Решение от 6 февраля 2024 г. по делу № А17-4974/2023

328/2024-11367(2)



АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153022, г. Иваново, ул. Б. Хмельницкого, 59-Б

http://ivanovo.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А17-4974/2023
г. Иваново
06 февраля 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 05 февраля 2024 года

Арбитражный суд Ивановской области в составе судьи Романовой Т.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) к областному бюджетному учреждению здравоохранения Ивановской области «Областная детская клиническая больница» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) о взыскании 15 129 363 рубля 62 копейки денежных средств, образовавшихся в результате авансирования не подтвержденной счетами медицинской помощи за 2020 год, при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая группа «Спасские Ворота-М» в лице к/у ГК «АСВ» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>),

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2 по доверенности от 23.01.2024, ФИО3 по доверенности от 06.12.2023,

от ответчика – ФИО4 по доверенности от 11.01.2023, ФИО5 по доверенности от 13.03.2023,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее – истец, Фонд) обратился в арбитражный суд с иском к областному бюджетному учреждению здравоохранения Ивановской области «Областная детская клиническая больница» (далее – ответчик, Больница) о взыскании 15 129 363 рубля 62 копейки денежных средств, образовавшихся в результате авансирования не подтвержденной счетами медицинской помощи за 2020 год.

В ходе судебного разбирательства к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая группа «Спасские Ворота-М» в лице конкурсного управляющего ГК «АСВ» (далее – Страховая компания).

В итоговое судебное заседание явились стороны. Истец поддержал исковые требования в полном объеме.

Ответчик против удовлетворения иска в заявленном размере возражал по основаниям, изложенным в отзыве и дополнениях к нему, полагает, что истец не привел правовых и фактических оснований возникновения правопреемства по требованиям к Больнице от Страховой компании к Фонду. Кроме того, по мнению Больницы, на момент принятия решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (01.12.2021) имелись счета за медицинскую помощь, оказанную Больницей и неоплаченную Фондом в связи с превышением объемов медицинской помощи, на сумму 2 776 909 рублей 92 копейки. Ответчик полагает, что в данном случае имеются основания для проведения зачета встречных требований, в результате которого размер задолженности Больницы и, следовательно, размер исковых требований подлежит снижению до 12 352 453 рублей 70 копеек.

Третье лицо в судебное заседание не явилось, извещено надлежащим образом, представило отзыв на иск, в связи с чем дело рассмотрено судом по существу в порядке статей 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие неявившегося третьего лица.

Заслушав объяснения представителей сторон, исследовав представленные по делу документы, суд установил следующие обстоятельства.

В целях реализации требований законодательства в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области между Фондом и Страховой компанией был заключен договор № 2-05-2020 от 31.12.2019 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которого Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В свою очередь между Страховой компанией и Больницей был заключен договор № 2 от 01.04.2018 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, действие которого в соответствии с пунктом 10 договора было продлено на 2019 и 2020 годы, по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с условиями договоров № 2-05-2020 от 31.12.2019 и от № 2 от 01.04.2018 Фонд на основании представленных заявок на авансирование и на получение средств на оплату счетов осуществил перечисление целевых средств ОМС в адрес Страховой компании для их дальнейшего перечисления Больнице. Данные обстоятельства подтверждаются заявками Страховой компании на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь за период с января по ноябрь 2020 года, а также платежными поручениями о перечислении целевых средств ОМС за этот период.

Приказом Банка России от 10.12.2020 № ОД-2049 у Страховой компании была отозвана лицензия от 13.04.2020 № 2354-01 на осуществление ОМС, в связи с чем в силу пункта 13.3 договора № 2-05-2020 от 31.12.2019 и пункта 13 договора № 2 от 01.04.2018 действие указанных договоров было прекращено.

В соответствии с частью 17 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) Фонд и Больница заключили договор № 7 от 22.12.2020 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Фонд обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

По результатам внутреннего финансового контроля и годовой инвентаризации Фонд в 2021 году осуществил сверку расчетов с медицинскими организациями по расчетам за Страховую компанию. Актом сверки расчетов с Больницей была подтверждена дебиторская задолженность медицинской организации в части авансирования медицинской помощи, не подтвержденной принятыми к оплате счетами за 2020 год в размере 15 390 245 рублей 85 копеек.

В связи с наличием задолженности страховых медицинский организаций по оплате медицинской помощи за октябрь-ноябрь 2020 года, Комиссией по разработке территориальной программы ОМС от 18.10.2021 (протокол № 15 от 18.10.2021) в соответствии с письмом ФФОМС от 02.03.2021 № 00-10-30-2-04/1120 принято решение произвести уменьшение задолженности медицинских организаций по лицам, застрахованным в Страховой компании, в части авансирования медицинской помощи, не подтвержденной принятыми к оплате счетами за 2020 год.

Задолженность медицинских организаций, оставшаяся после проведения зачета взаимных требований по уменьшению (ликвидации) задолженности по переавансированию за 2020 год согласно протоколу Комиссии по разработке территориальной программы ОМС № 19 от 01.12.2021, подлежит возврату. Размер задолженности медицинских организаций, оставшейся после взаимозачетов, приведен в приложении № 6 к протоколу заседания Комиссии № 19 от 01.12.2021 и составил в отношении Больницы по лицам, застрахованным в Страховой компании, с учетом частичного погашения задолженности, 15 129 363 рубля 62 копейки.

