результатам внеплановой тематической МЭЭ № 2-192323 от 14.01.2022

№ п/п

Номер полиса ОМС

Дата передачи результатов МЭК ответчику

Установленный срок проведения МЭЭ

Фактический срок проведения

МЭЭ ответчиком

1.

6258920877000161

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

2.

6252810872000371

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

3.

6252810874000122

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

4.

6253440833000150

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

5.

6257040885000185

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

6.

6256020821000276

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

7.

6256630898000130

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

8.

6254630843000229

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

9.

6251800833000157

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

10.

6258320819000157

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

И.

4247130885000257

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

12.

6256340848000046

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

13.

6258740879000211

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

14.

6255740872000096

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

15.

6254740869000290

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

16.

6249230888000131

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

17.

6255820879000164

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

18.

6249730845000132

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

19.

6254600833000067

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

20.

6257040848000058

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

21.

6251620824000143

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

22.

6247430833000036

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

23.

6254130869000112

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

24.

6250710832000200

16.09.2021

16.10.2021

14.01.2022

25.

6247340873000277

12.11.2021

12.12.2021

14.01.2022

26.

6255120847000093

12.11.2021

12.12.2021

14.01.2022

27.

6248620834000204

12.11.2021

12.12.2021

14.01.2022

28.

6258240843000132

12.11.2021

12.12.2021

14.01.2022

29.

6253130871000218

12.11.2021

12.12.2021

14.01.2022

30.

6251040882000010

12.11.2021

12.12.2021

14.01.2022

31.

6251830819000046

12.11.2021

12.12.2021

14.01.2022

32.

6253610822000094

12.11.2021

12.12.2021

14.01.2022

33.

6258040873000097

12.11.2021

12.12.2021

14.01.2022

34.

6249630826000103

30.08.2021

30.09.2021

14.01.2022

35.

6251420870000109

30.08.2021

30.09.2021

14.01.2022

36.

6252540868000032

30.08.2021

30.09.2021

14.01.2022

37.

6254330821000115

30.08.2021

30.09.2021

14.01.2022

38.

6252240884000229

30.08.2021

30.09.2021

14.01.2022

39.

6254500843000141

30.08.2021

30.09.2021

14.01.2022

40.

6253010873000079

30.08.2021

30.09.2021

14.01.2022

41.

6257620827000037

30.08.2021

30.09.2021

14.01.2022

42.

6251800874000066

30.08.2021

30.09.2021

14.01.2022

43.

6252420870000041

30.08.2021

30.09.2021

14.01.2022

44.

6267160887000021

02.11.2021

02.12.2021

14.01.2022

45.

6248110838000194

01.11.2021

01.12.2022

14.01.2022

46.

6249020877000063

01.11.2021

01.12.2022

14.01.2022

47.

6257540881000188

01.11.2021

01.12.2022

14.01.2022

48.

6248420840000136

01.11.2021

01.12.2022

14.01.2022

49.

6249120846000077

02.11.2021

02.12.2021

14.01.2022

50.

6252120823000060

02.11.2021

02.12.2021

14.01.2022

51.

6247320889000198

02.11.2021

02.12.2021

14.01.2022

52.

193022778

02.11.2021

02.12.2021

14.01.2022

53.

6251630828000213

02.11.2021

02.12.2021

14.01.2022

54.

6253600843000132

02.11.2021

02.12.2021

14.01.2022

55.

6248230892000037

02.11.2021

02.12.2021

14.01.2022

56.

6254600819000040

02.11.2021

02.12.2021

14.01.2022

57.

6248140872000073

02.11.2021

02.12.2021

14.01.2022

58.

6254630818000204

02.11.2021

02.12.2021

14.01.2022

59.

6255640894000290

02.11.2021

02.12.2021

14.01.2022

Заключение реэкспертизы № 68 от 25.05.2022 по результатам внеплановой тематической МЭЭ № 2-192347 от 21.01.2022.

№ п/п

Номер полиса ОМС

Дата передачи

результатов МЭК ответчику

Установленный срок проведения МЭЭ СМО

Фактический

срок проведения МЭЭ ответчиком

1.

6255120847000093

14.10.2021

14.11.2021

21.01.2022

2.

6249620822000223

13.08.2021

13.09.2021

21.01.2022

3.

