Решение от 26 октября 2025 г. по делу № А59-2021/2025

Арбитражный суд Сахалинской области Коммунистический проспект, дом 28, Южно-Сахалинск, 693024, www.sakhalin.arbitr.ru Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А59-2021/2025
г. Южно-Сахалинск
27 октября 2025 года
Резолютивная часть решения суда объявлена 13.10.2025 года. В полном объеме решение изготовлено 27.10.2025 года.

Арбитражный суд Сахалинской области в составе судьи Мисилевич П.Б., при ведении протокола судебного заседания секретарем Степанян И.М., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>) к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании штрафных санкций в размере 284 536 рублей 30 копеек,

при участии: от истца – представитель ФИО1, по доверенности от 01.04.2025,

У С Т А Н О В И Л:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Сахалинской области с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» (далее - ответчик) о взыскании штрафных санкций в размере 284 536 рублей 30 копеек.

Исковые требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 26 от 09.01.2024.

Определением суда от 16.04.2025 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства, без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса РФ (далее – АПК РФ).

Определением суда 16.06.2025 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

10.10.2025 в материалы дела от истца поступила копия заключения ЭКМП от 13.03.2024 № 653401/4-24 и экспертное заключение к нему.

Ответчик, надлежащим образом извещенный о времени и месте судебного разбирательства, в судебное заседание своего представителя не направил, ходатайств не заявил.

В ранее представленном отзыве на иск ответчик указал, что фактически истцом не подтверждена ссылка на нарушение прав застрахованных лиц в рамках заключенного договора оказания возмездных услуг, которая в свою очередь предусматривает ответственность исполнителя за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в том числе ответственность в виде штрафа, какие либо доказательства наличия жалоб граждан, свидетельствующих о том, что медицинские услуги по спорным случаям не были им оказаны, оказаны

ненадлежащим качеством или не своевременно, истцом в материалы дела не предоставлены. Доказательств того, что по всем спорным случаям пациентам ответчиком вообще не оказывалась какая-либо медицинская помощь и услуги в любом случае не подлежали оплате (в том числе в меньшей стоимости), страховая компания в материалы дела не представила.

По мнению ответчика, в случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется.

Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Суд, руководствуясь ст. 156 АПК РФ, определил рассмотреть дело в отсутствие надлежаще извещенного ответчика.

Представитель истца в судебном заседании исковые требования поддержал в полном объеме.

Заслушав представителя истца, изучив материалы дела, исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ, имеющиеся в материалах дела доказательства, суд приходит к следующему.

Материалами дела установлено, что 09 января 2023 года между территориальным фондом обязательного медицинского страхования Сахалинской области (фонд), истцом (страховая медицинская организация), ответчиком (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 27, по условиям которого организация обязуется в даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (п. 1 договора).

Согласно п. 4.3 договора Страховые медицинские организации вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

09 января 2024 года между территориальным Фондом медицинского страхования Сахалинской области (Фонд), истцом (Страховая медицинская организация) и ответчиком (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 26, по условиям которого организация обязуется в даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (п. 1 договора).

Согласно п. 4.3 договора Страховые медицинские организации вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Согласно п. 7.1 договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с часть 2 статьи 30 Федерального закона, на основании предоставленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилам обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Согласно п. 7.3 договора Страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному лицу в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке,

предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 10 статьи 40 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» истцом проведены медико-экономические экспертизы оказанной медицинской помощи, в ходе которых установлены нарушение учреждением условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

Данные факты подтверждаются актами экспертиз качества медицинской помощи.

Данные акты послужили основанием для применения к учреждению соответствующих мер, предусмотренных договором, а именно уплаты учреждением штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Истец применил к учреждению штрафные санкции за нарушение условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, в том числе по дефектам 3.2.2, 3.13, 2.16.2, 2.16.1, 3.4, 3.8, 3.10, 3.6, 2.18, 2.17 на общую сумму 284 536 рублей 30 копеек.

В адрес ответчика направлялись решения об уплате штрафов, однако медицинская организация добровольно не исполнила обязанность по уплате штрафов.

В связи с чем, истец направил в адрес ответчика претензию от 10.07.2024 № 653401/3 с требованием уплатить штраф.

Поскольку требования претензии оставлены ответчиком без удовлетворения, истец и обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом указанные средства

медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 названного Федерального закона (пункт 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 9, 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской

помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 названного Федерального закона.

Порядок контроля в спорный период установлен Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения»

Из материалов дела судом установлено, что между АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» и ГБУЗ «Углегорская ЦРБ» были подписаны акты медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам проведенных экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономической экспертизы (МЭЭ) страховой медицинской организацией выявлены нарушения, выразившиеся в:

- несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением (код 2.16.1);

- несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (ко. 2.16.2);

- отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (код 2.17);

- нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной либо базовой программой обязательного медицинского страхования (код. 2.18);

- приведшее к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия в установленных законодательством Российской Федерации случаях) (код 3.2.2);

- преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях) (код 3.4);

- нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица (код 3.6);

- госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки (код. 3.8);

- наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов обусловленное не проведением необходимых диагностических исследований в связи с несоответствием оснащения медицинской организации (структурного подразделения медицинской организации) (код 3.10);

- необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности

приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента (код 3.13).

Перечень санкций установлен приложениями 20 к Тарифным соглашениям, действовавшим в спорный период.

Судом установлено, что выявленные истцом нарушения с кодом дефекта 2.16.1, 2.16.2, 2.17, по своей правовой природе, не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, являются формальными и свидетельствуют о ненадлежащим ведении ответчиком отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности.

При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения исковых требований в части взыскания штрафов за нарушения с кодами 2.16.1, 2.16.2, 2.17 не имеется.

Суду не представлены достаточные доказательства того, что указанные нарушения в рассматриваемом случае связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, то есть относятся к нарушениям, дающим основания для наложения на медицинскую организацию штрафа по части 8 ст. 39 Закона об ОМС.

Соответственно, в данной части суд в удовлетворении исковых требований отказывает.

В остальной части материалами дела подтверждаются выявленный факт неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком.

Указанные акты ЭКМП и МЭЭ в соответствии с установленным законом порядком, отправлены ответчику для подписания, разногласий к указанным актам не поступало.

Всего по актам истец начислил штрафные санкции в сумме 172 575 рублей 95 копеек.

В данном случае факт нарушений, допущенный медицинской организацией, подтвержден материалами дела, а именно актом ЭКМП и МЭЭ, оформленный в соответствии с установленным законом порядке.

Выводы, изложенные в акте ЭКМП и МЭЭ, в том числе наличие выявленных нарушений, указанных в акте, размер рассчитанных штрафных санкций ответчиком в соответствии со статьей 65 АПК РФ не опровергнуты.

С учетом установленных обстоятельств дела, суд приходит к выводу о правомерности начисления истцом штрафных санкций в размере 172 575 рублей 95 копеек.

Согласно статье 110 АПК РФ в случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Руководствуясь ст. ст. 167-170,176 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>) 172 575 рублей 95 копеек штрафов, 11 661 рубль судебных расходов по уплате государственной пошлины, а всего 184 236 рублей 95 копеек.

В удовлетворении исковых требований в остальной части отказать.

Решение может быть обжаловано в Пятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его изготовления в полном объеме, через Арбитражный суд Сахалинской области.

Судья П.Б. Мисилевич