Решение от 11 августа 2021 г. по делу № А56-18216/2021

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А56-18216/2021
11 августа 2021 года
г.Санкт-Петербург


Резолютивная часть решения объявлена 20 июля 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 11 августа 2021 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи Ранневой Ю.А.,

при ведении протоколов судебного заседания помощником ФИО1 (до перерыва), секретарем ФИО2 (после перерыва),

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: общество с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» (ОГРН <***>)

ответчик: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>)

третье лицо: государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (ОГРН <***>)

о взыскании

при участии представителей согласно протоколам судебного заседания

установил:

ООО «Диагностический центр «Энерго» (Общество) обратилось с иском к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Санкт-Петербургского филиала (Компания) о взыскании 43 188 427 руб. задолженности по оплате оказанной медицинской помощи.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечено государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (Фонд).

В порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец уточнил размер требования и просил взыскать с ответчика 42 870 981 руб. задолженности.

В судебном заседании, продолженном после перерыва согласно статье 163 названного Кодекса, истец поддержал заявленные требования; ответчик возражал против их удовлетворения согласно отзыву с дополнением; третье лицо направило отзыв с возражениями против удовлетворения иска, просило рассмотреть дело в его отсутствие; ответчик ходатайствовал о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне истца – Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга.

С учетом предмета и оснований заявленных требований, обстоятельств спора, доводов участников, представленных доказательств, положений статьи 51 указанного Кодекса суд не установил оснований для привлечения к участию в деле Комитета по здравоохранению в качестве третьего лица, отклонил данное ходатайство.

В обоснование исковых требований истец сослался на следующие обстоятельства.

11.01.2013 между ОАО «РОСНО-МС» и Обществом заключен Договор № РО-105 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого Общество приняло на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

23.04.2016 между сторонами заключено Дополнительное соглашение № 4 в соответствии с которым часть пунктов Договора следует читать в новой редакции.

22.06.2017 ОАО «РОСНО-МС» было преобразовано в ООО ВТБ МС, при этом Договор, а также права и обязанности по нему перешли, согласно п.5 ст. 58 ГК РФ, на реорганизованное лицо (Уведомление о реорганизации за исх. №836 от 26.06.2017, Дополнительное соглашение №12 от 22.06.2017).

Согласно п. 9 Договора - Договор действовал по 31.12.2013, при этом п. 10 в редакции Дополнительного соглашения №2/1 от 12.01.2015 предусмотрена пролонгация действия Договора на каждый следующий календарный год.

26.03.2020 ООО ВТБ МС было реорганизовано в форме присоединения к Компании, при этом Договор № РО-105 от 11.01.2013, а также права и обязанности по нему перешли на реорганизованное лицо (Уведомление о реорганизации за исх. №И-1261/Р-78/20 от 31.03.2020).

01.01.2019 года между Компанией (Страховая медицинская организация) и Обществом был заключен Договор № 78/361/19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Договор), согласно которому Общество приняло на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ТП ОМС), а Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

26.03.2020 между Страховой медицинской организацией и Обществом было подписано Дополнительное соглашение № 6 к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 78/361/19 от 01.01.2019, согласно которому права и обязательства ООО ВТБ МС по Договору № РО-105 от 11.01.2013 переходят с 26.03.2020 к Компании.

Согласно заключенным между Сторонами Договорам Общество приняло на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

В соответствии с п. 5.2 Договоров Общество обязано бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договоров.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 Договоров Общество обязуется представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять Страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения Договоров.

В силу п. 4.1 Договоров Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от Фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет Общества на основании предъявленных Обществом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 9 Договора - Договор действует по 31 декабря года, в котором он был заключен, при этом п. 10 предусмотрена пролонгация действия Договора. Таким образом, договор является действующим.

В соответствии с п. 5.2 Договоров Обществом в 2020 году бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее – медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе 10 060 исследований сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020 № 23) объема.

За 2020 год Обществом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на сумму 48 897 522 руб.

