Решение от 10 ноября 2022 г. по делу № А05-930/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ


ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-930/2022
г. Архангельск
10 ноября 2022 года




Резолютивная часть решения объявлена 07 ноября 2022 года

Полный текст решения изготовлен 10 ноября 2022 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Калашниковой В.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН <***>; адрес: Россия 163045, г Архангельск, Архангельская область, пр.Обводный канал, дом 145, корп.1)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: Россия 163069, г.Архангельск, Архангельская область, пр.Чумбарова-Лучинского, дом 39 корп.1)

при участии в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Архангельского филиала (ОГРН <***>; адрес: 107045, Москва, переулок Уланский, д.26, помещение 3.01; Москва, ул. Наметкина, д.16; адрес филиала: <...>),

о признании недействительным решения в части.

В заседании суда принимали участие представители:

заявителя – ФИО2 по доверенности;

ответчика – ФИО3 по доверенности;

третьего лица – ФИО4 по доверенности.

Суд установил следующее:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, фонд) от 12.08.2021 №207 в части признания обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 224 924 руб. 35 коп. и дополнительного уменьшения в размере 107 065 руб. 39 коп. (с учетом уточнения заявленного требования от 07.11.2022).

Третьим лицом, не заявляющим самостоятельного требования относительно предмета спора, к участию в деле привлечено Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Архангельского филиала (далее – третье лицо, общество, страховая компания).

Представитель заявителя в судебном заседании предъявленное требование поддержала по доводам заявления, дополнения к заявлению от 18.10.2022, дополнения к заявлению от 03.11.2022.

Представитель ответчика с заявленными требованиями не согласилась по доводам, изложенным в отзыве на заявление от 25.08.2022 №154/07-07.

Страховой компанией в материалы дела представлен отзыв на заявление учреждения от 02.11.2022, согласно которому третье лицо полагает, что оспариваемое решение Фонда соответствует закону и не нарушает прав и охраняемых законом интересов заявителя по части страховых случаев, в остальной части страховая компания оставила разрешение спора на усмотрение суда.

Заслушав пояснения представителей заявителя, фонда, страховой компании, изучив материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Между страховой компанией, учреждением, фондом и обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Архангельской области заключен договор №8 от 19.01.2021 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор).

Данный договор заключен в соответствии с типовой формой, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 №1417н, сроком с 01.01.2021 до полного исполнения его сторонами своих обязательств.

В соответствии с договором учреждение взяло на себя обязательство оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязалась указанную медицинскую помощь оплатить (пункт 1.1 договора).

По условиям договора оплата медицинской помощи производится по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и установленным тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункты 5.1 и 14 договора).

Пунктом 7.3 договора предусмотрена обязанность страховой компании проводить в соответствии со статьей 40 Закона №326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной учреждением застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

В силу части 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона №326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона №326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 61 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС 28.02.2019 №36 (далее - Порядок №36) установлено, что территориальный фонд направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные независимо от основания ее проведения актом повторной медико-экономической экспертизы (актом повторной экспертизы качества медицинской помощи) с приложением, являющемся неотъемлемой частью акта (приложение 4 к названному Порядку) в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

В приложении 8 к Порядку №36 приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по каждому коду дефекта.

Страховой компанией была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной заявителем застрахованным лицам в условиях дневного стационара за проверенный период с 01.01.2021 по 31.03.2021, в результате которой были выявлены нарушения.

По результатам указанной экспертизы страховой компанией составлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 21.04.2021 №1252 и принято решение по акту об уменьшении размера предъявленного к оплате счета путем уменьшения последующего платежа на сумму 1 201 218 руб. 00 коп. По результатам рассмотрения протокола разногласий медицинской организации на акт от 21.04.2021 решение страховой компании изменено, сумма уменьшения размера предъявленного к оплате счета составила 874 785 руб. 72 коп. Корректировка акта произведена письмом исх.№И-3077/Р-29/21 от 31.05.2021 по результатам рассмотрения протокола разногласий учреждения исх.№01-17/1272 от 19.05.2021 (л.д.41, том 1).

