Решение от 25 января 2023 г. по делу № А42-9112/2022

Арбитражный суд Мурманской области

ул. Академика Книповича, д. 20, г.Мурманск, Мурманская область, 183038

http://murmansk.arbitr.ru/


Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ

город Мурманск Дело № А42-9112/2022

«25» января 2023 года


Резолютивная часть решения вынесена 18.01.2023.

Арбитражный суд Мурманской области в составе судьи Карачевой А.Е., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ул. Уральская, д. 119, <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области (пр. Ленина, д. 89, <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании, при участии представителей: от истца – по доверенности ФИО2, от ответчика – по доверенности ФИО3, ФИО4,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – истец, ТФОМС Пермского края) обратился в арбитражный суд с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее – ответчик, ТФОМС Мурманской области) о взыскании 3 198 руб. в счет возмещения денежных средств за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования (ОМС).

В обоснование заявленного требования истец, со ссылкой на положения части 8 статьи 34 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пункты 161, 164, 166-173 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России № 108н от 28.02.2019, указал на обращение в мае-июне 2020 года лиц, застрахованных на территории Мурманской области, в поликлиники Пермского края по поводу контакта с больными новой коронавирусной инфекцией. Четыре случая оказания медицинской помощи, общей стоимостью 3 198 руб., оплачены истцом и предъявлены к возмещению ответчиком. Полагает, что неоплаченные случаи медицинской помощи представляют собой профилактические посещения с целью динамического наблюдения за лицами, контактирующим с больными инфекционными заболеваниями (новой коронавирусной инфекцией) и своевременного выявления больных с указанным инфекционным заболеванием, то есть входят в базовую программу ОМС.

Ответчик представил отзыв, в котором возражал против удовлетворения исковых требований, указав, что профилактические посещения с целью своевременной диагностики новой коронавирусной инфекции не входят в базовую программу ОМС, поскольку в рамках базовой программы ОМС осуществляются профилактические мероприятия только при заболеваниях застрахованных граждан. Профилактические мероприятия и наблюдение за здоровыми гражданами в рамках базовой программы ОМС не производится. Со ссылкой на положения части 2 статьи 2 Федерального закона Российской Федерации от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», указал, что осуществление мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения является расходным обязательством субъектов Российской Федерации. Проведенные обследования по спорным случаям оказания медицинской помощи относятся к мерам по предупреждению эпидемии COVID-19 и является расходным обязательством бюджета Пермского края.

Более подробно позиции сторон изложены в иске и отзыве с дополнениями к ним.

В судебном заседании стороны поддержали позиции, изложенные в иске и отзыве с дополнениями. Истец указал на неправомерность ссылки ответчика на положения Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», полагая, что его действие на спорную ситуацию не распространяется.

Как следует из материалов дела, в мае-июне 2020 года лица, застрахованные на территории Мурманской области (номера полисов 5187489776000100, 5155310877000039, 5990499777000048, 4348310895000053) обращались в поликлиники Пермского края по поводу контакта с больными новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Застрахованному лицу с номером полиса 5990499777000048 оказано динамическое наблюдение фельдшером на дому по поводу контакта с COVID-19 в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 02.03.2020 № 5 «О дополнительных мерах по снижению рисков завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)» (акт медико-экономической экспертизы №МЭЭ595514 062020 137 16018 от 14.02.2022).

Застрахованному лицу с номером полиса 5187489776000100 оказано динамическое наблюдение фельдшером на дому по поводу контакта с COVID-19 в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 02.03.2020 № 5 «О дополнительных мерах по снижению рисков завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)»; мазок со слизистых носоглотки, ротоглотки с целью определения РНК коронавируса методом ПЦР взят у пациента 27.05.2021, результат отрицательный (акт медико-экономической экспертизы № МЭЭ596002 062020 188 2236 от 11.02.2022).

Застрахованному лицу с номером полиса 5155310877000039 оказано динамическое наблюдение фельдшером на дому по поводу контакта с COVID-19 в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 02.03.2020 № 5 «О дополнительных мерах по снижению рисков завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)»; мазок со слизистых носоглотки, ротоглотки с целью определения РНК коронавируса методом ПЦР взят у пациента 27.05.2021, результат отрицательный (акт медико-экономической экспертизы № МЭЭ596002 062020 191 2239 от 11.02.2022).

Застрахованному лицу с номером полиса 4348310895000053 оказано динамическое наблюдение врача-инфекциониста на дому по поводу контакта с COVID-19 в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 02.03.2020 № 5 «О дополнительных мерах по снижению рисков завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)»; выдан больничный лист; мазок со слизистых носоглотки, ротоглотки с целью определения РНК коронавируса методом ПЦР взят у пациента 18.06.2020, результат отрицательный (акт медико-экономической экспертизы №МЭЭ591821 062020 222 22239 от 14.02.2022).

Вышеперечисленные четыре случая оказания медицинской помощи, общей стоимостью 3 198 руб., оплачены ТФОМС Пермского края и предъявлены к возмещению ТФОМС Мурманской области, который отклонил оплату случаев оказания медицинской помощи, направив соответствующие акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по полученным счетам.

Направленная в адрес ответчика претензия от 02.06.2022 № 07/3764, осталась без удовлетворения, что послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Исследовав материалы дела, заслушав пояснения представителей сторон, оценив представленные доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд приходит к следующему.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ). Данный закон определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно пункту 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, определяется Правилами ОМС.

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила ОМС (в редакции от 09.04.2020)), согласно пункту 161 которых территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо застраховано, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета (реестра счета), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи (далее - счет по межтерриториальным расчетам), в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы (далее - реестр), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи (пункт 166 Правил ОМС).