Для оплаты оказанной медицинской помощи Общество в установленный в п. 5.6 Договоров срок направляло в адрес Страховой медицинской организации реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату, в том числе:

сводный счет № цЭнерго/25958-ВТБМС/2020/01 от 01.02.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020 № 23) объема по реестрам 10/4836 от 23.01.2020, 10/4837 от 23.01.2020, 10/4852 от 29.01.2020, 10/4853 от 29.01.2020;

сводный счет № цЭнерго/25958- ВТБМС/2020/02 от 01.03.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам 10/4871 от 07.02.2020г., 10/4873 от 07.02.2020г., 10/4917 от 14.02.2020г., 10/4918 от 14.02.2020г., 10/4931 от 20.02.2020г., 10/4932 от 20.02.2020г., 10/4945 от 27.02.2020г., 10/4946 от 27.02.2020г.;

сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2020/01 от 01.02.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам 10/4806 от 15.01.2020г., 10/4807 от 15.01.2020г., 10/4824 от 23.01.2020г., 10/4838 от 29.01.2020г., 10/4825 от 23.01.2020г., 10/4839 от 29.01.2020г.;

сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2020/02 от 01.03.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам 10/4906 от 14.02.2020г., 10/4919 от 20.02.2020г., 10/4920 от 20.02.2020г., 10/4934 от 27.02.2020г.;

сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2020/03 от 01.04.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам 10/4947 от 05.03.2020г., 10/4948 от 05.03.2020г., 10/4959 от 05.03.2020г., 10/4960 от 05.03.2020г., 10/4969 от 17.03.2020г., 10/4970 от 17.03.2020г., 10/4983 от 17.03.2020г., 10/4984 от 17.03.2020г., 10/5005 от 24.03.2020г., 10/5006 от 24.03.2020г., 10/5015 от 24.03.2020г., 10/5016 от 24.03.2020г., 10/5018 от 26.03.2020г., 10/5029 от 26.03.2020., 10/5030 от 26.03.2020г.;

сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2020/04 от 01.05.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам 10/5043 от 03.04.2020г., 10/5044 от 03.04.2020г., 10/5046 от 03.04.2020г., 10/5045 от 03.04.2020г., 10/5062 от 10.04.2020г., 10/5063 от 10.04.2020г., 10/5076-п от 16.04.2020г., 10/5099 от 22.04.2020г., 10/5100 от 22.04.2020г., 10/5111 от 24.04.2020г., 10/5112 от 24.04.2020г., 10/5123 от 29.04.2020г., 10/5124 от 29.04.2020г.;

сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2020/05 от 01.06.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам 10/5158 от 08.05.2020г., 10/5171 от 08.05.2020г., 10/5172 от 15.05.2020г., 10/5173 от 15.05.2020г., 10/5184 от 22.05.2020г., 10/5185 от 22.05.2020г., 10/5196 от 28.05.2020г., 10/5197 от 28.05.2020г.;

сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2020/06 от 01.07.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам 10/5211-п от 29.05.2020г., 10/5260 от 05.06.2020г., 10/5261 от 05.06.2020г., 10/5274 от 11.06.2020г., 10/5275 от 11.06.2020г., 10/5286 от 19.06.2020г., 10/5287 от 19.06.2020г., 10/5328 от 25.06.2020г., 10/5329 от 25.06.2020г.;

сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2020/07 от 01.08.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам 10/5360 от 03.07.2020г., 10/5361 от 03.07.20209г., 10/5366 от 03.07.2020г., 10/5367 от 10.07.2020г., 10/5368 от 10.07.2020г., 10/5391 от 17.07.2020г., 10/5392 от 17.07.2020г., 10/5418 от 24.07.2020г., 10/5419 от 24.07.2020г., 10/5430 от 30.07.2020г., 10/5431 от 30.07.2020г.;

сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2020/08 от 01.09.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам 10/5458 от 06.08.2020г., 10/5457 от 06.08.2020г., 10/5468 от 19.08.2020г., 10/5469 от 19.08.2020г., 10/5487 от 25.08.2020г., 10/5488 от 25.08.2020г., 10/5537 от 28.08.2020г., 10/5538 от 28.08.2020г.;

сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2020/09 от 01.10.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам 10/5549 от 04.09.2020г., 10/5570 от 07.09.2020г., 10/5550 от 04.09.2020г., 10/5583 от 11.09.2020г., 10/5584 от 11.09.2020г., 10/5607 от 18.09.2020г., 10/5608 от 18.09.2020г., 10/5631 от 24.09.2020г., 10/5632 от 24.09.2020г., 10/5643-п от 24.09.2020г.;

сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2020/10 от 01.11.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам 10/5646 от 03.10.2020г., 10/5647 от 03.10.2020г., 10/5670 от 06.10.2020г., 10/5671 от 06.10.2020г., 10/5686 от 09.10.2020г., 10/5687 от 09.10.2020г., 10/5698 от 16.10.2020г., 10/5699 от 16.10.2020г., 10/5710-п от 16.10.2020г., 10/5713 от 22.10.2020г.. 10/5714 от 22.10.2020г., 10/5742 от 29.10.2020г., 10/5743 от 29.10.2020г.;

сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2020/11 от 01.12.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам 10/5768 от 05.11.2020г., 10/5769 от 05.11.2020г., 10/5784 от 12.11.2020г., 10/5785 от 12.11.2020г., 10/5792 от 20.11.2020г., 10/5804 от 27.11.2020г., 10/5805 от 27.11.2020г.;

сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2020/12 от 01.01.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам № 10/5811 от 04.12.2020г., 10/5812 от 04.12.2020г., 10/5829 от 18.12.2020г., 10/5830 от 18.12.2020г., 10/5839 от 25.12.2020г., 10/5840 от 25.12.2020г., 10/5849 от 30.12.2020г., 10/5850 от 30.12.2020г., 10/5860-п от 30.12.2020г.;

сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2021/01 от 01.02.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам № 10/5863 от 11.01.2021г., 10/5864 от 11.01.2021г.;

сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2021/02 от 01.03.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам № 10/5920-п от 11.02.2021г., 10/5921-п от 11.02.2021г., 10/5923-п от 11.02.2021г., 10/5924-п от 11.02.2021г., 10/5937-п от 11.02.2021г.

Замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах в Общество от Страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали. Следовательно, последним днем, в который Страховая медицинская организация должна произвести оплату за оказанные Обществом услуги в 2020 году, является 15 января 2021 г.

По окончании 2020 года – 12 февраля 2021г. Общество получило Акты медико-экономического контроля № ЦЭНЕРГО/25958-ВТБМС/2020/01 от 20.01.2021, ЦЭНЕРГО/25958-ВТБМС/2020/02 от 20.01.2021, ЦЭНЕРГО/25958-СОГАЗ-МЕД/2020/02 от 20.01.2021, ЦЭНЕРГО/25958-СОГАЗ-МЕД/2020/03 от 20.01.2021, ЦЭНЕРГО/25958-СОГАЗ-МЕД/2020/04 от 20.01.2021, ЦЭНЕРГО/25958-СОГАЗ-МЕД/2020/05 от 20.01.2021, ЦЭНЕРГО/25958-СОГАЗ-МЕД/2020/06 от 20.01.2021, ЦЭНЕРГО/25958-СОГАЗ-МЕД/2020/07 от 20.01.2021, ЦЭНЕРГО/25958-СОГАЗ-МЕД/2020/08 от 20.01.2021, ЦЭНЕРГО/25958-СОГАЗ-МЕД/2020/09 от 20.01.2021, ЦЭНЕРГО/25958-СОГАЗ-МЕД/2020/10 от 20.01.2021, ЦЭНЕРГО/25958-СОГАЗ-МЕД/2020/11 от 20.01.2021, ЦЭНЕРГО/25958-СОГАЗ-МЕД/2020/12 от 20.01.2021.

Согласно данным Актам Страховая медицинская организация отказывает Обществу в оплате части оказанной медицинской помощи по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы №23 от 25.12.2020г. Сумма отказа по указанной причине составляет 43 543 427 руб.

18 февраля 2021 года Общество направило в адрес Страховой медицинской организации Протокол разногласий (исх. № 1987 от 17.02.2021г.) о несогласии с полученными актами медико-экономического контроля по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи. На 04 марта 2021г. ответ не получен.