В соответствии со статьей 42 Закона №326-ФЗ заявитель обжаловал результаты экспертизы страховой компании путем направления претензии в адрес фонда.

Согласно пункту 54, подпункту 4 пункта 57 и пункту 93 Порядка №36 фонд провел повторную экспертизу качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза).

По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи, оказанной учреждением, фондом оформлен акт реэкспертизы №230 от 30.07.2021 и принято решение №207 от 12.08.2021.

Указанным решением фонд признал правильным и обоснованным уменьшение учреждению оплаты медицинской помощи на сумму 228 394 руб. 96 коп. и предписал заявителю дополнительно уменьшить оплату медицинской помощи на 107 065 руб. 39 коп.

Арифметическая верность расчетов, определенных фондом в акте реэкспертизы №230 от 30.07.2021 заявителем не оспаривается, по существу спор сводится к наличию/отсутствию с его стороны вмененных нарушений условий договора.

Приложение 8 к Порядку №36 содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Аналогичный перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), определен в приложении №27 к Тарифному соглашению.

Код дефекта 3.2.1 отнесен к дефектам оказания медицинской помощи/нарушениям при оказании медицинской помощи: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (далее код нарушения - 3.2.1).

Код дефекта 3.10 отнесен к дефектам оказания медицинской помощи/нарушениям при оказании медицинской помощи: необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи.

Код дефекта 4.2 отнесен к нарушению оформления первичной медицинской документации: отсутствие в первичной документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Пунктом 3.2.1 и 3.10 приложения №27 к Тарифному соглашению в качестве финансовой меры ответственности предусмотрено уменьшение оплаты медицинской помощи на 10% и 30%, соответственно, от размера тарифа, действующего на дату её оказания. Аналогичная финансовая санкция об уменьшении оплаты медицинской помощи на 10% от размера тарифа, действующего на дату её оказания, предусмотрена пунктом 4.2 приложения №27 к Тарифному соглашению.

Оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара гражданам со злокачественными новообразованиями было включено в территориальную программу обязательного медицинского страхования на 2021 год (далее - Территориальная программа ОМС), утверждённую постановлением Правительства Архангельской области от 22.12.2020 №911-пп в составе Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (пункт 23 и подпункт 14 пункта 28).

Пунктом 6 Территориальной программы ОМС утверждены условия оказания специализированной медицинской помощи, к которой в силу статьи 34 Закона №323-ФЗ отнесена медицинская помощь, оказываемая врачами-специалистами в условиях дневного стационара.

В частности, пунктом 6 Территориальной программы ОМС установлено, что показания и объём диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учётом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Закона №323-ФЗ, и на основе стандартов медицинской помощи.

Под клиническими рекомендациями в силу пункта 23 части 1 статьи 2 Закона №323-ФЗ понимаются документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учётом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты.

Как следует из рассматриваемого заявления, учреждением оспаривается нарушение условий договора по десяти случаям оказания медицинской помощи.

Пациент с полисом №2958830842000125. В ходе проведения экспертиз качества медицинской помощи страховой компанией и фондом было установлено, указанный пациент 06.01.2021 и 20.01.2021 в плановом порядке был госпитализирован в дневной стационар учреждения для получения специализированного противоопухолевого лечения препаратом Бевацизумаб по поводу злокачественного новообразования почки, который вводился ему каждый раз в день госпитализации. Одновременно данному пациенту перед введением препарата Бевацизумаб вводился также кортикостероидный лекарственный препарат Дексаметазон в целях профилактики тошноты и рвоты.

В случае госпитализации 06.01.2021-06.01.2021 страховой компанией при проведении экспертизы качества было выявлено указанное нарушение и установлен код 3.2.1 и применено уменьшение оплаты в размере 10% стоимости случая медицинской помощи, сумма уменьшения оплаты – 764 руб. 86 коп. При проведении реэкспертизы выявленное нарушение квалифицировано по коду нарушения 3.10 с уменьшением оплаты 30% стоимости случая медицинской помощи и суммой уменьшения 2294 руб. 58 коп.

