Решение от 24 мая 2022 г. по делу № А05-14263/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-14263/2021
г. Архангельск
24 мая 2022 года



Резолютивная часть решения объявлена 17 мая 2022 года

Полный текст решения изготовлен 24 мая 2022 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Болотова Б.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Кудиновым А.С.,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Северодвинская городская клиническая больница №2 скорой медицинской помощи" (ОГРН <***>; адрес: Россия, 164523, <...>)

к ответчикам:

- государственному учреждению - Архангельскому региональному отделению Фонда социального страхования Российской Федерации (ОГРН <***>; адрес: Россия, 163072, <...>);

- Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: Россия, 163069, <...>),

с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН <***>; адрес: Россия, 107045, <...>, пом.3.01)

о взыскании 212 544 руб. 59 коп.,

при участии в судебном заседании представителей:

истца: ФИО1 (доверенность от 18.11.2021);

государственного учреждения - Архангельского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации: ФИО2 (доверенность от 27.12.2021);

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области: ФИО3 (доверенность от 07.12.2020);

третьего лица: не явился (извещен),

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Северодвинская городская клиническая больница №2 скорой медицинской помощи" (далее – истец, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением о взыскании с государственного учреждения - Архангельского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации (далее – ответчик 1, ФСС), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик 2, ТФОМС АО) 212 544 руб. 59 коп. стоимости услуг по лечению ФИО4 (далее – ФИО4, пациент) после тяжелого несчастного случая на производстве.

Определением суда от 01.02.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее – третье лицо, общество).

В обоснование предъявленных требований истец указал, что 28.06.2018 ФИО4 проведена операция по устранению острой эпидуральной гематомы левой теменной области. Впоследствии, а именно 01.10.2018, пациенту проведена операция – краниопластика титановой пластиной дефекта черепа в левой теменно-височной области. Оказанные 01.10.2018 услуги подлежат оплате надлежащим ответчиком.

В судебном заседании представитель истца на предъявленных требованиях настаивал по доводам, изложенным в иске.

Представитель ответчика 1 в судебном заседании с предъявленными требованиями не согласился по доводам, изложенным в возражениях, полагал, что медицинская помощь, оказанная ФИО4 в период с 27.09.2018 по 04.10.2018 не может быть отнесена к обеспечению по страхованию в виде оплаты медицинской помощи, так как она оказана после признания пациента трудоспособным.

Представитель ответчика 2 в судебном заседании полагал, что оказанная ФИО4 медицинская помощь являлась лечением прямых последствий повреждения организма, полученного в результате несчастного случая на производстве, в связи с чем расходы по лечению подлежат взысканию с ФСС.

Третье лицо, надлежащим образом извещенное о времени и месте судебного заседания, своих представителей в суд не направило.

Заслушав пояснения представителей сторон, исследовав материалы дела, суд установил следующие фактические обстоятельства.

ФИО4 работал в открытом акционерном обществе «Северодвинский хлебокамбинат». Согласно акта №1 от 12.07.2018 в 01 час. 30 мин. 28.06.2018 произошел несчастный случай, пациент получил травму.

Из информации, изложенной в выписке из медицинской карты стационарного больного следует, что ФИО4 поступил к истцу 28.06.2018 с диагнозом открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Острая эпидуральная гематома слева. Линейный перелом левой теменной, височной костей с переходом на основании черепа. Отек головного мозга. Пациенту 28.06.2018 было оказано оперативное лечение в виде краниоэктомии справа, удаления эпидуральной гематомы. Рекомендована явка, лечение и наблюдение у невролога поликлиники.

В листке нетрудоспособности №306 433 791 975, выданном истцом, указано, что ФИО4 находился в стационаре с 28.06.2018 по 13.07.2018, освобожден от работы с 28.06.2018 по 17.07.2018.

Из листка нетрудоспособности №306 437 707 881 (продолжение листка нетрудоспособности №306 433 791 975) выданном государственным бюджетным учреждением здравоохранения Архангельской области "СГБ №1", следует, что пациент освобожден от работы с 18.07.2018 по 10.08.2018 и должен приступить к работе с 11.08.2018.

