Решение от 7 августа 2024 г. по делу № А54-1052/2024

Арбитражный суд Рязанской области

ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108;

http://ryazan.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А54-1052/2024
г. Рязань
07 августа 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 24 июля 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 07 августа 2024 года.


Арбитражный суд Рязанской области в составе судьи Соломатиной О.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Ковровой Н.С.,

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (г. Рязань, ОГРН <***>)

к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (г. Москва, ОГРН <***>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора:

Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Шиловский межрайонный медицинский центр" (ОГРН <***>)

о взыскании штрафа за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №62003/23 от 30.12.2022 в сумме 2043,44 руб.,


при участии в предварительном судебном заседании:

от истца - ФИО1, представитель по доверенности от 10.01.2024, представлен диплом о наличии высшего юридического образования, личность удостоверена на основании предъявленного паспорта;

от ответчика - ФИО2, представитель по доверенности №Д-78/2024 от 10.03.2024, представлен диплом о наличии высшего юридического образования, личность удостоверена на основании предъявленного паспорта;

от третьего лица - не явился, извещен надлежащим образом,



установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее истец, Фонд) обратился в Арбитражный суд Рязанской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее ответчик) с требованием о взыскании штрафа за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №62003/23 от 30.12.2022 в сумме 2043,44 руб.

Определением от 08.02.2024 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст. 228 АПК РФ.

Определением от 08.02.2024 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Шиловский межрайонный медицинский центр" (далее третье лицо).

Определением от 05.04.2024 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Истец требования поддержал.

Ответчик требования отклонил.

Из материалов дела следует: в рамках своих полномочий Рязанским филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед» (далее - СМО) была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ГБУ РО «Шиловский межрайонный медицинский центр», по 1 случаю оказания медицинской помощи (заключение экспертизы качества медицинской помощи № 6-196030 от 16.01.2023).

В ходе экспертизы экспертом СМО были выявлены дефекты медицинской помощи, предусмотренные п. 3.2.1., п. 3.2.2 и п. 3.11 Приложения № 22 к Тарифному соглашению на 2023 год, с применением следующих финансовых санкций к медицинской организации: неполная оплата затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере 8 713,64 руб. (по п. 3.11) и штраф в размере 2 043,44 руб. (по п. 3.2.2)

В дальнейшем Фондом по данным случаям была проведена повторная ЭКМП. По итогам проведения реэкспертизы (заключение от 14.06.2023 № 281) эксперты Фонда подтвердили обоснованность применения кодов дефекта 3.2.2 и 3.11, признали правомерным применение к медицинской организации финансовых санкций на сумму 8713,64 руб. (неполная оплата по п. 3.11), признали необоснованным наложение штрафа в размере 2 043,44 рубля (по п. 3.2.2).

Согласно п. 79 Приказа № 231н при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате.

Не согласившись с результатами реэкспертизы, ответчик представил в фонд протокол разногласий № 178, согласно которому позиция СМО заключается в следующем: п. 79 Приказа № 231н запрещает суммирование размера неоплаты или отказа в оплате медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи, про ограничения по сумме штрафа при наличии двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи в одном случае оказания медицинской помощи в Приказе № 231н не оговаривается.

По итогам рассмотрения разногласий СМО комиссией по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций по ЭКМП № 6-196030 от 16.01.2023 было принято решение: 1) признать обоснованным применение кодов дефектов 3.2.2 и 3.11 и финансовых санкций на сумму 8 713,64 рублей (удержание); 2) признать необоснованным наложение штрафа в размере 2 043,44 рубля.

В адрес АО «СК «СОГАЗ-Мед» были направлены решение ТФОМС РО (письмо от 04.08.2023 № 2960) и претензия (от 11.12.2023 № 4651) об уплате штрафа в размере 2043,44 руб. путем перечисления денежных средств на счет ТФОМС РО в течение 30 рабочих дней с момента получения претензии. Претензия получена ответчиком 12.12.2023, что подтверждается соответствующей отметкой, следовательно, последний день уплаты штрафа - 31 января 2024 г.

Однако претензия была оставлена без удовлетворения.

В связи с чем, истец обратился в суд с настоящим иском.

Рассмотрев и оценив материалы дела, заслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд считает, что требование истца подлежит удовлетворению исходя из следующего.

В силу ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, данным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее также КОСКУ, контроль), в соответствии с положениями Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с ч. 11 ст. 40, ч. 14 ст. 38 Закона N 326-ФЗ, территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями; в случае выявления нарушений договорных обязательств ТФ при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств; перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования; перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утв. приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, далее - Порядок № 231н).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно ч. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи (далее также ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи. ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17.05.2017 регистрационный № 46740) экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее -Федеральный фонд), территориального фонда или страховой медицинской организации (раздел V Порядка № 231н).

Частью 9 ст. 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что результаты ЭКМП оформляются соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом.

Согласно ч. 10 ст. 40 Закона № 326-ФЗ по результатам КОСКУ применяются меры, предусмотренные ст. 41 данного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (типовая форма утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н), в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 45 Порядка № 231н предусмотрено, что территориальный фонд на основании ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (п. 46 Порядка № 231н).