В случае госпитализации 20.01.2021 – 20.01.2021 по данному пациенту страховой компанией установлены коды нарушений 3.2.1 и 3.10 и применено уменьшение оплаты 30% стоимости случая медицинской помощи, сумма уменьшения оплаты - 2294 руб. 58 коп. При проведении реэкспертизы применение страховой компанией кода нарушений 3.10 признано фондом обоснованным с уменьшением оплаты на 2294 руб. 58 коп.

Согласно Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030, утвержденной Минздравом СССР от 20.06.1983 №27-14/70-83, медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. При этом карта должна содержать все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

При оценке предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи на соответствие клиническим рекомендациям, а также порядкам и стандартам по вопросам оказания медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи выявляет, в том числе необоснованное назначение лекарственной терапии (выбранной схемы химиотерапии), недопустимое сочетание лекарственных препаратов и иные нарушения при оказании медицинской помощи.

В Практических рекомендациях по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных RUSSCO 2021 указаны понятия тошноты – неприятное, безболезненное, субъективное ощущение, предшествующее рвоте. Рвота – это рефлекторный акт выталкивания содержимого желудка через рот. Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых побочных эффектов химиотерапии и существенно ухудшают качество жизни пациентов.

Пунктом 3 «Профилактика» указанных Практических рекомендаций предусмотрено, что профилактика тошноты и рвоты, возникающей при проведении химиотерапии, должна начинаться до начала химиотерапии и проводиться после проведения химиотерапии в зависимости от уровня эметогенности выбранного режима.

Критерием эффективности противорвотной терапии является полное отсутствие (полный контроль) рвоты и тошноты в течение острого и отсроченного периода (пункт 3.1 «Алгоритм профилактики и терапии тошноты и рвоты»).

Действительно, согласно пункту 3.2.4 «Профилактика тошноты и рвоты при минимально эметогенной однодневной химиотерапии» Практических рекомендаций по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных RUSSCO 2021 рекомендуется не проводить профилактику тошноты и рвоты у пациентов при применении минимально эметогенной однодневной терапии.

Однако, в первичном осмотре лечащего врача и заведующего отделением спорного пациента в графах «жалобы» и An.morbi» имеется запись «о появлении жалоб пациента на рвоту, выраженную астению, нефропатию 2 степени», вследствие чего назначение пациенту препаратов для профилактики тошноты и рвоты при применении минимально эметогенной однодневной терапии в спорном случае обоснованно и не противоречит рекомендациям.

Ссылка представителя страховой компании на судебные акты по делу №А05-1345/2022 не может быть принята судом во внимание, поскольку в рассмотренном в деле №А05-1345/2022 спорном случае судом отмечено, что «в медицинской документации жалоб вышеназванных пациентов на тошноту и рвоту не зафиксировано….первичная медицинская документация не содержит данных о ее необходимости, по причине отсутствия жалоб пациентов на аллергические реакции, возникшие, например, после проведения предыдущих курсов химиотерапии… жалоб на тошноту и рвоту пациенты не заявляли».

Ссылки представителя общества на побочные действия в соответствии с Инструкцией по применению препарата Дексаметазон также не могут быть приняты судом, поскольку в противопоказаниях к указанному препарату, напротив, указано «для кратковременного применения препарата по «жизненным» показанием единственным противопоказанием является гиперчувствительность к Дексаметазону или любому вспомогательному веществу». В данном случае пациенту проведен 21 курс ТТ Бевацизумабом.

Таким образом, пациент по индивидуальным особенностям относится к группе пациентов, у которых на фоне применения минимально эметогенной однодневной терапии МНН Бевацизумаб проявляется такое осложнение как рвота, следовательно, назначение пациенту препарата для профилактики тошноты и рвоты при применении минимально эметогенной однодневной терапии в спорном случае обоснованно и не противоречит рекомендациям.

