Решение от 24 июня 2023 г. по делу № А82-8096/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

(резолютивная часть решения принята 24.06.2023)

Дело № А82-8096/2022
г. Ярославль
02 мая 2023 года
Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Танцевой В.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, ФИО2

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области Гаврилов-Ямская центральная районная больница (ИНН <***>, ОГРН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН <***>; ОГРН <***>), обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" (ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании 4483837.27 руб.

Третье лицо: Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области

при участии:

от истца - ФИО3, по доверенности от 21.03.2023

от ответчика 1- ФИО4, по доверенности от 23.12.2022

от третьего лица - не явились



установил:

Государственное учреждение здравоохранения Ярославской области Гаврилов-Ямская центральная районная больница обратилось с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области, обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" о признании выставленные счета № 114 от 06.12.2021 года и № 124 от 10.01.2022 года подлежащими оплате в полном размере, взыскать с Ярославского филиала ООО «СМК «РЕСО-Мед» с учетом уточнения задолженность в размере 2446004,43 рублей за ноябрь, декабрь 2021 года в качестве оплаты оказанной истцом медицинской помощи физическим лицам с новой короновирусной инфекцией в стационаре медицинского учреждения.

Истец требования поддержал.

Ответчик возражал против удовлетворения требований.

Изучив письменные доказательства, материалы электронного дела, суд установил следующее.

15 января 2021 года между ответчиками, с одной стороны, и истцом, с другой стороны, заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно Главе 1 данного договора истец принял на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а ответчики приняли на себя обязательства оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.п 3.3 и 3.4. Фонд ежемесячно проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления истцом медицинской помощи, оформляя соответствующий Акт/Заключение.

В соответствии с п.п.4.1. и 4.2. указанного выше Договора, Страховые организации на основании сведений, полученных от истца о застрахованных лицах, которым оказана медицинская помощь, и на основании, полученных от Фонда не отклоненных Счетов, по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля, в соответствии с п.5.1, и п.14 указанного выше Договора, обязаны оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до последнего рабочего дня каждого месяца включительно.

Во исполнение указанного выше Договора, истец в ноябре и декабре 2021 года оказал медицинские услуги застрахованным лицам, проходившим лечение в стационаре (лечение пациентов с новой короновирусной инфекцией), в том числе_ физическим лицам, застрахованным в Ярославском филиале ООО «СМК «РЕСО-Мед»:

за ноябрь 2021 года-Счет № 114 от 06.12.2021,

за декабрь 2021 года-Счет№ 124 от 10.01.2022.

Фонд в результате проведения медико-экономического контроля выставленных истцом счетов за ноябрь и декабрь 2021 года, за оказание медицинской помощи в стационаре лицам с новой короновирусной инфекцией, застрахованным в Ярославский филиал ООО «СМК «РЕСО-Мед» в соответствии с Актом/Заключением № 16 от 17.12.2021 года и № 16 от 21.01.2022 года отказал в оплате истцу оказанной медицинской помощи за ноябрь 2021 года рублей (Счет № 114 от 06.12.2021) 4 127 899,23 рублей + за декабрь 2021 года 355 935,04 рублей (Счет № 124 от 10.01.2022) = 4.483.837,27 рублей.

Истец обращался в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС и в Фонд с письмами о корректировке размере финансового обеспечения (приведении финансового обеспечения в соответствии с выделенными объемами) в сторону увеличения.

Однако, финансовое обеспечение выделенных истцу объемов оказания медицинской помощи на 2021 год осталось не откорректированным.

Именно это обстоятельство и послужило основанием для отклонения Фондом в результате проведенного медико-экономического контроля выставленных истцом счета № 114 от 06.12.2021 (за ноябрь 2021 года) и счета № 124 от 10.01.2022 (за декабрь 2021 года) с указанием кода дефекта «1.6.3. Предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи».

На дату рассмотрения спора задолженность по расчету истца составила 2446004,43 рублей за ноябрь, декабрь 2021 года.

Отсутствие оплаты долга послужило основанием. для обращения с иском в суд.

Проанализировав представленные в материалы дела письменный доказательства, позиции сторон, суд пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требований.

Вывод суда основан на следующем.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден «Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Порядок № 231н).

Согласно пункту 1.6.3. приложения «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» Порядка № 231н к числу оснований для отказа в оплате медицинской помощи относится (уменьшения оплаты медицинской помощи) предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 3 Приложения № 2 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Ярославской области от 30.12.2020 № 1055-п, территориальная программа ОМС Ярославской области реализуется за счет средств ОМС в пределах объемов утвержденных заданий и финансовых планов в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в медицинских организациях, имеющих лицензию на указанные виды медицинской помощи и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ярославской области.

Как следует из материалов дела, в спорный период Больница оказала медицинскую помощь в рамках выделенного объема случаев, однако спорные случаи превысили объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год.

Доказательств выделения объемов финансового обеспечения истцом в материалы дела не представлено.

Доводы истца отклонены судом как необоснованные.

Требования о признании № 114 от 06.12.2021 года и № 124 от 10.01.2022 года подлежащими оплате в полном размере также не подлежат удовлетворению.

Данные выводы соответствуют правовой позиции приведенной в пункте 21 Обзора № 1 (2022)

Аналогичная позиция изложена в постановлении Второго арбитражного апелляционного суда по дела А82-7901/2022.

В связи с этим, в удовлетворении исковых требований Больнице о взыскании с Общества стоимости услуг сверх объемов финансового обеспечения медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, подлежит отказать.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по госпошлине относятся на истца.


Руководствуясь статьями 49, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



Р Е Ш И Л:

Исковые требования Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области Гаврилов-Ямская центральная районная больница (ИНН <***>, ОГРН <***>) оставить без удовлетворения.

Возвратить Государственному учреждению здравоохранения Ярославской области Гаврилов-Ямская центральная районная больница (ИНН <***>, ОГРН <***>) из федерального бюджета 10189 руб. государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению от 20.05.2022 № 1131. Исполнение судебного акта в части возврата государственной пошлины производится по ходатайству плательщика государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме). Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области на бумажном носителе или в электронном виде, в том числе в форме электронного документа,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).



Судья

В.А. Танцева