Решение от 9 апреля 2026 г. АС Самарской области

АРБИТРАЖНЫЙ СУД Самарской области

443001, <...>, тел. <***>

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Резолютивная часть решения объявлена 02.04.2026г.

Полный текст решения изготовлен 10.04.2026г.

10 апреля 2026 года

Дело №

А55-33610/2025


Арбитражный суд Самарской области

в составе

судьи Рысаевой С.Г.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Сурковой Е.В.

рассмотрев в судебном заседании 02 апреля 2026 года дело по иску

Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования Челябинской Области

к Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования Самарской Области

с участием в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора:

1. Государственного автономного учреждения здравоохранения Ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8 г. Челябинск» (ИНН <***>),

2. Общества с ограниченной ответственностью «Полимедика Челябинск» (ИНН <***>),

3. Обществу с ограниченной ответственностью «Фортуна» (ИНН <***>)

4. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района»,

5. ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская поликлиника № 2»

о взыскании 156 707руб. 25коп.

при участии в заседании:

от истца – ФИО1 по доверенности №51 от 23.12.2025 (посредством веб-конференции).

от ответчика – ФИО2 по доверенности №03 от 12.01.2026,

от третьих лиц – не явились, извещены,


Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области обратился в арбитражный суд с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области о взыскании 156 707руб. 25коп. средств, затраченных в порядке межтерриториальных расчетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС на территории Самарской области.

Определением от 22.09.2025 суд принял исковое заявление к производству, привлек к участию в деле качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора - Государственное автономное учреждение здравоохранения Ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8 г. Челябинск», Общество с ограниченной ответственностью «Полимедика Челябинск», Общество с ограниченной ответственностью «Фортуна».

Определением от 21.01.2026 суд привлек к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района», ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская поликлиника № 2».

В соответствии со статьей 153.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) судебное заседание проведено путем использования системы веб-конференции для участия представителя истца.

От ГБУЗ Самарской области «Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района» поступил отзыв вх№82096 от 10.02.2026.

От ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская поликлиника №2» поступил отзыв вх№103390 от 19.02.2026, суд приобщил к материалам дела.

Судом 17.02.2026 направлялись запросы в адрес ООО «Фортуна», а также в адрес Государственного автономного учреждения здравоохранения Ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8 г. Челябинск».

В материалы дела поступил ответ на запрос от Государственного автономного учреждения здравоохранения Ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8 г. Челябинск», суд приобщил к материалам дела.

ООО «Фортуна» предоставило письменные пояснения из которых следует, что ФИО3 обратилась в ООО «Фортуна» на основании направления на плановую госпитализацию на основании направления от 29.08.2024г. №7407715839549 выданного ООО «Полимедика Челябинск», по факту оказания медицинской помощи 01.10.2024г. ООО «Фортуна» посредством медицинской информационной системы (МИС) направила реестр оказанной медицинской помощи в рамках ОМС по иногородним гражданам.

Истец исковые требования поддержал.

Ответчик исковые требования не признал.

Исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив обоснованность доводов, изложенных в исковом заявлении, отзыве на иск, заслушав объяснения и доводы присутствовавших в заседании представителей сторон, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям:


В обоснование исковых требований истец указывает на то, что в связи с оказанием медицинскими организациями города Челябинск медицинской помощи лицам, застрахованным по ОМС на территории Самарской области, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее - ТФОМС Челябинской области, истец), руководствуясь положениями Закона № 326 - ФЗ, Правил ОМС, направил в адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - ТФОМС Самарской области, ответчик) в рамках межтерриториальных расчетов выставил ответчику счет № ИЗО от 10.10.2024 на сумму 629 026,42 руб.

В свою очередь ТФОМС Самарской области 21.10.2024 частично произвел оплату указанного счета в сумме 472 319,17 руб., направив в адрес ТФОМС Челябинской области акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по позициям 19 и 30 счета № ИЗО от 10.10.2024г.

Руководствуясь пунктами 171-173 Правил ОМС (в редакции до 01 07 2021), в случае оформления территориальным фондом по месту страхования акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, территориальный фонд по месту оказания вносит исправления в счета, проводит контрольные мероприятия в случаях необходимости и направляет исправленную часть счета в территориальный фонд по месту страхования Оплата исправленной части счета производится территориальным фондом по месту страхования не позднее 10 рабочих дней с даты получения информации от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи в электронном виде.

