Решение от 17 ноября 2021 г. по делу № А60-33968/2021




АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А60-33968/2021
17 ноября 2021 года
г. Екатеринбург



Резолютивная часть решения объявлена 10 ноября 2021 года

Полный текст решения изготовлен 17 ноября 2021 года.


Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи Е.В. Бушуевой, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания А.Е. Десятовым, рассмотрел в судебном заседании дело №А60-33968/2021

по исковому заявлению государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "СВЕРДЛОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР" (ИНН 6658463168, ОГРН 1146658016614)

к страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО) (ИНН 6685000585, ОГРН 1126679000150)

о взыскании задолженности в размере 126164 руб. 00 коп.,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области,


при участии в судебном заседании

от истца: М.А. Агапочкина, представитель по доверенности от 07.02.2020, Е.Н. Пестова, представитель по доверенности от 12.01.2021,

от ответчика: И.Н. Яйлаханян, представитель по доверенности от 10.03.2020,

от третьего лица: О.Э.Курченко, представитель по доверенности от 09.03.2021.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте суда.


Процессуальные права и обязанности разъяснены. Отвода составу суда не заявлено.

Третье лицо представило письменный отзыв. Отзыв приобщен к материалам дела.

Других заявлений и ходатайств не поступило.


Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области "СВЕРДЛОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР" (далее – истец) обратилось в суд с исковым заявлением к страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО) (далее – ответчик) с требованием о взыскании долга за оказанные услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.04.2016 № 04-1768/758 в размере 126164 руб. 00 коп.

Ответчик возражает против исковых требований по основаниям, изложенным в отзыве.

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

Между государственным автономным учреждением здравоохранения Свердловской области "СВЕРДЛОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР" и страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО) в соответствии со ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.04.2016 № 04-1768/758 (с пролонгацией), в соответствии с которым истец в 2020г. оказывал медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик её оплачивал. Между СМК и ТФОМС СО заключен договор о финансовом обеспечении ОМС, по которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Медико-экономический контроль (МЭК) - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи ОМС, программе ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Результаты МЭК оформляются соответствующими заключениями (актами). «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» утверждён Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36.

В течение ноября-декабря 2020 года в СООД обратились следующие пациенты для получения медицинской помощи:

- Пациент Макаров Александр Петрович (№ полиса обязательного медицинского страхования 6653330846001913);

- Наумкин Слава Павлович (№ полиса обязательного медицинского страхования 6657930838002195);

- Кунгуров Николай Васильевич (№ полиса обязательного медицинского страхования 6667450818000232);

- Красильников Дмитрий Николаевич (№ полиса обязательного медицинского страхования 6654420848000861);

- Фетисов Александр Михайлович (№ полиса обязательного медицинского страхования 6654640839000840);

- Звонарев Георгий Николаевич (№ полиса обязательного медицинского страхования 6678050824000171);

- Аминов Арауль Сабержанович (№ полиса обязательного медицинского страхования 6657930840001607).

Всем вышеуказанными пациентами при поступлении были предъявлены направления на оказание медицинской помощи в СООД, полисы ОМС (выданные АО СМК «Астрамед-МС») и паспорта.

Все указанные пациенты при оказании им амбулаторно-поликлинической помощи в СООД предъявили паспорт, полис ОМС, были планово записаны на прием врача и получили бесплатные медицинские услуги в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по ОМС - консультацию врача-онколога и назначенные врачом диагностические исследования, что подтверждается записями в первичной медицинской документации (амбулаторных картах пациентов).

Ответчиком факт оказания услуг, их объем, стоимость и надлежащее качество не оспаривается

Однако Страховой медицинской организацией в оплате вышеуказанных услуг было отказано по причине того, что данные пациенты в указанные сроки числились в стационарах других лечебных учреждений.

Ссылаясь на то, что СООД была оказана медицинская помощь в рамках договора от 27.04.2016 № 04-1768/758 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на сумму 126164 руб. 00 коп., которые ответчиком до настоящего времени не возмещены, истец обратился в суд с настоящим иском.

В соответствии со статьями 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договоров и других сделок, вследствие причинения вреда, вследствие неосновательного обогащения, а также из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе.

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 Кодекса). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 этого же Кодекса).

В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 81 указанного Закона предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Закон № 326-ФЗ направлен на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 7 и 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

В пункте 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ указано, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Из статей 3, 10 - 13 названного Закона следует, что страхователь (любые лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам) и страховщик (Федеральный или Территориальный фонд обязательного медицинского страхования) осуществляют страховую защиту физического лица (застрахованное лицо) при наступлении страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) путем оказания медицинской помощи.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Закону № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона № 323-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 38 этого же Закона по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" в Приложении №8 утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в п.5.7.5 которого установлено включения в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях); дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

Из указанных положений следует, что в данном случае речь идет об одномоментном оказании медицинской помощи в стационаре и амбулаторно при заболеваниях одного профиля.

В судебном заседании установлено, что спорные медицинские услуги пациентам СООД фактически оказаны. Тот факт, что они одновременно числились в статусе пациента в иных медицинских учреждениях, не опровергает факт оказания им соответствующих амбулаторно-поликлинических услуг непосредственно истцом.

Амбулаторная медицинская помощь, оказанная истцом вышеуказанным пациентам, является самостоятельной услугой, никак не связанной со стационарной медицинской помощью, оказанной пациентам иными медицинскими организациями.

Доказательств, подтверждающих, что медицинские услуги, оплаты которых требует истец, оказаны не по территориальной программе ОМС, ответчиком не представлено.

Соответственно, по данным пациентам факт совпадения амбулаторного посещения и госпитализации пациента сам по себе не влечет повторную или необоснованную оплату медицинской помощи,

При таких обстоятельствах, суд полагает, что у ответчика не имелось оснований для отказа в оплате медицинской помощи указанным лицам на сумму 126164 руб. 00 коп.

На основании изложенного, суд полагает, что исковые требования следует удовлетворить.

В соответствии с ч.1 ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицом, участвующим в деле, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются со стороны.

Государственная пошлина, уплаченная истцом при предъявлении иска, подлежит взысканию с ответчика в пользу истца в сумме 4785 руб. 00 коп. на основании ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 110, 167-170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Исковые требования удовлетворить.

2. Взыскать со страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО) (ИНН 6685000585, ОГРН 1126679000150) в пользу государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "СВЕРДЛОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР" (ИНН 6658463168, ОГРН 1146658016614) 126164 руб. 00 коп. – основной долг, а также 4785 руб. 00 коп. в возмещение расходов по оплате государственной пошлины по иску.

3. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

4. В соответствии с ч. 3 ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел» в карточке дела в документе «Дополнение».

По заявлению взыскателя дата выдачи исполнительного листа (копии судебного акта) может быть определена (изменена) в соответствующем заявлении, в том числе посредством внесения соответствующей информации через сервис «Горячая линия по вопросам выдачи копий судебных актов и исполнительных листов» на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» либо по телефону Горячей линии (343) 371-42-50.

В случае неполучения взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении.

В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела «Дополнение».


Судья Е.В. Бушуева