Следует отметить, что эксперты страховой компании и фонда руководствовались Практическими рекомендациями RUSSCO 2020, в то время как лечение пациент проходил и экспертизы проведены в 2021 году и следовало руководствоваться RUSSCO 2021.

Соответственно, применение кода дефекта 3.10 к рассмотренному случаю необоснованно.

Пациент с полисом №2958930875000156 (период госпитализации 13.01.2021 – 20.01.2021, сумма уменьшения 52 296 руб. 21 коп.).

Пациент с полисом №2956330879000249 (период госпитализации 29.12.2020 – 25.01.2021, сумма уменьшения 68 456 руб. 52 коп.)

В ходе проведения экспертиз качества медицинской помощи страховой компанией и фондом в данных случаях было установлено, что пациенты 29.12.2020 и 13.01.2021 в плановом порядке были госпитализированы в дневной стационар учреждения для получения специализированного противоопухолевого лечения препаратами Сунитиниб и ФИО5 по поводу злокачественной саркомы печени и рака молочной железы (коды С22.4 и С50.4 соответственно).

Помимо противоопухолевого лечения пациентам также проводилась терапия низкомолекулярными гепаринами в целях профилактики тромбоэмболических осложнений.

Экспертом страховой компании и экспертом фонда сделан вывод о выявленном нарушении, которому обоими экспертами присвоен код нарушения 3.10.

Заявитель не согласился с выводом о выявленном нарушении, оспаривая указанные случаи со ссылкой на Клинические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных, утвержденные Российским обществом клинической онкологии в 2021 году, согласно которым действительно у онкологических больных выделяют факторы риска развития тромботических осложнений, связанных с опухолью, с пациентом и с лечением.

В данных случаях присутствуют все три фактора риска, указанные в данных Клинических рекомендациях: 1) факторы риска, связанные с опухолью – локализация и гистологический тип опухоли (наиболее часто тромбозы развиваются у больных раком поджелудочной железы, желудка, легких, яичников, почек, головного мозга, при миеломе, лимфоме); стадия (поздняя); длительность заболевания (менее 3 месяцев) и др. 2) факторы риска, связанные с пациентом - возраст старше 40 лет; сердечная, дыхательная недостаточность; инфаркт миокарда в анамнезе и др. 3) факторы риска, связанные с лечением – химиотерапия и др.

Поскольку у пациентов в обоих случаях имеются факторы риска тромботических осложнений по локализации опухоли, по возрасту и по виду лечения (химиотерапия), следовательно, назначение в спорных случаях низкомолекулярных гепаринов обоснованно.

Суд не может согласиться со ссылкой страховой компании на пункт 5.2 Клинических рекомендаций, согласно которому рутинное проведение фармакологической профилактики тромботических осложнений у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию, не рекомендуется из-за возможных рисков внутреннего кровотечения, которое могут вызывать низкомолекулярные гепарины, поскольку указанное носит вероятностный характер, доказательств обратного ответчик и третье лицо в материалы дела не представили. Код дефекта 3.10 применен необоснованно.



Пациент с полисом №2947540848000227 (период госпитализации 12.01.2021 – 12.01.2021, сумма уменьшения 52 767 руб. 84 коп.).

В ходе экспертизы страховой компанией выявлены нарушения: необоснованное введение Дексаметазона перед введением Ниволумаба; в выписном эпикризе для коррекции нейтропении рекомендован Преднизолон, что не соответствует Клиническим рекомендациям по лечению нейтропении. Страховой компанией установлен код нарушения 3.2.1 и применено уменьшение оплаты в размере 10% стоимости случая медицинской помощи (52 767 руб. 84 коп.).

