Решение от 20 июля 2023 г. по делу № А23-6872/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

248600 г. Калуга, ул. Ленина, 90; тел: (4842) 505-902, 8-800-100-23-53; факс: (4842) 505-957, 599-457; http://kaluga.arbitr.ru; е-mail: kaluga.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело А23-6872/2021


20 июля 2023 года г. Калуга

Резолютивная часть решения объявлена 28 июня 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 20 июля 2023 года.


Арбитражный суд Калужской области в составе судьи Чехачевой И.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело

по иску общества с ограниченной ответственностью «Клиника доктора ФИО7 Калуга» (ИНН <***>, ОГРН <***>, 248000, <...>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>, 107045, <...>),

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области; Министерства здравоохранения Калужской области; Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в лице Правительства Калужской области - высшего исполнительного органа государственной власти Калужской области, Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования,

о взыскании 4 443 115 руб. 58 коп.,


при участии в судебном заседании:

от истца – представителя ФИО2 по доверенности № 01/22 от 10.01.2022 года и на основании диплома о высшем юридическом образовании,

от ответчика – представителя ФИО3 по доверенности от 01.04.2023 сроком действия до 01.04.2024 и на основании диплома о высшем юридическом образовании

от третьего лица (Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области) – представителя ФИО4 по доверенности № 41 от 30.12.2022 и на основании диплома о высшем юридическом образовании,

от третьего лица (Правительства Калужской области) – представителя ФИО5 по доверенности от 14.10.2022 и на основании диплома о высшем юридическом образовании,

от третьего лица (Министерства здравоохранения Калужской области) – представителя ФИО6 по доверенности №53 от 28.12.2022 и на основании диплома о высшем юридическом образовании,

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью «Клиника доктора ФИО7 Калуга» обратилось в Арбитражный суд Калужской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании 4 443 115 руб. 58 коп.

Определением суда от 18.10.2022 была произведена замена судьи Устинова В.А. на судью Чехачеву И.В. Дело передано в отдел судьи Чехачевой И.В.

На основании ст. 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калужской области.

Ходатайство истца о привлечении к участию в деле в качестве соответчика комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калужской области удовлетворению не подлежит, поскольку предметом иска является требование медицинской организации к страховщику о взыскании задолженности за услуги по договору, стороной по которому комиссия не является, требование об оспаривании решения комиссии предметом настоящего спора не является.

Представитель истца в судебном заседании заявленные исковые требования поддержал по основаниям, изложенным в иске и дополнительных пояснениях..

Представитель ответчика в судебном заседании заявленные исковые требования не признал по основаниям, изложенным в отзыве.

Представители третьих лиц возражали против удовлетворения исковых требований по основаниям, изложенным в отзывах на исковое заявление.

Иные лица, участвующие в деле, своих представителей в судебное заседание не направили, о времени и месте судебного заседания с учетом ст. 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации считаются уведомленными надлежащим образом. В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает дело в их отсутствие.

Исследовав материалы дела, заслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, суд установил следующие обстоятельства.

Как усматривается из материалов дела, 01.01.2018 между ответчиком (страховая медицинская организации) и истцом (организация) на основании статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ от 29.11.2010 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации и в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России N 158Н от 28 февраля 2011 заключен договор N 8010-98/34на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Во исполнение заключенного договора в период с 01.09.2020 по 31.12.2020 ООО "Клиника доктора ФИО7. Калуга" фактически оказало дополнительные услуги медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования стоимостью на сумму 4276949 руб. 39 коп., страховщик АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» не приняло их в связи с оказанием сверх установленного объема предоставления медицинской помощи и не оплатило.

02.02.2021 истец обратился в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калужской области с заявлением о разрешении оплаты 58 выполненных протоколов по первичной специализированной помощи в условиях дневного стационара по профилю «Акушерство и гинекология (использование вспомогательных технологий)» на сумму 4443115 руб. 58 коп.

Согласно протокола №2 Комиссии о разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калужской области от 26.02.2021 (п. 1.34) указанная сумма принята к оплате.

Между тем 31.03.2021 Комиссией принято решение, оформленное протоколом №3 (т. 1, л.д. 58-65), об отмене решения комиссии отраженного в в п. 1.34, 1.35 протокола №2 от 26.02.2021 в связи с завершением реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Калужской области и ее финансового обеспечения за счет средств бюджета ТФОМС Калужской области на 2020 год, а также прекращением действия договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования 2020 года, заключенных между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Истец обратился к ответчику с претензией от 30.06.2021 N 21/2, в которой потребовал оплатить оказанные медицинские услуги (т. 1, л.д. 21).

