Решение от 14 ноября 2019 г. по делу № А41-60919/2019

Арбитражный суд Московской области

107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва

http://asmo.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А41-12170/2019
15 ноября 2019 года
г. Москва


Резолютивная часть решения объявлена 28 октября 2019 г.

Мотивированное решение изготовлено 15 ноября 2019 г.

Арбитражный суд Московской области в составе судьи Е.А. Морозовой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению

ООО "ЦЕНТР ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИИ"(ИНН <***>, ОГРН <***>)

к ТФОМС МО(ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 15463424 руб.

при участии в заседании: согласно протоколу

УСТАНОВИЛ:

ООО "ЦЕНТР ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИИ" обратилось в Арбитражный суд Московской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области о взыскании задолженности за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным за пределами территории Московской области, в размере 15463424 руб.

Представитель истца в судебном заседании заявленные требования поддержал, просил их удовлетворить.

Представитель ответчика в судебном заседании не признал заявленные требования по основаниям, изложенным в отзыве на заявление.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, арбитражный суд установил следующее.

В период с 01 февраля 2019 года по 31 марта 2019 года включительно истцом оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации (далее - «иногородние граждане»).

Объем медицинской помощи в указанный период, оказанной иногородним гражданам в финансовом выражении, составил 46 687 905.00 руб., что подтверждается следующими счетами, направленными и принятыми ответчиком:

Счет № 0219-061001-55/Б от 12.03.2019г. за медицинскую помощь, оказанную в феврале 2019г., на сумму 25 321 429, 00 рублей.

Счет № 0319-061001-55/Б от 08.04.2019г. за медицинскую помощь, оказанную в марте 2019г. на сумму 21 366 476, 00 рублей.

Общая сумма выставленных и принятых к оплате счетов составляет: 46 687 905.00 рублей.

В соответствии с пунктом 8 статьи 34 Закона об ОМС. территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования не позднее двадцати пяти дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля.

По указанным выше счетам ответчик произвел лишь частичную оплату, в размере 31 224 481. 00 рублей, что подтверждается соответствующими платежными поручениями:

п/п № 78963 от 13.05.2019г. на сумму 15 853 614, 00 рублей

п/п № 257655 от 14.06.2019г. на сумму 15 370 867, 00 рублей

Таким образом, задолженность Ответчика на сегодняшний день составляет: 46 687 905,00 - 31 224 481,00 = 15 463 424,00 рубля

Поскольку ответчик в добровольном порядке оказанные истцом медицинские услуги не оплатил в полном объеме, истец обратился с настоящим иском в суд.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, арбитражный суд находит требования истца подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.

В силу пункта 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая – совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по программе ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно пункту 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по программе ОМС, установленным правилами ОМС.

Согласно пункту 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных Письмом ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и, в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

Законом № 326-ФЗ предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также допускается в определенных случаях неоплата или неполная оплаты затрат на оказание медицинской помощи (статьи 40, 41).

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Как следует из части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (далее – МЭК), медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП).

В соответствии с пунктом 4 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, действовавшего в спорный период, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пунктами 133, 141 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС), действовавших в спорный период, территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой ОМС, (далее – межтерриториальные расчеты, межтерриториальная помощь) не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее – Контроль качества медицинской помощи).

На основании пункта 138 Правил ОМС медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за межтерриториальную помощь в ТФОМС МО не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Истцом счета за февраль – март 2019года выставлены на общую сумму 46 687 905.00 рублей.

ТФОМС МО осуществляет Контроль качества медицинской помощи, оказанной в рамках межтерриториальных расчетов, путем проведения МЭК, МЭЭ и ЭКМП в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок контроля) (пункт 135 Правил ОМС, части 2, 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пунктам 139, 140 Правил ОМС ТФОМС МО проводит МЭК предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в Порядке контроля (далее – причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, ТФОМС МО организует и проводит МЭЭ и/или ЭКМП.

По результатам Контроля качества медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункт 140 Правил ОМС).

Сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля (часть 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ). Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

Возражая против заявленных требований, представитель ответчика указал, что ТФОМС МО получены от территориальных фондов ОМС по месту страхования на основании проведенного указанными фондами медико-экономического контроля акты за предыдущие периоды о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, с указанием позиций счета, не принятых к возмещению, на общую сумму 31 126 206,00руб.

В соответствии с частью 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктом 140 Правил ОМС по результатам Контроля качества медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля (часть 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ). Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

На основании изложенного, в соответствии с пунктом 140 Правил ОМС результаты МЭК, проведенного территориальным фондом ОМС по месту страхования, являются основанием для применения к истцу мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ (сумма 31 126 206,00руб., не подлежащая оплате по результатам МЭК, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи).