При повторной экспертизе фондом выявлено: согласно государственному реестру лекарственных средств в инструкции к препарату Преднизолон указано о возможности его применения при панмиелопатии – код нарушения 3.2.1 применен страховой компанией необоснованно; однако, экспертом фонда выявлены следующие нарушения: - согласно государственному реестру лекарственных средств в инструкции к препарату Ниволумаб отсутствует указание на необходимость применения противорвотных средств перед его введением; - согласно Практическим рекомендациям RUSSCO 2020 «Профилактика и лечение тошноты и рвоты у онкологических больных», Ниволумаб относится к препаратам с минимальным уровнем эметогенности и не требует профилактической премедикации антиэметиками; - в первичной медицинскй документации отсутствует обоснование необходимости применения Дексаметазона в качестве премедикации перед введением Ниволумаба. Выявленные нарушения соответствуют коду 3.10 с уменьшением оплаты 30% стоимости случая медицинской помощи и суммой уменьшения 158 303 руб. 51 коп. в связи с чем, сумма обоснованно удержанная страховой компанией 52 767 руб. 84 коп., подлежит дополнительному удержанию сумма 105 535 руб. 67 коп.

При обосновании уменьшения оплаты медицинской помощи и применения кода дефекта ответчик ссылается на Практические рекомендации RUSSCO 2020 «Профилактика и лечение тошноты и рвоты у онкологических больных», в то время как лечение и проведение экспертиз проведены в 2021 году, соответственно, проверка предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи подлежит оценке на соответствие порядкам оказания медицинской помощи, Клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, утвержденным на 2021 год.

Кроме того, по спорному случаю препарат Дексаметазон не назначался и не применялся учреждением.

Ссылка представителя фонда о допущенной описке экспертом судом не принимается, поскольку указанное было допущено экспертом при принятии заключения о результатах повторной экспертизы еще 30.07.2021 №230, и не было устранено ни при принятии оспариваемого заявителем решения от 12.08.2021, ни до настоящего времени.

В соответствии с частью 1 статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

В рассматриваемом случае, выводы фонда, послужившие основанием к принятию оспариваемого учреждением решения, основаны на заключении двух экспертов, обладающих соответствующими познаниями и квалификацией. Однако, указанными специалистами выводы относительно лечения одного пациента сделаны разные, имеющие субъективный подход к примененному медицинской организацией лечению и оформлению медицинской документации.

Кроме того, как указано выше код дефекта 3.10 применяется к случаям необоснованного назначения лекарственных препаратов; а также при одновременном назначении аналогичных лекарственных препаратов, связанном с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи.

Фондом в ходе рассмотрения настоящего дела не представлено суду доказательств необоснованного назначения лекарственных препаратов либо одновременного назначения аналогичных лекарственных препаратов, связанного с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи.

Соответственно, применение кода дефекта 3.10 к рассмотренному случаю необоснованно.

Пациент с полисом №2948630890000040 (период госпитализации 15.12.2020 – 11.01.2021, сумма уменьшения 1280 руб. 51 коп.).

В ходе экспертизы страховой компанией выявлены нарушения: - доза золендроновой кислоты с учетом уровня креатинина должна быть 3,5 мг, введено 4 мг; - не оценен риск ВТЭО и обоснования применения низкомолекулярных гепаринов. Страховой компанией установлен код нарушения 3.10 и применено уменьшение оплаты в размере 30% стоимости случая медицинской помощи (3841 руб. 52 коп.).

При повторной экспертизе фондом выявлено: - с учетом клиренса креатинина, рассчитанного по формуле Кокрофта-Голта, доза золендроновой кислоты должна составлять 3,5 мг, фактически введено 4 мг; - не проведена оценка ВТЭО по соответствующей шкале; - вероятность тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии легочной артерии высокая, что требовало проведение профилактики антикоагулянтами. К выявленным нарушениям применен код нарушения 3.2.1 с уменьшением оплаты в размере 10% стоимости случая медицинской помощи (1280 руб. 51 коп.).

Фонд считает, что рекомендуемая доза препарата золендроновой кислоты должна составлять 3,5 мг с учетом корректировки ее дозы в зависимости от клиренса креатинина, рассчитанного по формуле Кокрофта-Голта (таблица 1 Практических рекомендаций RUSSCO 2020 «Использование остеомодифицирующих агентов (ОМА) для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях»), по мнению ответчика, изложенному в отзыве, он составил 58 мл/мин.

