Решение от 6 февраля 2024 г. по делу № А43-21440/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ



Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н ИИ Е

Дело № А43-21440/2023

Резолютивная часть решения объявлена 29.01.2024.


Решение в полном объеме изготовлено 06.02.2024.

г. Нижний Новгород 06 февраля 2024 года


Арбитражный суд Нижегородской области в составе судьи Андрюхиной Ю.Ю.,

(шифр дела 44-548), при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании исковое заявление

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская больница №33 Ленинского района г. Нижнего Новгорода» (ИНН <***>; ОГРН <***>)

к ответчику: Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ИНН <***>; ОГРН <***>),

при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора на стороне ответчика, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области,

о взыскании денежных средств,

при участии представителей сторон:

от истца: ФИО2 по доверенности от 09.01.2024, диплому ВСГ 4365345;

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 20.12.2023, диплому ВСГ 0075264,

установил:

как следует из материалов дела и установлено судом, истцом подано заявление о взыскании денежных средств за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным на территории Владимирской области, по базовой программе обязательного медицинского страхования в размере 2 867 311 руб. 07 коп.

В соответствии с уточненным исковым заявлением, сумма требований составила 492 419 руб. 86 коп.

В ходе сверки, проведенной ТФОМС Нижегородской области и ГБУЗ НО "ГБ № 33" с целью установления конкретных позиций реестров счетов, по которым ТФОМС Нижегородской области произведено удержание оплаты, установлено следующее.

По результатам переписки с ТФОМС Владимирской области по вопросу оплаты медицинской помощи, оказанной в 2019, 2020 годах по направлениям, выданным в ГБУЗ НО "ГБ № 33" гражданам, застрахованным на территории Владимирской области, ТФОМС Владимирской области принято решение о частичном возмещении средств, затраченных ТФОМС Нижегородской области на оплату медицинской помощи указанным гражданам.

В адрес ТФОМС Нижегородской области 04.08.2023 поступили денежные средства в сумме 5 700 337 руб. 41 коп. по следующим счетам: от 31.01.2020 № 130 в сумме 809 093 руб. 34 коп.; от 29.02.2020 № 344 в сумме 1 078 791 руб. 12 коп.; от 31.03.2020 № 551 в сумме 809 093 руб. 34 коп.; от 31.07.2020 № 2118 в сумме 809 093 руб. 34 коп.; от 30.11.2019 № 2143 в сумме 894 859 руб. 80 коп.; от 31.08.2020 № 2334 в сумме 404 546 руб. 67 коп. Итого на общую сумму 5 700 337 руб. 41 коп.

Указанные денежные средства в сумме 5 700 337 руб. 41 коп. восстановлены на счет ГБУЗ НО "ГБ № 33" в полном объеме.

В уточненном исковом заявлении ГБУЗ НО "ГБ № 33" просит взыскать с ТФОМС Нижегородской области 492 419 руб. 86 коп.

В ходе сверки составлен пофамильный список застрахованных лиц, которым оказывалась медицинская помощь на перечисленную в уточненном исковом заявлении общую сумму 492 419 руб. 86 коп. в целях восстановления порядка нумерации счетов контрагентов.

ТФОМС Владимирской области, в дополнении к предыдущему платежу, 25.08.2023 за оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным на территории Владимирской области, произведена оплата по спорным счетам на общую сумм 139 772 руб. 07 коп.

Таким образом, в части спорной суммы, фигурирующей в дополнении к исковому на сегодняшний день от ТФОМС Владимирской области поступили денежные средства по следующим счетам: от 31.01.2020 № 128 в сумме 20 034 руб. 01 коп.; от 31.05.2019 № 946 в сумме 28 375 руб. 89 коп.; от 31.08.2019 № 1492 в сумме 17 827 руб. 28 коп.; от 30.11.2019 № 2141 в сумме 16 394 руб. 96 коп.; от 31.12.2019 № 2291 в сумме 31 738 руб. 96 коп.; от 31.12.2019 № 2294 в сумме 25 400 руб. 97 коп.

Указанные денежные средства в сумме 139 772 руб. 07 коп. восстановлены ГБУЗ НО "ГБ № 33" 11.09.2023.

Исходя из результатов сверки, в соответствии с пофамильным списком лиц, которым оказывалась медицинская помощь, в настоящее время спорная сумма, удержанная ТФОМС Нижегородской области, составляет 352 647 руб. 79 коп., в то время как позиции на сумму 139 772 руб. 07 коп. оплачены.

