Решение от 12 июля 2022 г. по делу № А05-1181/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ


ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-1181/2022
г. Архангельск
12 июля 2022 года



Резолютивная часть решения объявлена 12 июля 2022 года

Полный текст решения изготовлен 12 июля 2022 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Юринской И.С.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Печурой М.А.

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН <***>; адрес: 163045, <...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: 163069, <...>)

о признании недействительным решения в части,

с привлечением к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>; адрес: 107045, <...>, пом. 3.01; <...>), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная клиническая больница» (ОГРН <***>; Россия, 163045, г Архангельск, Архангельская область, пр.Ломоносова, дом 292), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Первая городская клиническая больница ИМ. Е.Е. Волосевич" (ОГРН: <***>; 163001, <...>),

при участии в заседании представителей: от заявителя – ФИО1 по доверенности от 27.12.2021, от ответчика – не явились, от АО «Страховая компания «Согаз-Мед» - ФИО2 по доверенности от 01.04.2022, от иных третьих лиц – не явились,

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения №272 от 14.10.2021 о признании обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 5680 руб. 05 коп. и штрафа в размере 2302 руб. 50 коп., вынесенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик).

Заявитель в судебном заседании 12.07.2022 уточнил заявленное требование, просит признать недействительным решение № 272 от 14.10.2021 в части признания обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 2272 руб. 02 коп. и штрафа в размере 921 руб. (пациенты с полисами 2977050872000260, 2969250876000064).

Ответчик с требованием не согласен.

Основанием для обращения в суд послужили следующие обстоятельства.

01.01.2019 между АО СК «СОГАЗ-Мед» и заявителем был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ОМС-29-19/4 (далее – договор), согласно которому учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а третье лицо обязалось ее оплатить.

В соответствии с указанным Договором ГБУ АО «АКОД» обязалось оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения, а страховая медицинская организация АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» оплачивает ее.

Пунктом 4.3 договора предусмотрена обязанность страховой компании проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления диспансером медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36).

В соответствии с пунктом 2.2 договора страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты диспансера на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

В период с 09.06.2021 по 30.06.2021 Архангельским филиалом страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведена медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) (проверяемый период с июля 2020 года по декабрь 2020 года), в результате которой выявлены случаи, содержащие дефекты оказания медицинской помощи.

По результатам экспертизы составлено Заключение № 2985 от 30.06.2021 и принято решение по акту об уменьшении размера предъявленного к оплате счета, путем уменьшения последующего платежа на сумму 5 680,05 руб. и применения штрафа в размере 19 256,95руб. По результатам рассмотрения протокола разногласий медицинской организации на Акт № 2985 от 30.06.2021 решение СМО изменено, сумма уменьшении размера предъявленного к оплате счета составила 5 680,05 и размер штрафа снижен до 2302,50руб.

Не согласившись с таким решением СМО в соответствии со ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" ГБУ АО «АКОД» направило претензию в ТФОМС. По результатам рассмотрения претензии ТФОМС проведена повторная МЭЭ, по результатам которой составлено Заключение о результатах повторной МЭЭ № 149 от 04.10.2021 и принято решение № 272 от 14.10.2021 об обоснованном уменьшении оплаты медицинской помощи, определенное Архангельским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в сумме 5 680,05 руб. и применении штрафа в размере 2 302,50руб.

Не согласившись с решением фонда № 272 от 14.10.2021 в части (с учетом уточнения), учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Суд, оценив доводы сторон, исследовав материалы дела пришел к выводу об удовлетворении заявленного требования.

В соответствии с частью 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование относится к одному из видов обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона №326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36).

В соответствии с пунктом 53 Порядка № 36 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно пункту 14 Порядка № 36 медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

При реэкспертизе двух спорных случаев Фондом установлено предъявление на оплату обращения по поводу заболевания к врачу-онкологу, каждое состоящее из двух посещений, одно из которых приходится на период нахождения пациента в круглосуточном стационаре другой медицинской организации, применен код дефекта 2.16.1 (оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением). Сумма уменьшения оплаты по каждому случаю составила 1 136,01руб., штраф по каждому случаю- 460,50руб.

Обосновывая применение кода 2.16.1 в спорных двух случаях, Фонд указывает, что по результатам медико-экономической экспертизы, эксперты пришли к выводу об отсутствии второго посещения пациентами медицинской организации в каждом рассматриваемом случае ввиду их нахождения на госпитализации в другом учреждении.

В обоснование заявленного требования заявитель указывает, что медицинская помощь была оказана своевременно и надлежащего качества.

Как следует из медицинской карты, пациент полис ОМС2969250876000064 (период лечения 21.09.2020-25.09.2020) осмотрена онкогинекологом 21.09.2020, выполнен контроль мазка на онкоцитологию приглашена за ответом 23.09.2020, не явились. За ответом цитологии пациент пришел 25.09.2021, осмотрена онкогинекологом, справка и цитологическое заключение выданы на руки.

Пациент полис ОМС2977050872000260 (период лечения 21.09.2020-25.09.2020) пациентка осмотрена ЛОР-онкогинекологом 03.11.2020, выполнена биопсия опухоли, за результатами биопсии явилась 19.11.2020, на руки выдано направление на УЗИ лимфоузлов.

Таким образом, медицинские карты амбулаторных больных содержат сведения о повторной явке пациентов.

Из материалов дела не следует, что у пациента отсутствовала возможность покинуть стационар, в том числе самовольно.

Довод Фонда о том, что пациент с полисом 2977050872000260 находился в стационарном отделении ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» на лечении с диагнозом новая коронавирусная инфекция и не мог покидать стационар, судом не принимается, поскольку спорный прием был осуществлен 19.11.2020, тогда как диагноз новая коронавирусная инфекция был подтвержден пациенту 04.12.2020.

При таких обстоятельствах Фонд необоснованно констатировал в данном случае нарушение оказания медицинской помощи и применил код дефекта 2.16.1.

По смыслу п. 2 ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ штрафы применяются к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. В спорных случаях медицинская помощь была оказана своевременно и надлежащего качества. Доказательств обратного Фонд в нарушение части 5 статьи 200 АПК РФ не представил.

Суд соглашается с доводами заявителя, что нарушение пациентами режима круглосуточного стационара стороннего медицинского учреждения, не является нарушением ГБУ АО «АКОД».

С учетом изложенного, суд полагает неправомерным применение кода дефекта 2.16.1, уменьшение оплаты и применение штрафа в спорных случаях, решение фонда является недействительным в части признания обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в сумме 2272 руб. 02 коп. и штрафа в размере 921 руб.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 106, 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Признать недействительным, проверенный на соответствие нормам Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ненормативный правовой акт - решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области №272 от 14.10.2021, принятое в отношении государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер», в части признания обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное страховой медицинской организацией, в размере 2272 руб. 02 коп. и штрафа в размере 921 руб.

Обязать ответчика устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» 3000 рублей расходов по государственной пошлине.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.


Судья


И.С. Юринская