6257530880000255

13.08.2021

13.09.2021

21.01.2022

Ответчик с выводами указанных реэкспертиз не согласился, просил Фонд аннулировать акты внеплановой тематической МЭЭ № 2-192323 от 14.01.2022 и внеплановой тематической МЭЭ № 2-192347 от 21.01.2022 по причине допущенной АО «СК «СОГАЗ-Мед» технической ошибки (письмо от 06.05.2022 № И-4133/Р-62/22). На запрос ТФОМС РО ответчик пояснил, что суть технической ошибки заключается в том, что при формировании отбора случаев для проведения экспертиз в выборку попали случаи из счетов предыдущих периодов (письмо Фонда от 11.05.2022 № 1800, письмо АО «СК «СОГАЗ-Мед» от 12.05.2022 № И-4242/р-62/22).

Данный вопрос был рассмотрен комиссией ТФОМС РО по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций (далее - Комиссия). По итогам его рассмотрения Комиссией принято решение признать нарушение ответчиком сроков проведения МЭЭ по указанным 62 случаям оказания медицинской помощи.

Фонд пришел к выводу, что факт попадания в выборку случаев из счетов предыдущих периодов не может быть признано технической ошибкой, в связи с чем не является основанием для аннулирования указанных актов МЭЭ, и не отменяет нарушение сроков их проведения. Все 62 рассматриваемых случая оказания медицинской помощи связаны с диагнозом - коронавирусная инфекция и в соответствии с письмом Федерального фонда ОМС от 29.03.2021 № 00-10-26-2-04/1636 подлежали МЭЭ со стороны СМО в установленный срок.

В соответствии с п. 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к Договору, далее - Перечень - л.д.25) за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля к СМО применяется штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Согласно справке начальника отдела финансирования ТФОМС РО от 01.03.2023 г. и платежным документам (платежное поручение № 364525 от 14.01.2022 на сумму 3 421 938, 50 и платежное поручение № 394587 от 20.01.2022 на сумму 2 970912, 08 рублей) (л.д.109-111) сумма средств, перечисленных в АО «СК «СОГАЗ-Мед» на расходы на ведение дела по ОМС за январь 2022 г., составила

6392 850,58 рублей. Следовательно, сумма штрафа за нарушение установленного срока проведения МЭЭ, составляет 639 285,06 рублей.

Согласно п. 58 Порядка 231н территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, Претензия подписывается директором территориального фонда. Рассмотрение претензии и информирование территориального фонда о результатах ее рассмотрения осуществляется страховой медицинской организацией в течение тридцати рабочих дней с даты получения претензии.

В адрес АО «СК «СОГАЗ-Мед» были направлены решение ТФОМС Рязанской области (письмо от 27.06.2022 № 2575) и претензия (от 22.07.2022 № 3091) об уплате штрафа в размере 639 285,06 рублей путем перечисления денежных средств на счет ТФОМС РО в течение 30 рабочих дней с момента получения претензии. Претензия получена ответчиком 25 июля 2022 г., что подтверждается соответствующей отметкой, следовательно, последний день уплаты штрафа - 05 сентября 2022 г. По состоянию на день подачи искового заявления денежные средства не уплачены.

Проанализировав материалы дела и установив факт допущенных обществом нарушений условий договора от 28.12.2018 № 121, суд пришел выводу о наличии оснований для применения к обществу ответственности в виде взыскания штрафа.

Снижая размер штрафа (639 285,06 руб. : 5= 127857руб.) за ненадлежащее исполнение обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, суд исходил из того, что размер штрафа в данном случае несоразмерен объему и характеру допущенных страховой компанией нарушений. При этом суд исходит из того, что отношения между фондом и обществом основаны на гражданско-правовом договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Штрафные санкции, подлежащие взысканию, установлены за неисполнение (ненадлежащее исполнение) обязанностей, предусмотренных настоящим договором. Доказательств обратного не представлено.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН <***>, ИНН <***>, 107045, <...>, помещ. 3.01) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (ОГРН <***>, ИНН <***>, 390026, <...>) штраф в сумме 127857руб.

В остальной части иска отказать.

2. Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН <***>, ИНН <***>, 107045, <...>, помещ. 3.01) в доход федерального бюджета госпошлину 4836руб.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской области.

На решение, вступившее в законную силу, может быть подана кассационная жалоба в порядке и сроки, установленные статьями 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, через Арбитражный суд Рязанской области.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Рязанской области разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте Арбитражного суда Рязанской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: http://ryazan.arbitr.ru (в информационной системе "Картотека арбитражных дел" на сайте федеральных арбитражных судов по адресу: http://kad.arbitr.ru).

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии судебных актов на бумажном носителе могут быть направлены им заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.

Судья И.А. Ушакова

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство РоссииДата 30.01.2023 4:10:00

Кому выдана Ушакова Ирина Александровна