Однако, в заключении о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи от 30.07.2021 №230 данного обоснования не было указано, как не было и произведено соответствующего расчета клиренса креатинина, рассчитанного по формуле Кокрофта-Голта. Результат расчета клиренса креатинина, произведенного в отзыве фонда на заявление учреждения, не может быть принят судом во внимание, поскольку не подтвержден соответствующими показателями результатов исследований, содержащимися в медицинской карте №8999Д.

Поскольку учреждение в данном случае руководствовалось теми же Практическими рекомендациями RUSSCO 2020 «Использование остеомодифицирующих агентов (ОМА) для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях»), на странице 56 которых указано следующее «золендроновя кислота выпускается в виде концентрата для приготовленря раствора для инфузий 4 мг/ 5 мл. Применяется только внутривенно. Рекомендуемая доза золендроновой кислоты – 4 мг., суд считает доводы ответчика необоснованными.

Следует также отметить, что в рассматриваемом случае, выводы фонда, послужившие основанием к принятию оспариваемого учреждением решения, основаны на заключении двух экспертов, обладающих соответствующими познаниями и квалификацией. Однако, указанными специалистами выводы относительно лечения одного пациента сделаны разные, имеющие субъективный подход к примененному медицинской организацией лечению.

Соответственно, применение кода дефекта 3.2.1 к рассмотренному случаю необоснованно.


Пациент с полисом №275812088000125 (период госпитализации 24.12.2020 – 13.01.2021, сумма уменьшения 17 432 руб. 07 коп.).

В ходе экспертизы страховой компанией выявлены нарушения: - не оценен риск ВТЭО; - необоснованное назначение низкомолекулярных гепаринов. Страховой компанией установлен код нарушения 3.10 и применено уменьшение оплаты в размере 30% стоимости случая медицинской помощи (52 296 руб. 21 коп.).

При повторной экспертизе фондом выявлено: - не проведена оценка ВТЭО; - вероятность тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии легочной артерии высокая, что требовало проведение профилактики антикоагулянтами, код дефекта 3.10 применен страховой компанией необоснованно, присвоен код нарушения 3.2.1 с уменьшением оплаты 10% стоимости случая медицинской помощи и суммой уменьшения 17 432 руб. 07 коп.

Заявитель не согласился с выводом о выявленном нарушении, оспаривая указанный случай со ссылкой на Клинические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных, утвержденные Российским обществом клинической онкологии в 2021 году, согласно которым действительно у онкологических больных выделяют факторы риска развития тромботических осложнений, связанных с опухолью, с пациентом и с лечением.

В данных случаях присутствуют все три фактора риска, указанные в данных Клинических рекомендациях: 1) факторы риска, связанные с опухолью – локализация и гистологический тип опухоли (наиболее часто тромбозы развиваются у больных раком поджелудочной железы, желудка, легких, яичников, почек, головного мозга, при миеломе, лимфоме); стадия (поздняя); длительность заболевания (менее 3 месяцев) и др. 2) факторы риска, связанные с пациентом - возраст старше 40 лет; сердечная, дыхательная недостаточность; инфаркт миокарда в анамнезе и др. 3) факторы риска, связанные с лечением – химиотерапия и др.

Поскольку у пациента имеются факторы риска тромботических осложнений по локализации опухоли, по возрасту и по виду лечения (химиотерапия), следовательно, назначение в спорных случаях низкомолекулярных гепаринов обоснованно.

Суд не может согласиться со ссылкой страховой компании на пункт 5.2 Клинических рекомендаций, согласно которому рутинное проведение фармакологической профилактики тромботических осложнений у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию, не рекомендуется из-за возможных рисков внутреннего кровотечения, которое могут вызывать низкомолекулярные гепарины, поскольку указанное носит вероятностный характер, доказательств обратного ответчик и третье лицо в материалы дела не представили.