Поскольку в ходе досудебного урегулирования спора Больница денежные средства не возвратила, Фонд обратился в суд с настоящим иском.

Оценив представленные в дело доказательства в их совокупности по правилам статей 65 - 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к следующим выводам.

Согласно статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Частью 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ определено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании

заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действующий в спорный период) договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Частью 16 статьи 38 и частью 10 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что при приостановлении или прекращении действия лицензии страховой медицинской организации договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию считаются расторгнутыми с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва.

В соответствии с частью 17 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что после прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования Фонд осуществляет обязанности и права страховой медицинской организации.

Поскольку Приказом Банка России от 10.12.2020 № ОД-2049 у Страховой компании была отозвана лицензия на осуществление ОМС, действие договоров № 205-2020 от 31.12.2019 о финансовом обеспечении ОМС и № 2 от 01.04.2018 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС было прекращено.

Следовательно, вопреки возражениям ответчика, в силу прямого указания части 17 статьи 38 Закона № 326-ФЗ права и обязанности Страховой компании по указанным договорам перешли к Фонду.

Согласно части 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.

Медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В силу статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Материалами дела подтверждается и не оспорено ответчиком, что размер задолженности Больницы, оставшейся после взаимозачетов, приведен в приложении № 6 к протоколу заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС № 19 от 01.12.2021 и составил в отношении Больницы по лицам, застрахованным в Страховой компании, с учетом частичного погашения задолженности, 15 129 363 рубля 62 копейки.

Правовых оснований для снижения указанной суммы до 12 352 453 рублей 70 копеек в связи с зачетом встречных требований Больницы к Фонду на сумму 2 776 909 рублей 92 копейки, представляющую собой счета за медицинскую помощь, оказанную Больницей и неоплаченную Фондом в связи с превышением объемов медицинской помощи, суд не усматривает.

Согласно пункту 3.3 протокола заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС № 15 от 18.10.2021 было принято решение рекомендовать Фонду проработать вопрос о возврате средств медицинскими организациями по лицам, застрахованным в Страховой компании, образовавшихся в результате авансирования медицинской помощи, не подтвержденного счетами за 2020 год, с учетом зачета взаимных требований.

Фондом приведен расчет задолженности в размере 15 129 363 рубля 62 копейки, установленный по результатам зачета требований Фонда и Больницы: 19 040 577,59 рублей (сумма переавансирования за 2020 год (общая задолженность) – 260 882 рубля 23 копейки (уменьшение задолженности в соответствии с постановлением Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией») – 3 650 331 рубль 74 копейки (зачет задолженности Больницы по переавансированию за 2020 год и задолженности страховой медицинской организации по оплате медицинской помощи за октябрь 2020 года).

Из расчета и пояснений представителей Больницы следует, что сумма 2 776 909 рублей 92 копейки составляют денежные средства по счетам за 2019 год (730 508,07 рублей) и 2021 год (2 046 401,85 рублей), отклоненным Фондом от оплаты вследствие превышения объемов оказания медицинской помощи, распределенной медицинской организации Комиссией по разработке ТП ОМС.

Согласно правовой позиции, изложенной в апелляционном определении Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 № АПЛ19-569, объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не может быть изменен в одностороннем порядке. Счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного объема медицинской помощи в целях надлежащего

исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

В данном случае Больница в установленном статьей 42 Закона № 326-ФЗ порядке не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

Следовательно, оснований для проведения зачета требований Больницы в части требований по счетам, отклоненным Фондом от оплаты вследствие превышения объемов оказания медицинской помощи, у суда не имеется. Требование, способное к зачету против требований Фонда, у ответчика не возникло.

Таким образом, оценив все представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к выводу, что Фонд выполнил свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатил оказанную Больницей медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее, следовательно, иск Фонда о взыскании 15 129 363 рубля 62 копеек денежных средств, образовавшихся в результате авансирования не подтвержденной счетами медицинской помощи за 2020 год, подлежит удовлетворению.

При обращении с исковым заявление истец в соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации был освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем, согласно части 3 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина в сумме 98 647 рублей, рассчитанная от удовлетворенных требований, подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Иск Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) к областному бюджетному учреждению здравоохранения Ивановской области «Областная детская клиническая больница» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) о взыскании 15 129 363 рубля 62 копейки денежных средств, образовавшихся в результате авансирования не подтвержденной счетами медицинской помощи за 2020 год, - удовлетворить.

Взыскать с областного бюджетного учреждения здравоохранения Ивановской области «Областная детская клиническая больница» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) 15 129 363 рубля 62 копейки денежных средств, образовавшихся в результате авансирования не подтвержденной счетами медицинской помощи за 2020 год.

Взыскать с областного бюджетного учреждения здравоохранения Ивановской области «Областная детская клиническая больница» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 98 647 рублей.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу в

соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Ивановской области.

Судья Т.В. Романова