Поскольку претензия осталась без удовлетворения, истец обратился с настоящим иском в суд.

Предметом иска является требование медицинской организации к страховщику о взыскании частично непогашенной задолженности за фактически оказанные дополнительные сверх установленного объема предоставления медицинской помощи услуги плановой медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования по договору.

Возражая против удовлетворения иска, ответчик, третьи лица указали на оплату оказанных услуг в пределах установленного объема предоставления медицинской помощи услуг плановой медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования по договору.

Согласно п. 1 ст. 934 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

В соответствии с п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу п. 1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

На основании п.п. 4, 5 ст. 709 ГК РФ цена работы (смета) может быть приблизительной или твердой. При отсутствии других указаний в договоре подряда цена работы считается твердой.

Если возникла необходимость в проведении дополнительных работ и по этой причине в существенном превышении определенной приблизительно цены работы, подрядчик обязан своевременно предупредить об этом заказчика. Заказчик, не согласившийся на превышение указанной в договоре подряда цены работы, вправе отказаться от договора. В этом случае подрядчик может требовать от заказчика уплаты ему цены за выполненную часть работы.

Подрядчик, своевременно не предупредивший заказчика о необходимости превышения указанной в договоре цены работы, обязан выполнить договор, сохраняя право на оплату работы по цене, определенной в договоре.

В ч. 1 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" изложено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Как закреплено в п.п. 121, 151 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

С учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение медико-экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем: направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным в соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона (далее - порядок организации и проведения контроля), и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; осуществляет оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 5 статьи 39.1 Федерального закона оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона, реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти, и в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Из ч.ч. 1, 2 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 указано, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019№ 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Соответственно, поскольку, как это следует из установленных судами обстоятельств, медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль в фонде и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Согласно ч. 4 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В соответствии с п. 3, 7 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 803н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" медицинская помощь с использованием ВРТ оказывается в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.

Рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия составляет не более 6 месяцев с момента обращения пациентов в медицинскую организацию по поводу бесплодия.

Как закреплено в разд. VIII постановления Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов", в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, ведется лист ожидания специализированной медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, и осуществляется информирование граждан в доступной форме, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", о сроках ожидания оказания специализированной медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации в области персональных данных.

Из абз. второго п. 17 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи" следует, что в случае если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа) принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать пациента (законного представителя пациента) о возможности выбора медицинской организации в установленном порядке с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В силу разд. IV постановления Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 № 1492 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов", в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования мероприятия по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара, аудиологическому скринингу, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

На основании разд. IV постановления Правительства Калужской области от 31.12.2019 № 868 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калужской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" в программе ОМС в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования мероприятия по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара; аудиологическому скринингу; применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В п. 4.1 договора стороны согласовали, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии, по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № X к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования(далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Как пояснило министерство, в 2020 году выдало 674 направления на проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения без указания медицинской организации.

В соответствии с утвержденным комиссией планом объем медицинской помощи в 2020 году по профилю "акушерство и гинекология (использование вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) составлял265 госпитализаций, из которых 150 у общества "Клиника доктора ФИО7. Калуга", объем которой для него впоследствии увеличен до 164.

По итогам 2020 года число выполненных процедур в области вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) составило 472 процедуры, включая процедуры, проведенные в медицинских организациях, работающих с Калужской областью по межтерриториальным расчетам. Нераспределенных объемов в области вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) по итогам 2020 года не было.

Поскольку стороны не согласовали оказание дополнительных услуг, медицинская организация не обжаловала решение комиссии, не воспользовалась правом на пересмотр выделенных объемов с учетом фактической потребности, страховщик оплатил оказанные услуги в пределах установленного объема предоставления медицинской помощи услуг плановой медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования по договору, то не подлежат оплате дополнительные фактически оказанные сверх установленного объема предоставления медицинской помощи услуги плановой медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования по договору.

Оценив представленные доказательства по правилам ст.ст. 67, 68 и 71 АПК РФ, с учетом указанных конкретных обстоятельств данного дела, суд пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований.

В силу ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на истца.

Излишне уплаченная государственная пошлина подлежит возвращению истцу из федерального бюджета на основании ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью "Клиника доктора ФИО7. Калуга" из федерального бюджета государственную пошлину в размере 831 руб., уплаченную по платежному поручению от 06.08.2021 № 1172.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Калужской области.

Судья И.В. Чехачева