Заключением ФСС по квалификации повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве как страхового случая №25526 от 19.07.2018 несчастный случай, произошедший с ФИО4 28.06.2018, квалифицирован как страховой.

Между ФСС и учреждением заключен государственный контракт с единственным исполнителем на закупку услуг по лечению непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве №468 от 17.07.2018 (далее - контракт), в силу пункта 2 которого, исполнитель (истец), осуществляющий свою деятельность на основании лицензии и приложений на осуществление медицинской деятельности, выданной 08.06.2018 №ЛО-29-01-002487 Министерством здравоохранения Архангельской области обязуется оказывать на возмездной основе медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологическую, медицинскую помощь) застрахованному лицу (ФИО4) непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности, а страховщик (ответчик 1) обязуется оплатить фактически произведенные расходы на медицинскую помощь застрахованного лица в порядке и на условиях, предусмотренных контрактом.

Между учреждением и ФСС подписан акт об оказанных услугах по лечению застрахованного лица непосредственно после произошедшего случая на производстве, в котором указано, что застрахованному лицу была проведена операция на центральной нервной системе и головном мозге (2 уровень), стоимостью 212 544 руб. 59 коп. (первичная операция).

В акте о приемки оказанных услуг по контракту от 06.09.2018 отражено, что истец оказал, а отделение Фонда приняло оказанные услуги на сумму 212 544 руб. 59 коп.

Платежным поручением №715129 от 08.08.2018 ответчик 1 перечислил на счет учреждения 212 544 руб. 59 коп. в качестве оплаты медицинских услуг, оказанных по контракту.

Согласно информации, изложенной в выписке из медицинской карты стационарного больного, следует, что пациенту с 27.09.2018 по 04.10.2018 оказывалось лечение, проведена операция по устранению дефекта черепа (вторая операция).

Истец выставил обществу счет на оплату медицинской помощи №680 от 04.11.2018, включающий в том числе лечение, проведенное в рамках второй операции (212 544 руб. 59 коп.), который оплачен, что лицами, участвующими в деле, не оспаривалось.

В акте проверки использования средств, направленных на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования №12/19 от 31.03.2020 ТФОМС АО, помимо прочего указало, что счет №680 от 04.11.2018 в сумме 212 544 руб. 59 коп. в части оказанной медицинской услуги ФИО4 предъявлен для оплаты необоснованно. Данные расходы являются нецелевыми, так как подлежат оплате ФСС.

Платежным поручением №353529 от 22.04.2020 истец перечислил на счет ТФОМС денежные средства в размере 680 000 руб. по акту проверки №12/19 от 31.03.2020.

В письме №03-1888 от 30.04.2020 истец сообщил, что вышеуказанным платежным поручением перечислены, в том числе 212 544 руб. 59 коп. необоснованно предъявленного к оплате и оплаченного страховой медицинской организацией лечения пациента непосредственно после тяжелого случая на производстве.

Письмом №4581 от 14.09.2020 истец предложил ФСС рассмотреть вопрос об оплате стоимости услуг лечения ФИО4, оказанных по устранению трепанодефекта левой теменно-височной области в период с 27.09.2018 по 04.10.2018 в размере 212 544 руб. 59 коп. (вторая операция)

В письме №04-5070 от 08.10.2020 учреждение предложило ТФОМС АО оплатить расходы, понесенные на лечение пациента, в размере 212 544 руб. 59 коп. (вторая операция).

Поскольку, несмотря на направление в адрес ответчиков вышеуказанных писем, последние сумму расходов не оплатили, истец обратился в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением, рассмотренным в настоящем деле.

Оценив доводы и доказательства, представленные сторонами в обоснование своих требований и возражений, суд полагает исковое заявление, подлежащим удовлетворению, ввиду следующего.

