Решение от 9 июня 2022 г. по делу № А66-1951/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

(с перерывом в порядке статьи 163 АПК РФ)

Дело № А66-1951/2022
г.Тверь
09 июня 2022 года




Арбитражный суд Тверской области в составе судьи Кочергина М.С., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, при участии представителей: от истца – ФИО2, от ответчика – ФИО3, от третьего лица – ФИО4, ФИО5, рассмотрев в судебном заседании дело по иску

Общества с ограниченной ответственностью "СЕВЕР-СЕРВИС", г. Тверь, (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к ответчику

Обществу с ограниченной ответственностью "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ", г. Москва, (ОГРН <***>, ИНН <***>),

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области

о взыскании 105 089 руб. 12 коп.

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью "СЕВЕР-СЕРВИС" обратилось в Арбитражный суд Тверской области с исковым заявлением к ответчику Обществу с ограниченной ответственностью "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" о взыскании 105 089 руб. 12 коп. задолженности по оплате медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования, оказанных в период январь - декабрь 2019 года.

Определением суда от 16 февраля 2022 года исковое заявление принято к производству без вызова сторон в соответствии со статьёй 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением от 06 апреля 2022 года суд перешёл к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечён Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области (170100, <...>).

Истец исковые требования поддержал.

Ответчик возражал против удовлетворения исковых требований, ссылается на предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Третье лицо поддержало позицию ответчика.

Суд определил с учетом обстоятельств дела и на основании статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявить перерыв в судебном заседании до 09 июня 2022 года 12 час. 00 мин., которое продолжить в помещении суда по адресу: <...>, каб. №17 (4 этаж). Суд о перерыве разместил информацию на официальном сайте арбитражных судов в общедоступной автоматизированной системе «Картотека арбитражных дел» в сети «Интернет» (http://kad.arbitr.ru).

После перерыва 09 июня 2022 года судебное разбирательство было продолжено.

Истец заявил ходатайство об уменьшении размера исковых требований до 74 392 руб. 16 коп. по актам № 200/1906 от 11.07.2019, № 256/1908 от 10.09.2019, № 288/1909 от 09.10.2019 года. Задолженность по акту № 322/1910 от 11.11.2019 года из расчёта задолженности истец исключил.

Заявленное истцом ходатайство не противоречит нормам статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в связи с чем удовлетворено судом. Рассмотрению подлежат уточненные требования истца.

Ответчик иск оспорил по заявленным основаниям.

Третье лицо поддержало позицию ответчика.

Из представленных в материалы дела документов следует, что 29 декабря 2018 года между Обществом с ограниченной ответственностью "Север-Сервис" (далее – медицинская организация) и Обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее - страховая медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 25/19 (далее - договор), по условиям которого организация приняла на себя обязательство оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3.1 договора определено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по форме, которая предусмотрена в приложении 1 к настоящему договору, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3-х рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 25-го числа каждого месяца.

Согласно пункту 4.5 договора страховая медицинская организация обязуется проводить ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестра счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами, содержащая сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в организации в течение 5 рабочих дней после получения данных актов от организации.

Во исполнение договора истец в период с января 2019 года по декабрь 2019 года оказал медицинские услуги застрахованным лицам и выставил ответчику счета - фактуры на общую сумму 127 745 руб. 56 коп.: № 47 от 04.07.2019 года за период 01.06.2019 года от 30.06.2019 года в размере 52 245 руб. 53 коп., № 61 от 03.09.2019 года за период с 01.08.2019 года по 31.08.2019 года в размере 39 281 руб. 29 коп., № 68 от 02.10.2019 года за период с 01.09.2019 года по 30.09.2019 года в размере 36 218 руб. 74 коп..

Ответчиком была произведена частичная оплата оказанных услуг.

Отказ в оплате полной суммы оказанных медицинских услуг ответчик обосновал кодом дефекта 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы), в связи с чем за ним образовалась задолженность по оплате оказанных услуг за период с 01.01.2019 года по 31.12.2019 года по актам медико-экономического контроля: за июнь 2019 года - 32 423 руб. 66 коп., за август 2019 года - 26 620 руб. 02 коп., за сентябрь 2019 года - 15 348 руб. 48 коп.

Поскольку ответчиком за спорный период оплата оказанных услуг в полном объеме не произведена, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Претензионный порядок урегулирования спора соблюден, о чем свидетельствует претензия с почтовыми документами.

Проанализировав материалы дела, оценив собранные по делу доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 64, статьями 71, 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств.

Статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлена обязанность лиц, участвующих в деле, доказать те обстоятельства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со статьей 8 Гражданского кодекса Российской Федерации гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

Исходя из положений статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами (статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Отношения сторон в спорный период урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 25/19 от 29 декабря 2018 года.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Соответственно, поскольку истцом оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, а медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы. Страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объёмов, выделенных для неё.

Вышеизложенный правовой подход соответствует сложившейся правоприменительной практике (пункт 21 "Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022)" (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 01.06.2022), Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 17.05.2022 N 304-ЭС21-27079 по делу N А27-23106/2020, Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 12.04.2022 N 307-ЭС21-25419 по делу N А13-15420/2020).

При таких обстоятельствах исковые требования о взыскании 74 392 руб. 16 коп. задолженности по оплате медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования, оказанных в период январь - декабрь 2019 года удовлетворению не подлежат.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на истца

Руководствуясь статьями 110, 163, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Возвратить Обществу с ограниченной ответственностью "СЕВЕР-СЕРВИС", г. Тверь, (ОГРН <***>, ИНН <***>) из федерального бюджета РФ 1 177 рублей государственной пошлины, уплаченной по платёжному поручению № 23 от 11.02.2022 года.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд город Вологда в месячный срок со дня его принятия.


Судья М.С. Кочергин