При этом с 01.07.2021 порядок межтерриториальных расчетов изменился в связи с внесением изменений в Правила ОМС приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 254н С указанной даты осуществление медико-экономического контроля территориальным фондом по месту страхования в отношении счетов территориальных фондов по месту оказания, оформление актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, влекущих отказ в оплате, не предусмотрены.

Согласно пункту 170 Правил ОMC в редакции, действующей с 01.07.2021 территориальный фонд ОМС не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда ОМС на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

Таким образом, согласно новой редакции Правил ОМС медико-экономический контроль счетов и реестров счетов осуществляется только территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи Территориальный фонд по месту страхования оплачивает счета за медицинскую помощь, предъявленную территориальным фондом по месту оказания в рамках межтерриториальных расчетов в полном объеме, и впоследствии может направить уведомление об организации проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

В целях урегулирования спора ТФОМС Челябинской области направлял в адрес ТФОМС Самарской области претензии с приложениями от 31.01.2025 № 01-315/К и от 20 03.2025 №01-1081/К о возмещении средств в порядке межтерриториальных расчетов, затраченных на оплату медицинской помощи.

ТФОМС Самарской области в своем ответе от 24.02.2025 исх. № МТР/70 отказал в оплате позиций № 19 и №30 счета № 1130 от 10.10.2024, указав на нарушение истцом приказа Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее - Порядок № 1342н)

Таким образом, по состоянию на 29.08.2025 задолженность ТФОМС Самарской области перед ТФОМС Челябинской области по оплате счетов составляет 156 707, 25 рублей: счет от 10.10.2024 № 1130 (поз 19) на сумму 59 229,40 рублей; счет от 10.10.2024 № 1130 (поз 30) на сумму 97 477, 85 рублей

Позиции счетов, не принятых к оплате ТФОМС Самарской области, содержат случаи

- оказания медицинской помощи в неотложной форме (поз 19),

- оказания специализированной медицинской помощи по направлению лечащего врача, выданного медицинской организацией, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Порядком № 1342н (поз 30).

1.По позиции № 19 счета № ИЗО от 10 10 2024

Пациент ФИО4 08.09.2024 обратилась в ГАУЗ ОЗП «ГКБ № 8 г Челябинск», была осмотрена врачом – колопроктологом, врачом выставлены показания для оперативного лечения, в этот же день 08.09.2024, выдано направление на госпитализацию в областной центр колопроктологии ГАУЗ ОЗП «ГКБ № 8 г.Челябинск» в связи с наличием у ФИО4 заболевания, имеющего признаки неотложного состояния.

Истец считает, что доводы ТФОМС Самарской области, отраженные в ответе от 24.02.2025 № МТР/70, относительно того, что пациент ФИО4 прикреплена к медицинской организации ГБУЗ Самарской области «Самарская городская поликлиника № 6 Промышленного района» не имеют значения, поскольку медицинская помощь ей была оказана на территории Челябинской области в неотложной форме, что подтверждается направлением на госпитализацию от 08.09.2024, письмом ГАУЗ ОЗП «Городская клиническая больница № 8 г Челябинск от 24.12.2024 исх № 326/24 ОКК. При этом, как установлено статьей 11 Закона № 323-ФЗ, отказ в оказании медицинской помощи медицинской организацией недопустим, в том числе по мотивам отсутствия направления на госпитализацию.

Истец также указывает на то, что медицинской организацией ГАУЗ ОЗП «ГКБ № 8 г.Челябинск» при подаче реестра счета допущены ошибки в графе «направившая МО» - указан код медицинской организации (МО) 660122 Верный код, направившей МО - 740094 (ГАУЗ ОЗП «ГКБ № 8 г.Челябинск»).

Согласно пункту 10 Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, утвержденным Президиумом Верховного суда Российской Федерации 27.11.2024 описки и иные ошибки технического характера, допущенные медицинской организацией при ведении учетно-отчетной документации, не могут являться основанием для отказа в возмещении затрат на оказание медицинской помощи надлежащего качества.

2. По позиции № 30 счета № ИЗО от 10 10 2024.

Пациент ФИО3, застрахованная на территории Самарской области, обратилась с заявлением о выборе медицинской организации № 81285903 от 21.08.2024 в соответствии с Порядком № 1342н в медицинскую организацию ООО «Полимедика Челябинск», участвующую в реализации территориальной программы ОМС на территории Челябинской области.