В соответствии со ст. 38 Закона № 326-ФЗ и приказом Минздрава России от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Рязанской области и АО «СК «СОГАЗ-Мед»» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2022 № 62003/23.

Согласно п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ, п. 2.23 Договора АО «СК «СОГАЗ-Мед» обязано осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком № 231н, и представлять в ТФОМС РО отчет о результатах контроля.

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

При выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных указанным договором, по итогам КОСКУ, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, СМО вправе применять санкции, предусмотренные ст. 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных ст. 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении (п.п. 4.3 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ. В 2023 году действовало Соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области на 2023 год, утв. решением Комиссии ТФОМС РО по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Рязанской области (протокол от 27.01.2023 № 1).

В силу положений пункта 89 Приказа N 36, пункта 79 Приказа N 231н при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится. Таким образом, при выявлении нескольких оснований (кодов дефектов) применяется одно основание, наиболее существенное, влекущее больший размер неоплаты и соответствующий этому основанию штраф.

В рассматриваемом случае оказания медицинской помощи СМО применила к медицинской организации два основания: код 3.11 и код 3.2.2 Приложения № 22 к Тарифному соглашению на 2023 год, при этом, код 3.11 и код 3.2.2 являются основаниями для уменьшения оплаты медицинской помощи.

Код 3.11 предусматривает удержание (неполную оплату затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи) в размере 50% от стоимости страхового случая; код 3.2.2 - удержание в размере 40% от стоимости страхового случая и штраф в размере 30% от подушевого норматива финансирования (приложение 33 к Тарифному соглашению на 2023 год).

Стоимость рассматриваемого страхового случая составляет 17427,28 рублей (указано в заключении по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи от 16.01.2023 № 6-196030).

Согласно заключению ЭКМП от 16.01.2023 № 6-196030 СМО применила к медицинской организации удержание по коду 3.11 - 8 713,64 рублей (50% от 17 427,28 руб.) и штраф по коду 3.2.2 - 2 043 44 рублей (30% от 6811,46 руб.).

То есть, по 1 случаю оказания медицинской помощи СМО применило два вида ответственности.

Довод ответчика о том, что применение к медицинской организации большего размера неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи по коду нарушения, по которому не предусмотрена санкция в виде штрафа, не исключает применение штрафа по иному коду нарушения, одновременно выявленному на экспертизе, по которому предусмотрен штраф, не состоятелен. Порядком № 231 н четко определено, что в рамках одно страхового случая применяется только одно основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. В данном случае больший размер неоплаты предусмотрен п. 3.11 (0,5) (п. 3.2.2 - 0,4), в связи с чем, он и подлежит применению.

Вывод АО «СК «СОГАЗ-Мед» о том, что п. 79 Порядка № 231н применяется исключительно при расчете санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, но не при расчете размера санкций в виде штрафа основан на неверном толковании нормы права, носит предположительный и фрагментарный характер.

Согласно п. 79 Порядка 231н реализуется принцип недопустимости двойной ответственности, когда нельзя требовать применения нескольких мер ответственности одновременно.

Суд, учитывая так же позицию, изложенную в совместном письме Минздрава РФ и ФФОМС от 14.12.2022 N 31-1/452 (по результатам рассмотрения письма ООО "Арсенал МС" от 29.11.2022 "5209/ИСХ), считает, что в случае выявления нарушений, предполагающих применение к МО и штрафа и отказа в оплате (уменьшения оплаты) применяются обе меры; при выявлении по одному законченному случаю оказания медицинской помощи нескольких нарушений/дефектов, применение финансовых санкций, возможно только по одному наиболее существенному коду дефекта, содержащему наиболее существенный код дефекта; одновременное применение штрафа по другому коду дефекта, то есть суммирование штрафов по всем выявленным основаниям для их применения не допускается.

Аналогичная позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 05.06.2024 №Ф10-1975/2024 по делу N А83-1598/2023.

В соответствии с п. 9.4 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств допущенное ответчиком нарушение (необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования) является основанием для применения к СМО штрафа в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам КОСКУ. Следовательно, сумма штрафа по данному иску составляет 2 043,44 рублей.

С учетом изложенного, требование истца подлежит удовлетворению.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ, судебные расходы относятся на ответчика. Поскольку при подаче иска истец был освобожден от уплаты государственной пошлины, она подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



РЕШИЛ:

1. Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (г. Москва, ОГРН <***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (г. Рязань, ОГРН <***>) штраф в сумме 2043,44 руб.

2. Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (г. Москва, ОГРН <***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 2000 руб.


Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской области.

На решение, вступившее в законную силу, может быть подана кассационная жалоба в порядке и сроки, установленные статьями 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, через Арбитражный суд Рязанской области.


В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Рязанской области разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте Арбитражного суда Рязанской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: http://ryazan.arbitr.ru (в информационной системе "Картотека арбитражных дел" на сайте федеральных арбитражных судов по адресу: http://kad.arbitr.ru).

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии судебных актов на бумажном носителе могут быть направлены им заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.


Судья О.В. Соломатина