Статьей 184 Трудового кодекса Российской Федерации установлено, что при повреждении здоровья или в случае смерти работника вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания работнику (его семье) возмещаются его утраченный заработок (доход), а также связанные с повреждением здоровья дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию либо соответствующие расходы в связи со смертью работника.

Виды, объемы и условия предоставления работникам гарантий и компенсаций в указанных случаях определяются федеральными законами.

Частью 1 статьи 1 Федерального закона от 24.07.1998 №125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее – Закон №125-ФЗ) установлено, что обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний является видом социального страхования и предусматривает: обеспечение социальной защиты застрахованных и экономической заинтересованности субъектов страхования в снижении профессионального риска; возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных Федеральным законом случаях, путем предоставления застрахованному в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, в том числе оплату расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию; обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний.

В статье 3 Закона №125-ФЗ определено, что страховым случаем является подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья или смерти застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию.

Под несчастным случаем на производстве понимается событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных Федеральным законом случаях как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.

Материалами дела, в том числе заключением №25526 от 19.07.2018 подтверждается, что несчастный случай, произошедший с ФИО4 при выполнении работ по договору, квалифицирован как страховой.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 8 Закона №125-ФЗ обеспечение по страхованию осуществляется в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, на медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному, осуществляемую на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

Оплата дополнительных расходов, предусмотренных подпунктом 3 пункта 1 данной статьи, за исключением оплаты расходов на медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, производится страховщиком, если учреждением медико-социальной экспертизы установлено, что застрахованный нуждается в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в указанных видах помощи, обеспечения или ухода. Условия, размеры и порядок оплаты таких расходов определяются Правительством Российской Федерации (пункт 2 вышеназванной статьи).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 №286 утверждено Положение об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее - Положение).

Пунктом 4 Положения установлено, что оплата дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица производится страховщиком за счет средств, предусмотренных на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Согласно подпункту «а» пункта 2 Положения дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица включают в себя расходы на медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному лицу, осуществляемую на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

Таким образом, момент прекращения возмещения расходов на медицинскую помощь ФСС определен восстановлением трудоспособности застрахованного лица или установлением стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

Материалами дела, в том числе листками нетрудоспособности №306 433 791 975 и №306 437 707 881 подтверждается, что ФИО4 был освобожден от работы в период с 28.06.2018 по 10.08.2018, а обязанность приступить к работе наступила с 11.08.2021.

Таким образом, поскольку трудоспособность пациента восстановлена 11.08.2021, к компетенции ФСС относится обязанность по возмещению расходов на лечение ФИО4 только до указанной даты, после указанной даты оплата расходов на лечение пациента возлагается на ТФОМС.

Письмо ФСС РФ от 07.06.2006 №02-18/06-5656 «О порядке оплаты расходов на лечение застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие тяжелого несчастного случая на производстве», на которое сослался ТФОМС, иного не содержит.

Более того, пункт 4 данного письма прямо указывает, что оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется исполнительными органами Фонда до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности (пункт 11 Положения).

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу о том, что требования истца к ответчику 1 необоснованны.

Соответственно выводы ТФОМС АО, изложенные в акте проверки использования средств №12/19 от 31.03.2020, о том, что предъявленные расходы на лечение ФИО4 в размере 212 544 руб. 59 коп. (за вторую операцию) являются нецелевыми, ошибочны.

В связи с тем, что указанный акт в рассматриваемой части исполнен учреждением 22.04.2020, о чем свидетельствуют материалы дела, в том числе платежное поручение №353529 от 22.04.2020, исковые требования подлежат удовлетворению за счет ТФОМС АО.

С учетом изложенного, с ТФОМС АО в пользу истца подлежит взысканию 212 544 руб. 59 коп. расходов по лечению ФИО4

Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Северодвинская городская клиническая больница №2 скорой медицинской помощи" 212 544 руб. 59 коп. задолженности, а также 7251 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

В иске к государственному учреждению - Архангельскому региональному отделению Фонда социального страхования Российской Федерации отказать.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.



Судья


Б.В. Болотов