Кроме того, следует также отметить, что в рассматриваемом случае, выводы фонда, послужившие основанием к принятию оспариваемого учреждением решения, основаны на заключении двух экспертов, обладающих соответствующими познаниями и квалификацией. Однако, указанными специалистами выводы относительно лечения одного пациента сделаны разные, имеющие субъективный подход к примененному медицинской организацией лечению.

Соответственно, суд пришел к выводу, что применение кода дефекта 3.2.1 к рассмотренному случаю необоснованно.

Пациент с полисом №2956040822000010 (период госпитализации 22.01.2021 – 26.01.2021, сумма уменьшения 11 778 руб. 58 коп.).

При экспертизе эксперт страховой компании установил нарушение – нет информации о наличии мутаций; - требуется осмотр стоматолога перед началом лечения золендроновой кислотой; установлен код нарушения 3.2.1 и применено уменьшение оплаты в размере 10% стоимости случая медицинской помощи (11 778 руб. 58 коп.).

При реэкспертизе эксперт фонда установил следующее нарушение, соответствующее коду дефекта 4.2 (уменьшение 11 778 руб. 58 коп.) – диагноз установлен на основании результатов цитологического исследования, забор гистологического материала для исследования на наличие мутаций не проводился; - согласно Практическим рекомендациям RUSSCO 2020 «Профилактика и лечение патологии костной ткани остеомодифицирующими агентами (далее - ОМА)», перед началом лечения ОМА рекомендуется профилактический осмотр врача-стоматолога, санация полости рта; - в первичной медицинской документации отсутствует информация о результатах осмотра врача-стоматолога перед началом лечения ОМА, данное введение золендроновой кислоты - второе.

В рассматриваемом случае, выводы фонда, послужившие основанием к принятию оспариваемого учреждением решения, основаны на заключении двух экспертов, обладающих соответствующими познаниями и квалификацией. Однако, указанными специалистами выводы относительно выявленного нарушения и присвоения ему соответствующей квалификации разные, имеющие субъективный подход к страховому случаю.

При обосновании уменьшения оплаты медицинской помощи и применения кода дефекта ответчик ссылается на Практические рекомендации RUSSCO 2020 «Профилактика и лечение патологии костной ткани остеомодифицирующими агентами (далее - ОМА)», в то время как лечение и экспертизы проведены в 2021 году, соответственно, проверка предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи подлежит оценке на соответствие порядкам оказания медицинской помощи, Клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, утвержденным на 2021 год.

Пациент с полисом №2951240890000067 (период госпитализации 27.01.2021 – 27.01.2021, сумма уменьшения 3772 руб. 11 коп.).

При экспертизе эксперт страховой компании установил следующие нарушения: -терапия ОМА с 2019 года, регулярность осмотра стоматолога клиническими рекомендациями не определена; - не оценен риск ВТЭО; - необоснованное применение ФИО6; установлен код нарушения 3.10 и применено уменьшение оплаты 30% стоимости , в размере 11 166 руб. 32 коп.

При реэкспертизе эксперт фонда установил следующие нарушения:- согласно Практическим рекомендациям RUSSCO 2020 «Профилактика и лечение патологии костной ткани ОМА», перед началом лечения ОМА рекомендуется профилактический осмотр врача-стоматолога, санация полости рта; - в первичной медицинской документации отсутствует информация о результатах осмотра врача-стоматолога перед началом лечения ОМА, данное введение золендроновой кислоты не первое, код дефекта 4.2; - не проведена оценка ВТЭО по соответствующей шкале – код нарушения 3.2.1; - вероятность тромбоза глубоких вен и /или тромбоэмболии легочной артерии высокая, что требовало проведение профилактики антикоагулянтами. Код нарушения 3.10, установленный филиалом признан необоснованным.

Таким образом, выводы фонда, послужившие основанием к принятию оспариваемого учреждением решения, основаны на заключении двух экспертов, обладающих соответствующими познаниями и квалификацией. Однако, указанными специалистами выводы относительно выявленных нарушений и присвоения соответствующей квалификации разные, имеющие субъективный подход к страховому случаю.

