Решение от 21 мая 2020 г. по делу № А05-13191/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-13191/2019
г. Архангельск
21 мая 2020 года


Резолютивная часть решения объявлена 14 мая 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 21 мая 2020 года.

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Быстрова И.В. при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Акуловой С.А.

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО на Воскресенской» (ОГРН <***>; адрес: Россия 163046, <...>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: Россия 163069, <...>) о признании незаконным решения от 26.07.2019 № 107.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Архангельского филиала (ОГРН <***>; адрес: Россия, 107045, <...>, пом. 3.01; адрес филиала: Россия, 163069, <...>).

В судебном заседании приняли участие представители:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области – ФИО1 (по доверенности от 07.12.2017);

от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – ФИО2 (по доверенности от 18.02.2019 № 131).

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО на Воскресенской» (далее – заявитель, Общество) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, Фонд, ТФОМС АО) о признании незаконным решения от 26.07.2019 № 107 о признании обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определённого Архангельским филиалом акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по одному случаю медицинской помощи в сумме 205 658 руб. 48 коп. и применения штрафа в размере 19 196 руб. 60 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Архангельского филиала (далее – третье лицо, Страховая компания).

Фонд и Страховая компания представили отзывы, в которых просили отказать в удовлетворении заявления.

В судебном заседании представитель Фонда ФИО1 возражал против удовлетворения заявления, поддержал при этом доводы, изложенные в отзыве и в письменных объяснениях.

Представитель страховой компании ФИО2 по доводам, приведенным в своём отзыве, поддержал позицию ответчика по делу.

Заявитель считается извещённым надлежащим образом о времени и месте слушания дела, явку своего представителя в суд не обеспечил, в связи с этим судебное заседание проведено и дело рассмотрено в отсутствие представителя заявителя в соответствии со статьями 121, 123, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Заслушав объяснения представителя ответчика и объяснения представителя третьего лица, изучив и оценив доводы и объяснения, приведённые в представленных лицами, участвующим в деле, состязательных документах, исследовав и оценив представленные доказательства, суд установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, Страховая компания и Общество заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № ОМС-29-19/76, по условиям которого Общество (в договоре – Организация) приняло на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания (в договоре – Страховая медицинская организация) обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 названного договора Страховая компания обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда путём перечисления указанных средств на расчётный счёт Общества на основании предъявленных Обществом счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.3 этого же договора Страховая компания обязалась проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Обществе в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Общество в сроки, определённые порядком организации контроля.

В соответствии с пунктом 2.2 названного договора Страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных этим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Общества на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Как указано в пункте 9 названного договора, он вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует с 01 января 2019 года по 31 декабря года, в котором он был заключён.

Из материалов дела также следует, что Страховая компания провела экспертизу качества предоставления Обществом медицинской помощи в отношении 35 случаев оказания медицинской помощи за период с 01.01.2019 по 30.04.2019.

В ходе экспертизы были выявлены нарушения, допущенные при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи по 13 случаям оказания медицинской помощи. По итогам экспертизы качества медицинской помощи составлен акт от 31.05.2019 № 1716. В акте указано на необходимость уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 406 167 руб. 88 коп. и на необходимость применения штрафа в размере 19 196 руб. 60 коп.

Общество, не согласившись с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведённой Страховой компанией, руководствуясь статьёй 42 Закона № 326-ФЗ, представило в Фонд соответствующую претензию.

Фонд, рассмотрев поступившую претензию, организовал проведение повторной экспертизы (реэкспертизы) качества медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара Обществом в период с 01.01.2019 по 30.04.2019 по профилю «Акушерство и гинекология» по 13 случаям оказания медицинской помощи, по которым Общество сочло необоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи на сумму 406 167 руб. 88 коп. и применение штрафа в размере 19 196 руб. 60 коп.

По итогам повторной экспертизы составлен акт от 26.07.2019 № 186, содержащий выводы о том, что в 12 оспариваемых случаях выявлены допущенные специалистами филиала страховой медицинской организации нарушения при проведении экспертизы качества медицинской помощи, в акте указано на отсутствие оснований для уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 200 509 руб. 40 коп.