ООО «Полимедика» (код МО - 740771) Челябинск» приняло ФИО3 на медицинское обслуживание, и направило сведения о «прикреплении» указанного пациента в ТФОМС Челябинской области в соответствии с пунктом 10 Порядка № 1342н. По направлению от 29.08.2024 № 7407715839549, выданному лечащим врачом выбранной пациентом медицинской организации, пациенту ФИО3 оказана плановая специализированная медицинская помощь по профилю «травматология и ортопедия» в ООО «Фортуна» в период с 29.08.2024 по 02.09.2024.

ТФОМС Челябинской области сведения о выборе застрахованным лицом медицинской организации (сведения о прикреплении) переданы в Единый регистр застрахованных лиц (далее - ФЕРЗЛ). Следовательно, медицинская помощь ФИО3 оказана в ООО «Фортуна» с соблюдением Закона № 323-ФЗ и Порядка № 1342н.

Истец считает, что сведения о выборе (сведения о прикреплении) ФИО3 к медицинской организации ООО «Полимедика Челябинск» в соответствии с Порядком № 1342н учтены в ФЕРЗЛ как «учетное» прикрепление (ДНУ), при котором ООО «Полимедика Челябинск» не имеет права выдавать направление, что нормативного обоснования не имеет. Оплата медицинской помощи по направлению лечащего врача выбранной гражданином медицинской организации не поставлена в зависимость от вида прикрепления, отображаемого в ФЕРЗЛ Медицинская организация во исполнение пункта 10 Порядка № 1342н направило в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание. ,

Возражая на доводы ответчика истец указывает на то, что законодательством в сфере ОMC не определены термины «учетное» и «подушевое» прикрепление в медицинской организации. Данные термины используются только в качестве технических атрибутов при организации персонифицированного учета в рамках информационного взаимодействия.

Истец полагает, что отказ ТФОМС Самарской области в оплате позиций № 19 и № 30 счета № ИЗО от 10.10.2024 является необоснованным и не соответствующим действующему законодательству, а затраты истца по оплате медицинской помощи подлежат возмещению ответчиком, что послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Возражая против удовлетворения исковых требований ответчик указывает на то, что

по позиции 19: согласно единому регистру застрахованных лиц ФИО4 застрахована с 16.03.2023 года прикреплена к медицинской организации Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района».

Из ответа ГАУЗ ОЗП «ГКБ №8 г.Челябинска от 13.03.2026г. исх. №262 следует, что ФИО4 08.09.2024г. госпитализирована для оказания медицинской помощи, оперативного вмешательства, послеоперационного наблюдения в условиях круглосуточного стационара Областного центра колопроктологии ГАУЗ ОЗП «ГКБ №8 г.Челябинска, оплата медицинских услуг производилась по ОМС.

В отзыве на иск ГБУЗ СО «Самарская поликлиника №6 Промышленного района» от 05.02.2026г. исх.№130 пояснило, что пациент ФИО4 состоит на учете в ГБУЗ СО «Самарская поликлиника №6 Промышленного района» с 27.02.2012г. при этом поликлиникой направления на лечение не выдавалось, со слов пациента, самостоятельно приняла решение проходить лечение на платной основе в ГАУЗ ОЗП «ГКБ №8 г.Челябинска.

Позиция 30: согласно единому регистру застрахованных лиц указанный застрахованный с 21.08.2024 года по настоящее время прикреплен к медицинской организации Общество с ограниченной ответственностью «Полимедика Челябинск», код 740771, оформившей направление на оказание медицинской помощи в медицинскую организацию Общество с ограниченной ответственностью «Фортуна», код 740752. Данное прикрепление имеет статус ДПУ - Действующее учетное.

Из отзыва ГБЗУ СО «ТГП №2» следует, что ФИО3 прикреплена к ГБЗУ СО «ТГП №2», амбулаторная карта на имя ФИО3 хранится в регистратуре поликлиники, за период наблюдения в поликлинике с 2024 года уведомлений в адрес ГБЗУ СО «ТГП №2», о переприклеплении к другому медицинскому учреждению не поступало, в иске следует отказать.

Из пояснений ООО «Фортуна» следует, что ФИО3 обратилась в ООО «Фортуна» на основании направления на плановую госпитализацию на основании направления от 29.08.2024г. №7407715839549 выданного ООО «Полимедика Челябинск», по факту оказания медицинской помощи 01.10.2024г. ООО «Фортуна» посредством медицинской информационной системы (МИС) направила реестр оказанной медицинской помощи в рамках ОМС по иногородним гражданам.

Отношения в системе обязательного медицинского страхования (далее -ОМС) регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон № 326-ФЗ). Федеральный закон № 326-ФЗ регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения (статья 1 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ территориальные фонды ОМС (в данном случае ТФОМС Самарской области и ТФОМС Челябинской области) и медицинские организации являются участниками ОМС.

