Решение от 26 мая 2019 г. по делу № А75-3709/2019

Арбитражный суд

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ул. Мира д. 27, г. Ханты-Мансийск, 628011, тел. (3467) 95-88-71, сайт http://www.hmao.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А75-3709/2019
27 мая 2019 года
г. Ханты-Мансийск


Резолютивная часть решения объявлена 20 мая 2019 г.

Решение изготовлено в полном объеме 27 мая 2019 г.

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в составе судьи Дроздова А.Н. при ведении протокола заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" к бюджетному учреждению Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Радужнинская городская больница" (ИНН <***>) о взыскании 1 371 543 руб. 68 коп.,

при участии:

от заявителя: ФИО2, доверенность от 03.12.2018,

от ответчика: ФИО3, доверенность от 11.01.2019,

у с т а н о в и л:

в арбитражный суд поступило исковое заявление общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (далее - истец, общество, страховая компания) к бюджетному учреждению Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Радужнинская городская больница" (далее - ответчик, учреждение) о взыскании штрафа по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 № 050/32/18133-2013 в сумме 1 371 543 руб. 68 коп.

Исковые требования мотивированы нарушением обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.03.2013 № 050/32/18133-2013. В судебном заседании доводы искового заявления поддержаны в полном объеме.

Ответчик, не согласившись с требованиями, представил отзыв и дополнения к отзыву ( (том 1 л.д.88-90), согласно которому, ошибки (дефекты), являющиеся основанием для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи, установлены приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230. При этом, тарифным соглашением устанавливаются только размеры неоплаты или неполной оплаты в соответствии с методикой, указанной в приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 № 158н. Кроме того, ссылается на срок исковой давности. В судебном заседании доводы отзыва поддержаны представителем в полном объеме.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей истца и ответчика, суд пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, 01.03.2013 между ОАО СМК "Югория - Мед" и ответчиком был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.03.2013 № 050/32/18133-2013 по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н, срок действия которого продлевался ежегодно дополнительными соглашениями (том 1 л.д.10-13, 14-22).

03.05.2017 ОАО СМК "Югория - Мед" было реорганизовано путем присоединения к ООО "АльфаСтрахование - ОМС".

По условиям договора (пункт 1 и 4.1 договора), ответчик обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную ответчиком в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации проводится истцом (пункт 4.3. договора) в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок).

Как следует из материалов дела, в январе 2016 года ответчиком в страховую компанию были представлены реестры счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

По результатам проверки представленных документов были установлены нарушения (дефекты), а именно:

В результате медико-экономической экспертизы:

по 51 случаю - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов;

по 2 случаям - нарушение прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В результате экспертизы качества медицинской помощи:

-по 2 случаям невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения).

Нарушения отражены в акте контроля, которые сторонами подписаны без разногласий.

Учитывая, что ответчиком допущены нарушения, истцом произведен расчет штрафа, который составил 1 371 543 руб.68 коп.

Для добровольной оплаты ответчику направлено предписание от 29.01.2016 № 810113 _81003 1512 с учетом уточнений суммы штрафа от 24.03.2016 № 810113_81003_1602 (том 1 л.д.35-40).

Ответчиком в установленный срок требования по оплате штрафа не исполнил, в связи с тем, истец обратился в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением, предварительно направив в адрес ответчика досудебную претензию (том 1 л.д.43-44).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 3 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС.

В силу положений части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Из системного анализа приведенных правовых положений Закона № 326-ФЗ следует, что страховая компания наделена полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Во исполнение положений статьи 40 Закона № 326-ФЗ Приказом ФФОМС № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Порядок № 230).

В соответствии с пунктами 1, 2 указанного Порядка он определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС; целью настоящего Порядка является регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4 Порядка № 230 установлено, что объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по ОМС, субъектами контроля выступают территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Целью контроля является, в том числе проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования (пункт 5.4 Порядка № 230).

Ответственность за ненадлежащее исполнение условий договора медицинская организация несет в соответствии со статьями 39, 41 Закона № 326-ФЗ.

При этом ответственность в любом случае наступает при наличии доказательств противоправности поведения стороны договора.

Как следует из материалов дела, истец провел медико-экономическую экспертизу медицинской помощи, в ходе которой выявлены нарушения (дефекты), а именно, несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, т.е несоответствие объема медицинской помощи, указанного в реестре счета и предъявленного к оплате, фактически выполненному медицинской организацией объему медицинской помощи, подтвержденному первичной медицинской документацией (том 1 л.д.23-29).

В целях реализации обязательного медицинского страхования на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры принято Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования на 2016 год, в соответствии с которым, за выявленные нарушения предусмотрено применение санкций , а именно:

- по 2 случаям (нарушение прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации) - штраф 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на 1 застрахованное лицо;

- по 2 случаям (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических или лабораторных мероприятий, оперативных вмешательств - неоплата (уменьшение оплаты, возмещение в СМО) 100 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи +штраф 200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

Таким образом, размер штрафных санкций за нарушения обязательств по договору составляет 1 371 543 руб. 68 коп.

Сторонами подписаны Акты № ХМ00-0166 от 08.02.2016 сверки расчетов по договору за период с 01.01.2016 по 31.01.2016 и с 01.01.2016 по 31.12.2016, подписанные ответчиком без возражений (том 1 л.д.41-42).

Учитывая изложенные обстоятельства, исковые требования подлежат удовлетворению.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 67, 68, 71, 167-170,176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Р Е Ш И Л:

исковое заявление удовлетворить.

Взыскать с бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Радужнинская городская больница» в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» штрафные санкции по договору от 01.01.2013 № 050/32/18133-2013 в размере 1 371 543 рублей и судебные расходы, связанные с уплатой государственной пошлины в размере 26 715 рублей.

Решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение одного месяца в Восьмой арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

СудьяА.Н. Дроздов