В одном оспариваемом случае оказания медицинской помощи экспертное заключение комиссии ТФОМС АО совпало с экспертным заключением страховой медицинской организации, в связи с чем признаны обоснованными уменьшение оплаты медицинской помощи, определённое Страховой компанией по этому случаю медицинской помощи в сумме 205 658 руб. 48 коп. и применение штрафа в размере 19 196 руб. 60 коп.

Рассмотрев акт повторной экспертизы, проведённой на основании претензии Общества, исполняющая обязанности директора Фонда ФИО3 приняла решение от 26.07.2019 № 107, пунктом 1 которого признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определённого Архангельским филиалом акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по одному случаю медицинской помощи в размере 205 658 руб. 48 коп. В пункте 2 этого же решения признано обоснованным применение штрафа, определённое Архангельским филиалом акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по одному случаю медицинской помощи в размере 19 196 руб. 60 коп.

Как следует из материалов дела, Страховой компанией при проведении экспертизы качества медицинской помощи по названому случаю было установлено нарушение Обществом условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № ОМС-29-19/76, квалифицированное по коду 1.4 приложения № 11 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее – Тарифное соглашение) как взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В спорном случае пациент был госпитализирован 26.02.2019 в дневной стационар Общества для лечения бесплодия методом ЭКО в стимулированном цикле. Программа ЭКО была выполнена пациенту в полном объёме, завершилась внутриматочным введением (переносом) эмбрионов, являющемся завершающим этапом согласно подпункту «д» пункта 24 Порядка использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаний и ограничений к их применению, утверждённого приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н (далее – Порядок № 107н). Одновременно с этим Общество с согласия пациента провело криоконсервацию полученных при культивировании 5 жизнеспособных эмбрионов хорошего качества, при этом 4 эмбриона (по 2 эмбриона в криосоломке) были криоконсервированы Обществом за счёт средств обязательного медицинского страхования, а 1 эмбрион – за счёт личных средств пациента по цене 4000 руб. за криосоломку.

По мнению Страховой компании, взимание Обществом этой платы с застрахованного лица являлось неправомерным, поскольку лечение бесплодия методом ЭКО включено в Территориальную программу обязательного медицинского страхования на 2019 год, утверждённую постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2018 № 646-пп, в составе Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, при этом услуга по криоконсервации эмбрионов предусмотрена Стандартом оказания медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, утверждённым приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2012 № 556н.

Пунктом 1.4 приложения № 11 к Тарифному соглашению за нарушение, выразившееся во взимании платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, установлено уменьшение оплаты медицинской помощи на 100% от размера тарифа, действующего на дату оказания медицинской помощи, и штраф в размере 100% размера территориального подушевого норматива финансирования за счёт средств обязательного медицинского страхования на дату оказания медицинской помощи.

По спорному случаю оказания медицинской помощи оплата медицинской помощи уменьшена на 205 658 руб. 48 коп. Кроме этого, применён штраф в размере 19 196 руб. 60 коп., то есть в размере 100% размера территориального подушевого норматива финансирования за счёт средств обязательного медицинского страхования на дату оказания медицинской помощи.

Фонд согласился с выводами Страховой компании о необходимости применения кода дефекта (нарушения) 1.4, указанного в приложении № 11 к Тарифному соглашению, а также о необходимости уменьшения оплаты медицинской помощи по названному случаю на 205 658 руб. 48 коп. и применения штрафа в размере 19 196 руб. 60 коп.

Общество не согласилось с решением Фонда от 26.07.2019 № 107 и обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением о признании этого решения Фонда незаконным.

В обоснование заявленного требования Общество указало, что экспертиза качества проведена экспертом ФИО4, не имеющей полномочий на проведение такой экспертизы в Архангельской области. Кроме этого, Общество утверждало, что оказанные им услуги в ходе I – IV этапов ЭКО не связаны с криоконсервацией эмбрионов, в связи с чем отказ от оплаты законченного случая лечения в полном объёме необоснован, количество эмбрионов, которые могут быть витрифицированы в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, не определено. Также заявитель полагал, что Фонд нарушил процедуру принятия решения, поскольку вынес оспариваемое решение одновременно с составлением акта повторной экспертизы, без учёта возражений Общества.