Указанные денежные средства в сумме 352 647 руб. 79 коп. не возмещены ТФОМС Владимирской области по следующим счетам: от 31.01.2020 № 128 в сумме 52 331 руб. 18 коп.; от 31.05.2019 № 946 в сумме 37 414 руб. 14 коп.; от 31.05.2019 № 947 в сумме 86 809 руб. 21 коп.; от 30.06.2019 № 1135 в сумме 11 651 руб. 82 коп.; от 31.08.2019 № 1490 в сумме 34 240 руб. 24 коп.; от 31.10.2019 № 1944 в сумме 53 809 руб. 10 коп.; от 30.11.2019 № 2141 в сумме 28 300 руб. 22 коп.; от 30.11.2019 № 2142 в сумме 27 051 руб. 68 коп.; от 31.12.2019 № 2291 в сумме 21 040 руб. 20 коп.

Удержание произведено по следующим заключениям повторно медико-экономического контроля № 23974/2 от 25.11.2022; № 357640/2 от 25.11.2022 № 435783/2 от 25.11.2022; № 482794/2 от 21.12.2022; № 513204/2 от 21.12.2022; № 1007238/2 от 26.01.2023; № 235974/2 от 25.11.2022 ( в части счета 651); № 276353/2 от 25.1.20202 ( в части счета 760); № 357640/2 от 25.11.2022 ( в части счета 961), № 435783/2 от 25.11.2022 ( в части счета 161); № 483180/2 от 25.11.2022 (в части счета 12).

Отказ в оплате вышеназванных счетов послужил основанием истцу для обращения с настоящим иском в Арбитражный суд Нижегородской области.

Рассмотрев материалы дела, заслушав представителей спорящих сторон, суд пришел к следующим выводам.

Основанием к отклонению счетов ГБУЗ НО "ГБ № 33" послужили заключения повторно медико-экономического контроля № 23974/2 от 25.11.2022; № 357640/2 от 25.11.2022 № 435783/2 от 25.11.2022; № 482794/2 от 21.12.2022; № 513204/2 от 21.12.2022; № 1007238/2 от 26.01.2023; № 235974/2 от 25.11.2022 ( в части счета 651); № 276353/2 от 25.1.20202 ( в части счета 760); № 357640/2 от 25.11.2022 ( в части счета 961), № 435783/2 от 25.11.2022 ( в части счета 161); № 483180/2 от 25.11.2022 (в части счета 12), направленные в адрес медицинской организации.

Причинами отклонения данных сумм от оплаты ТФОМС Владимирской области явилось отсутствие направлений из медицинских организаций, выбранных пациентами для оказания первичной медико-санитарной помощи. Данная позиция последовательно изложена в определениях Верховного суда Российской Федерации по делам №№А41-8371/2020, А41-14746/2021, А41-35307/2021, в постановлении Арбитражного суда Волго-Вятского округа по делу А31-12334/2021, согласно которых в указанных случаях допущено нарушение законодательства об ОМС, исключающее оплату данных случаев оказания медицинской помощи за счет средств ОМСЮ так как пациент не обладает правом самостоятельного выбора медицинской организации для оказания плановой специализированной помощи в случает ее предполагаемой оплаты за счет ОМС.

В свою очередь, согласно части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с частью 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (часть 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ).

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона (часть 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ).

Следовательно, результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер ответственности, в том числе в виде штрафа.

Кроме того, медицинское учреждение 24.03.2023 обратилось в фонд с претензией в отношении результатов спорных по делу повторных медико-экономического контроля , по итогам рассмотрения которой претензия признана необоснованной, о чем истец уведомлен письмом от 10.04.2023 N Сл-998-286921/23. Указанные обстоятельства являются свидетельством того, что по спорным случаям оказания медицинской помощи медико-экономическая экспертиза проведена правомерно, а ее результаты (применение финансовой санкции) являются обоснованными.

При этом ответчик своим правом, предоставленным нормой части 5 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ не воспользовался, и не обжаловал решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, следовательно, с ним согласился.

При изложенных обстоятельствах, оснований для удовлетворения иска не имеется.

Расходы по государственной пошлине по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на истца по делу.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд

Р Е Ш И Л:

иск оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в течение месяца с момента принятия.

Вступившее в законную силу решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в порядке кассационного производства, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья Андрюхина Ю.Ю.