За оказанную Обществом в 2020 году медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию от Страховой медицинской организации на расчетный счет Общества поступили денежные средства в размере 5 709 095 руб.

В период с 23.03.2021 по 22.06.2021 ответчик оплатил ряд счетов за оказанную медицинскую помощь.

Размер неоплаченной задолженности составляет 42 870 981 руб.

В отзыве Компания указала, что исковые требования не являются обоснованными, оплата медицинской помощи производится в соответствии с Генеральным тарифным соглашением по Санкт-Петербургу; спорная медицинская помощь оказана сверх установленных объемов, не подлежит оплате.

Также ответчик просил отразить в описательной части решения и дать в его мотивировочной части оценку и обоснование обязательности соблюдения участниками ОМС маршрутизации пациентов, устанавливаемой уполномоченным на то органом государственной власти в сфере здравоохранения, а также негативных последствий несоблюдения маршрутизации.

В соответствии со статьями 307, 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства возникают из договоров и других сделок, вследствие причинения вреда, вследствие неосновательного обогащения, а также из иных оснований, указанных в названном Кодексе; должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов; при отсутствии таких условий согласно обычаям или иным обычно предъявляемым требованиям.

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В силу статьи 3 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 ГК РФ). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания медицинских услуг (пункт 2 статьи 779 Кодекса).

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение № 1 к Правилам ОМС1 или Правил ОМС2), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 121 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 139 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте, т.е. исходя из потребности направляющей медицинской организации в выполнении стандартов оказания медицинской помощи.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно пункту 6 письма Минздрава России от 24.12.2019 № 11-7/И/2-12330 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» медицинским организациям, оказывающим только диагностические услуги в соответствии с правом на их осуществление и которым не может быть определен объем медицинской помощи в показателях, установленных Программой, распределение объема диагностических услуг осуществляется исходя из потребности включенных в реестр медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания в случае отсутствия у медицинских организаций возможности предоставления данных диагностических услуг или их недостаточности.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами.

При таких обстоятельствах, Общество, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь (диагностические услуги – МРТ и КТ) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, полномочен самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения, т.к. у Общества не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

При этом пунктами 7-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ.

Из направленных в адрес Страховой медицинской организации реестров пролеченных больных и соответствующих счетов на оплату следует, что, не смотря на распределенный Комиссией объем предоставления медицинской помощи направляющими медицинскими учреждениями выдано направлений в разы больше, что на прямую свидетельствует о повышении заболеваемости застрахованных граждан.

Закон № 326-ФЗ не предусматривает, что в случае превышения медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оказанная ей застрахованному лицу медицинская помощь не подлежит оплате.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные Обществом услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и условий Договора.

С учетом приведенных норм права федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские организации не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объём медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение Обществом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Отказ Страховой медицинской организации в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы Общества на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к Обществу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Относительно маршрутизации пациентов для выполнения КТ и МРТ исследований суд указывает следующее.

Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 05.02.2019 № 61-р (ред. от 07.02.2020г.) носит рекомендательный характер (далее – Распоряжение № 61-р), о чем прямо указано в тексте Распоряжения № 61-р.

Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 05.02.2019 № 61-р утверждена Маршрутизация пациентов для проведения РКТ и МРТ по направлению медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь прикрепленному населению, а также по направлению врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную медицинскую помощь, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования.

При этом, положения пунктов 1, 2 и 3 Распоряжения № 61-р, касающиеся начальников отделов здравоохранения администраций районов Санкт-Петербурга, руководителей медицинских организаций, осуществляющих направление на РКТ и МРТ, руководителей государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, не имеющих возможности провести РКТ и МРТ пациенту при оказании стационарной помощи и руководителей медицинских организаций, осуществляющих направление на РКТ и МРТ носят рекомендательный характер, о чем указано в тексте самого распоряжения.