Фонд и Страховая компания, возражая против доводов заявителя, указали, что эксперт ФИО4 имеет полномочия на проведение экспертизы, поскольку включена в реестр экспертов качества медицинской помощи, а действующее законодательство не запрещает привлекать экспертов из других субъектов Российской Федерации, полагали, что криоконсервация эмбрионов не выделяется в самостоятельную услугу и входит в законченный случай лечения. Также Фонд счёл необоснованными доводы заявителя о нарушении процедуры принятия оспариваемого решения, поскольку момент принятия решения не зависит от результатов рассмотрения протокола разногласий к акту реэкспертизы, при этом разногласия Общества в адрес Фонда не поступили.

Суд находит заявленное требование подлежащим частичному удовлетворению, при этом руководствуется следующим.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются названным выше Законом № 326-ФЗ. Указанный Закон определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Исходя из положений пункта 5 статьи 4 названного Федерального закона одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключённых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом.

В соответствии с пунктами 1, 2 части 2 этой же статьи медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, вести в соответствии с данным Федеральным законом персонифицированный учёт сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В силу положений частей 1, 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В силу части 2 этой же статьи контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В период рассматриваемых спорных отношений по проведению проверки Страховой компанией действовал Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённый приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).

Как следует из положений пунктов 5.1 – 5.3 Порядка № 230, целями контроля являются: обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объёме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объёме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путём анализа наиболее распространённых нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

В соответствии с пунктом 21 Порядка № 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится путём проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

В силу части 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пункта 22 Порядка № 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включённым в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включённых в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Согласно пунктам 23, 29, 31 Порядка № 230 экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в виде плановой экспертизы, проводимой с целью оценки соответствия объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Как предусмотрено частью 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 данного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Так, в соответствии с частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как указано в части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 данного Федерального закона.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путём направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Как установлено частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Как следует из материалов дела, Страховой компанией в Обществе проведена плановая экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт от 31.05.2019 № 1716.

На момент направления Обществом претензии на акт экспертизы Порядок № 230 утратил силу, и с 29.06.2019 действует Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в период проведения экспертизы качества медицинской помощи, утверждённый приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36).

В соответствии с пунктом 53 Порядка № 36 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путём организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 54 Порядка № 36).

После получения претензии Общества на основании приказа директора ТФОМС проведена повторная экспертиза качества по результатам экспертизы качества медицинской помощи, итоги которой отражены в акте от 16.07.2019 № 186.

Согласно выводам реэкспертизы, экспертное заключение совпало по спорному случаю оказания медицинской помощи (код дефекта 1.4).

Обосновывая применение кода 1.4 «взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования», Страховая компания и ТФОМС АО ссылаются на следующие обстоятельства. Пациент госпитализирован в дневной стационар Общества 26.02.2019 для лечения бесплодия методом ЭКО в стимулированном цикле. Обществом оказана медицинская помощь в виде проведения в рамках одного случая четырёх этапов экстракорпорального оплодотворения с криоконсервацией 4 жизнеспособных эмбрионов. Один жизнеспособный эмбрион был криоконсервирован за счёт личных денежных средств пациента (оплачено пациентом 4000 руб.), что является софинансированием оказания медицинской помощи, уже оплаченной за счёт средств обязательного медицинского страхования, в рамках тарифа за оконченный случай.

Общество, в свою очередь, полагает, что криоконсервация является дополнительным этапом, в связи с чем считает необоснованным уменьшение оплаты на стоимость всех проведённых этапов в связи с допущенным нарушением. Обоснованность наложения штрафа и его размер заявитель не оспаривает.

Суд оценил доводы сторон с учётом следующего.