Таким образом, средства, не подлежащие оплате по результатам проведенного территориальными фондами ОМС по месту страхования медико-экономического контроля, были удержаны ТФОМС МО из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной истцом в последующие месяцы.

Как указал представитель ответчика, ТФОМС МО информировал истца об удержании мотивированных отказов посредством передачи пакета документов в электронном виде: акты автоматизированной экспертизы счета с приложениями, содержащими обобщенную информацию об обработанных мотивированных отказах территориальных фондов ОМС по месту страхования, и расшифровки мотивированных отказов, удержанных по акту, в соответствии с пунктом 1.23 Регламента обеспечения финансовых взаиморасчетов по межтерриториальной помощи на территории Московской области, утвержденного приказом ТФОМС МО от 01.07.2016.

В соответствии с пунктом 143 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (ТФОМС МО) не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит МЭЭ и/или ЭКМП страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной МЭЭ и/или ЭКПМ указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 133 Правил ОМС.

Согласно пункту 144 Правил ОМС позиции счета, требующие повторного рассмотрения, принимаются территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи (ТФОМС МО) по факту поступления от территориального фонда ОМС по месту страхования в электронном виде акта о суммах, не принятых к возмещению по выставленному счету. При получении дополнительной информации к позициям счета, принятые суммы возмещаются медицинской организации.

Истцом счет за февраль 2019 года был выставлен на сумму 25 321 429,00 руб. С учетом доплат и результатов МЭК, проведенных территориальными фондами ОМС по месту страхования, подлежал оплате на сумму 15 853 614,00руб.

Истцом счет за март 2019 года был выставлен на сумму 21 366 476,00 руб. С учетом доплат и результатов МЭК, проведенных территориальными фондами ОМС по месту страхования, подлежал оплате на сумму 15 370 867,00 руб.

Судом принимается во внимание, что удержания, произведенные ТФОМС МО со счетов за февраль и март 2019 года, частично являлись предметом рассмотрения Арбитражного суда Московской области по делу № А41-32965/19 (расчет, рассмотренный судом приложен). В рамках указанного дела рассматривалось исковое заявление ООО «Центр таргетной терапии» о взыскании с ТФОМС МО задолженности за медицинскую помощь, оказанную в период с мая по декабрь 2018 года застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС.

По состоянию на 07.10.2019 по счетам за февраль - март 2019 года истцу не перечислено 2 549 608,00руб., из них:

1) 364 116,00 руб. - исправленные части реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную истцом в декабре 2018 года, находящиеся на рассмотрении у территориального фонда ОМС Нижегородской области;

2) 2 003 433,40 руб. - сумма, подлежащая оплате истцу на основании решения Арбитражного суда Московской области по делу № А41-32965/19;

3) 182 057,60 руб. - сумма, не подлежащая оплате истцу на основании решения Арбитражного суда Московской области по делу № А41-32965/19.

Суд также принимает во внимание расчет, представленный ответчиком, поскольку он не противоречит нормам о бухгалтерском учете, а также учитывает положения Закона № 326-ФЗ и Правил ОМС. Кроме того, в обоснование своей позиции ответчиком представлены: АКТ № 1904-061001 за апрель 2019г., из которого видно, что счет за оказанные услуги выставлен на сумму 29 122 131 руб., а оплата по данному счету произведена на сумму 50 975 899 руб.; АКТ№ 1905-061001 за май 2019г., счет выставлен на сумму 30 121 432 руб., оплачены услуги на сумму 57 814 535 руб.; АКТ № 1906-061001 за июнь, счет выставлен на сумму 38 604 556 руб., оплачены услуги на сумму 52 980 127 руб. Таким образом, ответчик производит доплаты истцу в последующие периоды, после осуществления межтерриториальных расчетов.

Оспариваемые действия ответчика совершены последним в пределах предоставленных части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ полномочий, соответствуют Порядку № 230 и прав истца не нарушают.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что с ответчика в пользу истца подлежит взысканию сумма в размере 364 116,00 руб., в отношении которой ответчиком не представлены законные основания к отказу в выплате.

В соответствии с положениями ст. 110 АПК РФ судебные расходы истца по оплате государственной пошлины распределяются пропорционально удовлетворенным требованиям.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 110, 156, 167-170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с ТФОМС МО(ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу ООО "ЦЕНТР ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИИ"(ИНН <***>, ОГРН <***>) задолженность в размере 364 116 руб., расходы по уплате государственной пошлины в размере 2 362 руб.

В остальной части требований отказать.

Возвратить ООО "ЦЕНТР ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИИ"(ИНН <***>, ОГРН <***>) из средств федерального бюджета излишне уплаченную государственную пошлину в размере 99 683 руб.

В соответствии с частью 1 статьи 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение может быть обжаловано в Десятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после принятия арбитражным судом первой инстанции обжалуемого решения.

Судья Е.А. Морозова