Статьей 2 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что законодательство об ОМС основывается на Конституции Российской Федерации, Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ), Федеральном законе от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Федеральном законе № 326-ФЗ. Отношения, связанные с ОМС, регулируются также нормативными актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Следует отметить, что в данном случае по спорным позициям реестров счетов была оказана медицинская помощь медицинскими организациями Челябинской области лицам, застрахованным на территории Самарской области.

Согласно данным Единого регистра застрахованных лиц, на даты оказания медицинской помощи в медицинских организациях Челябинской области, застрахованные лица, получившие медицинскую помощь по спорным позициям реестров счетов в медицинских организациях Челябинской области, в спорном периоде были прикреплены и находились на медицинском обслуживании в медицинских организациях Самарской области, что подтверждается материалами дела.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС (что имеет место в конкретном случае), регламентирован разделом X Правил ОМС, утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, действующими в спорном периоде (далее - Правила ОМС),

В соответствии с пунктом 164 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 165 Правил ОМС территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, в объеме, установленном базовой программой (межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с пунктом 166 Правил ОМС при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС, определяемыми Федеральным фондом ОМС в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 168 Правил ОМС медицинская организация формирует в соответствии с пунктами 146 и 147 Правил ОМС и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 169 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил ОМС, и направляет его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

В случае обнаружения, после проведения медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, ее (их) проведение осуществляется в соответствии с порядком проведения контроля.

В соответствии с пунктом 170 Правил ОМС территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ - ОМС это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом № 326-ФЗ случаях в пределах базовой программы ОМС.

Основные принципы осуществления ОМС установлены статьей 4 Федерального закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС, а также устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Федеральный закон № 323-ФЗ и Федеральный закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления ОМС, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда ОМС и территориальных фондов ОМС.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 № 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов

Федерального фонда ОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов ОМС.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета фонда ОМС - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет фонда ОМС формируется по территориальному признаку.

Таким образом, реализация программы ОМС государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В соответствии со статьей 32 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся:

- первичная медико-санитарная помощь (статья 33 Федерального закона №323-Ф3 подразделяет первичную медико-санитарную помощь на первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь и первичную специализированную медико-санитарную помощь);

- специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

- скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь;

- паллиативная медицинская помощь.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

- вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

- в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Формами оказания медицинской помощи являются:

- экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

- неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

- плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В соответствии с пунктом 1 статьи 33 Федерального закона № 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. В соответствии с пунктом 6 статьи 33 вышеуказанного Федерального закона первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

В соответствии с пунктом 1 статьи 34 Федерального закона № 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. В соответствии с пунктом 2 статьи 34 Федерального закона № 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Статья 16 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливает, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования является, в соответствии со статьей 45 Федерального закона № 326-ФЗ, полис ОМС.

Но при этом, в соответствии с пунктом 4 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ, для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме, выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ), осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления.

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 9, 11, 18-20 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н).

В соответствии с частью 4 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ, для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В нарушении ст. 65 АПК РФ истцом по обоим пациентам не предоставлено направления из поликлиники прикрепления для оказания медицинской помощи в другом городе, в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 21 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее - Порядок № 1342н).

В соответствии с пунктом 7 Порядка № 1342н после получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение двух рабочих дней направляет письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.

В соответствии с пунктом 8 Порядка № 1342н медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение двух рабочих дней с момента получения письма, указанного в пункте 7 настоящего Порядка, направляет соответствующую информацию письмом посредством почтовой связи, электронной связи в медицинскую организацию, принявшую заявление.

В соответствии с пунктом 9 Порядка № 1342н в течение двух рабочих дней после подтверждения медицинской организацией, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, уполномоченный представитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание с учетом согласия врача и соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 10 Порядка № 1342н в течение трех рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в страховую медицинскую организацию и территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи в соответствии с данными полиса обязательного медицинского страхования уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

После получения уведомления, указанного в пункте 10 Порядка №1342н, медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет заверенную медицинской организацией копию медицинской документации гражданина в медицинскую организацию, принявшую заявление (пункт 11 Порядка № 1342н).

Следует отметить, что копия заявления о выборе медицинской организации была представлена лишь в отношении ФИО3.