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных в порядке организации и проведения контроля (далее - причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи (пункт 167 Правил ОМС).

При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи При несогласии территориального фонда по месту страхования с результатами медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи территориальные фонды по месту страхования и месту оказания медицинской помощи выбирают кандидатуру специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи и территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит соответствующую экспертизу повторно.

В случае отсутствия согласованной кандидатуры специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи территориальный фонд по месту страхования в течение пяти рабочих дней назначает специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с пунктом 10 статьи 40 Федерального закона применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи (пункт 168 Правил ОМС).

В соответствии с пунктом 169 вышеуказанных Правил территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит его оплату с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

Согласно положениям пункта 170 Правил ОМС территориальный фонд по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

Положениями пункта 171 Правил ОМС предусмотрено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 161 настоящих Правил.

Позиции счета, требующие повторного рассмотрения, принимаются территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи по факту поступления от территориального фонда по месту страхования в электронном виде с составлением акта о суммах, не принятых к возмещению по выставленному счету. При получении дополнительной информации к позициям счета принятые суммы возмещаются (пункт 172 Правил ОМС).

В соответствии с пунктом 174 Правил ОМС оплата исправленной части счета производится территориальным фондом по месту страхования не позднее десяти рабочих дней с даты получения информации от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи в электронном виде, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью руководителя и главного бухгалтера территориального фонда (или иного должностного лица, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета).

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов", установлен перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью вышеуказанной Программы (раздел IV).

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования:

гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения;

осуществляются профилактические мероприятия, включая диспансеризацию, диспансерное наблюдение (при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения) и профилактические медицинские осмотры граждан, в том числе их отдельных категорий, указанных в разделе III Программы, а также мероприятия по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара, аудиологическому скринингу, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Статьей 35 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации (часть 1).

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (часть 2 статьи 35 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, с учетом порядков оказания медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Частью 6 статьи 35 Закона № 326-ФЗ установлен перечень случаев, при наступлении которых в рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь.

Из анализа вышеперечисленных норм следует, что в рамках базовой программы ОМС осуществляются профилактические мероприятия при заболеваниях застрахованных граждан.

Проведение профилактических мероприятий и наблюдение за здоровыми гражданами, не имеющими симптомов инфекционного заболевания в рамках базовой программы ОМС не предусмотрено, следовательно, такие профилактические мероприятия не могут финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования.

Так же, согласно разъяснениям, данным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, в связи с многочисленными обращениями территориальных фондов обязательного медицинского страхования по вопросам оплаты лабораторного обследования на выявление новой коронавирусной инфекции за счет средств ОМС, обследование на COVID-19 контактных лиц с больными COVID-19, не имеющих симптомов инфекционного заболевания, а также лиц, прибывших из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющих симптомов инфекционного заболевания, не относится к страховому случаю и не может финансироваться за счет средств ОМС.

Само по себе установление кода Международной классификации болезней в случаях не подтвержденного диагноза оказания медицинской помощи МКБ-10 Z20.8 «Контакт с больным или возможность заражения другими инфекционными заболеваниями» не относит спорные случаи к перечню оказываемых в рамках базовой программы ОМС.

Кроме того, постановлением Главного санитарного врача Российской Федерации № 15 от 22.05.2020 утверждены санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.3597-20 "Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", в соответствии с пунктом 4.2 которых, регламентировано проведение мероприятий в эпидемических очагах (выявление лиц, контактировавших с больными COVID-19, их изоляцию (в домашних условиях или в обсерваторах в зависимости от эпидемиологических рисков) с лабораторным обследованием на COVID-19, медицинское наблюдение в течение 14 календарных дней со дня контакта с больным COVID-19, назначение экстренной профилактики (профилактического лечения).

В рассматриваемом случае, застрахованным лицам оказывалось динамическое наблюдение по поводу контакта с COVID-19 в соответствии Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 02.03.2020 № 5 «О дополнительных мерах по снижению рисков завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)», пациенты не были заболевшими, симптомов инфекционного заболевания не имели, признаки респираторного заболевания выявлены не были.

Вышеуказанное Постановление принято в связи с продолжающейся угрозой завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV) в соответствии с подпунктом 6 пункта 1 статьи 51 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (далее – Закон № 52-ФЗ).

Под санитарно-противоэпидемическими (профилактическими) мероприятиями понимаются организационные, административные, инженерно-технические, медико-санитарные, ветеринарные и иные меры, направленные на устранение или уменьшение вредного воздействия на человека факторов среды обитания, предотвращение возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и их ликвидацию (абзац четырнадцатый статьи 1 Закона № 52-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 33 Закона № 52-ФЗ больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями лица, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению и в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В силу статей 3, 4 Закона № 52-ФЗ отношения, возникающие в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения как одного из основных условий реализации предусмотренных Конституцией Российской Федерации прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду, находятся в совместном ведении Российской Федерации и ее субъектов. В соответствии с пунктом 2 статьи 2 указанного Федерального закона осуществление мер по предупреждению эпидемий и ликвидации их последствий, а также по охране окружающей среды является расходным обязательством субъектов Российской Федерации.

Учитывая, что в рассматриваемом случае оказание профилактической помощи по наблюдению за контактировавшим с COVID-19 осуществлялось в качестве установленной меры по предупреждению распространения эпидемии COVID-19 на территории Пермского края, то оснований для возмещения расходов за счет ТФОМС Мурманской области не имеется.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

в удовлетворении исковых требований отказать.


Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в арбитражный суд апелляционной инстанции.


Судья А.Е. Карачева