В пункте 4 Распоряжения № 61-р прямо указано: «Рекомендовать руководителям медицинских организаций, осуществляющих проведение РКТ и МРТ в рамках системы обязательного медицинского страхования, при организации проведения данных исследований по направлению медицинских организаций, оказывающих ПМСП прикрепленному населению, а также по направлению врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную медицинскую помощь, руководствоваться маршрутизацией, установленной приложением № 1 к настоящему распоряжению».

Таким образом, положения пункта 4 Распоряжения № 61-р, касающиеся руководителей медицинских организаций, осуществляющих проведение РКТ и МРТ, носят не обязательный, а рекомендательный характер, а также не предусматривают право медицинских организаций, отказывать пациентам с направлениями, выданными не в соответствии с Маршрутизацией.

Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 30.12.2019 года № 728-р (ред. от 30.12.2019г.) также носит рекомендательный характер (далее – Распоряжение № 728-р) и не содержит обязанности для руководителей медицинских организаций, в составе которых организованы центры амбулаторной онкологической помощи, для врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), врачей-специалистов, средних медицинских работников, врачей-онкологов направлять больных онкологическими заболеваниями только в медицинские организации, утвержденные в перечнях данного Распоряжения.

Согласно пп.3. ст. 139 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (Правила ОМС) диагностические услуги проводятся по надлежаще оформленному направлению направляющего медицинского учреждения в связи с отсутствием или недостаточностью у последнего данных диагностических услуг.

Истец не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи, либо оказать медицинскую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами (ч. 1 ст. 11 ФЗ-323 от 21.11.2011г., ч. 5 ст. 15 и ч. 2 ст. 20 ФЗ-326 от 29.11.2010г.).

Согласно позиции Ответчика, при поступлении пациентов сверх установленных объемов, Истец должен был поставить их в «лист ожидания» оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществлять информирование в доступной форме о сроках ожидания, либо перенаправить пациента в другую медицинскую организацию, участвующую в реализации Территориальной программы. Данная позиция не основана на законодательстве. Лист ожидания специализированной медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, ведется в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, а Истец такую помощь не оказывает.

Кроме того, учитывая, что выделенные Истцу объемы оказания медицинской помощи были исчерпаны уже в январе 2020 года, включение пациентов в лист ожидания на 2020 год не соответствует требованиям по срокам ожидания медицинской помощи, установленным Законом Санкт-Петербурга от 19.12.2019 № 682-150 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов», которые в данном случае не должны превышать в случае подозрения на онкологическое заболевание 7 рабочих дней со дня назначения исследований и 14 календарных дней со дня назначения исследований в отношении остальных видов заболеваний.

Полномочия по перенаправлению пациентов в иные медицинские организации (маршрутизация) у Истца отсутствуют, так как регламент горизонтального взаимодействия между медицинскими организациями, оказывающими аналогичные услуги, включая информирование об их наличии и оставшихся объемах медицинской помощи, в целях перенаправления пациентов, не установлен.

Истец не имеет возможности самостоятельно перенаправлять пациентов в другую медицинскую организацию, а должен направить их обратно к лечащему врачу для перенаправления в другую медицинскую организацию, что фактически означает отказ от оказания медицинской помощи в конкретной медицинской организации, что прямо запрещено п. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

С учетом изложенного доводы ответчика о том, что действия истца по оказанию диагностических услуг нарушали маршрутизацию подлежат отклонению, в связи с тем, что истец оказывает диагностические услуги по РКТ и МРТ по выданным в соответствии с действующим законодательством направлениям, в установленный в Территориальной программе ОМС срок и не имеет права отказывать пациентам с направлениями, выданными не в соответствии с маршрутизацией.

При изложенных обстоятельствах исковые требования являются обоснованными, подтверждены доказательствами, соответствуют условиям договора и подлежащим применению правовым нормам; возражения ответчика и третьего лица не признаны основанием для отказа в удовлетворении иска, не соответствуют обстоятельствам спора, опровергаются материалами дела и доводами истца.

В соответствии со статьями 110, 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с ответчика в пользу истца взыскивается 200 000 руб. судебных расходов по государственной пошлине.

Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

решил:

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» 42 870 981 руб. задолженности, а также 200 000 руб. судебных расходов по государственной пошлине.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения.

Судья Раннева Ю.А.