Доказательств, подтверждающих выполнение требований пунктов Порядка № 1342н, медицинскими организациями Челябинской области, в том числе подтверждение факта ознакомления с информацией указанной в пункте 6 Порядка № 1342н информирования о принятии на медицинское обслуживание, направление в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в страховую медицинскую организацию и территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи в соответствии с данными полиса ОМС уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание, снятие с медицинского обслуживания в медицинских организациях Самарской области и направление медицинской документации в медицинскую организацию Челябинской области в отношении лиц медицинская помощь, которым оказана по спорным позиция счета, в материалы дела, не представлено. Согласно данным Единого регистра застрахованных лиц место жительство и место регистрации у застрахованных лиц - Самарская область.

Данное обстоятельство свидетельствует об отсутствии намерений со стороны медицинских организаций Челябинской области принять лиц, застрахованных на территории Самарской области на медицинское обслуживание.

Кроме того согласно данным Единого регистра застрахованных лиц лица, получившие медицинскую помощь по спорным позициям счетов на момент оказания медицинской помощи были прикреплены к медицинским организациям Самарской области, что подтверждается материалами дела.

Таким образом, на основании Федерального закона № 323-ФЗ и Порядка № 1342н, специализированная медицинская помощь в плановой форме может быть оказана только по направлению от лечащего врача из медицинской организации, к которой застрахованный прикреплен.

Данные выводы о том, что направление лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявление о выборе медицинской организации, наравне с предоставлением полиса ОМС является обязательным условием для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме застрахованным лицам в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, подтверждается Федеральным законом № 323-ФЗ, Порядком № 1342н, разъяснениями Федерального фонда ОМС от 22.12.2020 № 00-10-101-06/883, от 08.09.2021 № 00-10-30-2-06/5050, от 06.07.2021 года № 00-10-30-2-06/3785.

Из системного толкования приведенных выше норм следует, что каждое лицо, нуждающееся в медицинской помощи, имеет возможность получения такой помощи, включая специализированную медицинскую помощь, бесплатно за счет средств ОМС, но вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования.

Граждане, застрахованные на территории Самарской области, обращались в медицинские организации Челябинской области без предусмотренного Порядком № 1342н направления лечащего врача медицинской организации, к которой прикреплены застрахованные и в которой они получают первичную медико-санитарную помощь. Доказательств обратного материалы дела не содержат.

Оценка своевременности оказания медицинской помощи, а именно необходимости оказания медицинской помощи в неотложной или экстренной форме возможна только при проведении именно экспертизы качества медицинской помощи. Данные о проведении экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС Челябинской области в материалы настоящего дела не представлены.

В обязанность медицинских организаций, по безотлагательному оказанию медицинской помощи, входит только экстренная форма оказания медицинской помощи, в то время как при оказании плановой медицинской помощи, в соответствии с вышеуказанными правовыми актами Российской Федерации, действующими в системе ОМС, возможна отсрочка оказания медицинской помощи застрахованным лицам.

Как неоднократно указывал ТФОМС Самарской области, согласно данным реестров счетов при выставлении для оплаты данной позиции ТФОМС Челябинской области вида оказанной медицинской помощи был квалифицирован самим ТФОМС Челябинской области как плановая медицинская помощь.

ТФОМС Челябинской области указывает на то обстоятельство, что медицинской организацией при выставлении счета была допущена ошибка и в графе «направившая медицинская организации» указано Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Центральная городская больница № 7 г.Екатеринбург», в то время как должно быть указано Государственное автономное учреждение здравоохранения Ордена знак почета «Городская клиническая больница № 8 г.Челябинск».

Нормативные правовые акты, действующие в системе ОМС, не содержат такого понятия, как описка или ошибка технического характера.

Кроме того, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской

помощи, который является приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (пункт 2.16: несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации - пункт 2.16.3), данное нарушение является основанием для полного отказа в оплате оказанной медицинской помощи.

Истцом не предоставлено доказательств прикрепления пациентов к медицинским учреждениям Челябинской области в соответствии с Порядком №1342н.

Учитывая вышеизложенное, порядок оказания специализированной медицинской помощи был нарушен Территориальным Фондом Обязательного Медицинского Страхования Челябинской Области, выставление счетов в рамках межтерриториальных расчетов за медицинские услуги, оказанные с нарушением правил, установленных Порядком №1342н является не обоснованным. В иске следует отказать.

Расходы по государственной пошлине по иску в силу части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует отнести на истца, взысканию не подлежат, поскольку истец от уплаты государственной пошлины освобожден на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации

Руководствуясь ст. ст.156,167-171,176,259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

В иске отказать.

Решение может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г.Самара с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.


Судья


/
С.Г. Рысаева