При обосновании уменьшения оплаты медицинской помощи и применения кода дефекта ответчик ссылается на Практические рекомендации RUSSCO 2020 «Профилактика и лечение патологии костной ткани остеомодифицирующими агентами (далее - ОМА)», в то время как лечение и экспертизы проведены в 2021 году, соответственно, проверка предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи подлежит оценке на соответствие порядкам оказания медицинской помощи, Клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, утвержденным на 2021 год.

Пациент с полисом №2958440881000034 (период госпитализации 23.12.2020 – 21.01.2021, сумма уменьшения 14 131 руб. 07 коп.).

При экспертизе эксперт страховой компании установил нарушение: - не назначена консультация врача-стоматолга перед стартом терапии ОМА, код нарушения 3.2.1 и применено уменьшение оплаты 10% в размере 14 131 руб. 07 коп.

При реэкспертизе эксперт фонда установил следующие нарушения: - согласно Практическим рекомендациям RUSSCO 2020 «Профилактика и лечение патологии костной ткани ОМА», перед началом лечения ОМА рекомендуется профилактический осмотр врача-стоматолога, санация полости рта; - в первичной медицинской документации отсутствует информация о результатах осмотра врача-стоматолога перед началом лечения ОМА, данное введение золендроновой кислоты второе, код дефекта 4.2; установление фондом нарушения 3.2.1 признано необоснованным.

Таким образом, выводы фонда, послужившие основанием к принятию оспариваемого учреждением решения, основаны на заключении двух экспертов, обладающих соответствующими познаниями и квалификацией. Однако, указанными специалистами выводы относительно выявленных нарушений и присвоения соответствующей квалификации разные, имеющие субъективный подход к страховому случаю.

При обосновании уменьшения оплаты медицинской помощи и применения кода дефекта ответчик ссылается на Практические рекомендации RUSSCO 2020 «Профилактика и лечение патологии костной ткани остеомодифицирующими агентами (далее - ОМА)», в то время как лечение и экспертизы проведены в 2021 году, соответственно, проверка предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи подлежит оценке на соответствие порядкам оказания медицинской помощи, Клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, утвержденным на 2021 год.

В Приложении 8 к «Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» содержится перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи):

Раздел 4. Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации: 4.2 - Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

В последних трех рассматриваемых случаях, фондом переквалифицированы нарушения по коду дефекта 4.2, однако, выводы фонда, послужившие основанием к принятию оспариваемого учреждением решения, основаны на заключении двух экспертов, обладающих соответствующими познаниями и квалификацией. Однако, указанными специалистами выводы относительно лечения спорных пациентов сделаны разные, имеющие субъективный подход к примененному медицинской организацией лечению и оформлению медицинской документации.

Выявленные экспертом фонда нарушения, соответствующие, по его мнению, коду дефекта 4.2 (имеются множественные дефекты ведения медицинской документации, затрудняющие проведение реэкспертизы) суд считает также необоснованными, поскольку предметом оценки качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи в указанных случаях являются медицинские карты стационарных больных в полном их наполнении: результаты обследований до и в период госпитализации, результаты осмотров, назначений и др., т.е. полные данные о диагнозе по основному заболеванию и по сопутствующей патологии в картах имеются. Указанные данные позволили эксперту страховой компании провести экспертизу качества лечения пациентов, не выявив при этом указанного нарушения.

Кроме того, нарушения по коду дефекта 4.2 относятся к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации (раздел 4 Приложения 8 Порядка №36), не связаны с оценкой качества медицинской помощи и в силу пункта 14 Порядка №36 отнесены к предмету медико-экономической экспертизы, которая в рассматриваемом случае страховой компанией и фондом не проводилась.

На основании изложенного, заявленные требования подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 106, 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области №207 от 12.08.2021, проверенное на соответствие нормам Федерального закона от 29.11.2010 №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, принятое в отношении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 224 924 руб. 35 коп. и дополнительного уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 107 065 руб. 39 коп.

Обязать ответчика устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» 3000 рублей расходов по государственной пошлине.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.



Судья


В.А. Калашникова