Вопросы организации оказания медицинской помощи с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий на территории Российской Федерации, а также противопоказания и ограничения к их применению, урегулированы названным выше Порядком № 107н.

В соответствии с пунктом 24 Порядка № 107н проведение базовой программы ЭКО состоит из следующих этапов:

а) стимуляция суперовуляции с применением лекарственных препаратов фармакотерапевтических групп гонадотропин-рилизинг гормонов, гонадотропинов, менотропинов, аналогов и антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона, зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата, при этом коррекция доз и внесение изменений в протокол стимуляции суперовуляции осуществляются индивидуально, с учётом результатов мониторинга ответа яичников и состояния эндометрия на стимуляцию суперовуляции;

б) пункция фолликулов яичника трансвагинальным доступом под контролем ультразвукового исследования для получения яйцеклеток с обезболиванием (при невозможности выполнения трансвагинального доступа ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом), метод обезболивания определяется врачом анестезиологом-реаниматологом при условии получения информированного добровольного согласия пациентки;

в) инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа (партнера);

г) культивирование эмбрионов;

д) внутриматочное введение (перенос) эмбрионов (в полость матки следует переносить не более 2 эмбрионов, решение о переносе 3 эмбрионов принимается пациенткой посредством дачи информированного добровольного согласия после предоставления полной информации лечащим врачом о высоком риске невынашивания беременности, низкой выживаемости и высоком риске инвалидности среди недоношенных детей).

Согласно пункту 24.1 Порядка № 107н при наличии показаний, предусмотренных пунктом 42 данного Порядка, а также при наличии письменного согласия пациента базовая программа ЭКО дополняется следующими этапами:

а) криоконсервация эмбрионов;

б) криоконсервация гамет (ооцитов, сперматозоидов);

в) внутриматочное введение криоконсервированного эмбриона.

При этом, в силу пункта 25 Порядка № 107н решение о дальнейшей тактике (донорство, криоконсервация, утилизация) в отношении лишних половых клеток (эмбрионов) принимает лицо, которому принадлежат данные половые клетки (эмбрионы), с оформлением письменного согласия и договора о донорстве и криоконсервации с указанием срока их хранения.

Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, определён в приложении № 5 к Тарифному соглашению (далее – Порядок оплаты). Коэффициент сложности лечения пациента приведён в таблице 7, где отражено, что проведение I – III этапов экстракорпорального оплодотворения (стимуляция суперовуляции, получение яйцеклетки, экстракорпорального оплодотворения и культивирование эмбрионов) без последующей криоконсервации эмбрионов (неполный цикл) оплачивается с применением коэффициента сложности лечения пациента (далее – КСЛП) 0,6, а для полного цикла экстракорпорального оплодотворения с криоконсервацией эмбрионов значение КСЛП составляет 1.1.

Особенности применения КСЛП в условиях дневного стационара отражены в пунктах 23 и 24 Порядка оплаты.

Пунктом 23 Порядка оплаты предусмотрено, что в рамках проведения процедуры ЭКО в соответствии с порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий выделяются следующие этапы: 1-й этап: стимуляция суперовуляции, 2-й этап: получение яйцеклетки, 3-й этап: инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов, 4-й этап внутриматочное введение (перенос) эмбрионов. Дополнительно в процессе проведения процедуры ЭКО возможно осуществление криоконсервации полученных на третьем этапе эмбрионов.

Иными словами, криоконсервация полученных на третьем этапе эмбрионов предусмотрена как дополнительная процедура.

Учитывая возможность проведения отдельных этапов, оплата ЭКО осуществляется по клинико-статистической группе заболеваний (далее – КСГ) ds02.005 «Экстракорпоральное оплодотворение» с применением КСЛП в зависимости от выполненных этапов, согласно Таблице 7.

В случае проведения в рамках случая госпитализации всех четырёх этапов ЭКО без осуществления криоконсервации эмбрионов, а также проведения первых трёх этапов ЭКО и криоконсервации эмбрионов без последующего переноса эмбрионов (4-го этапа), оплата случая осуществляется по КСГ ds02.005 «Экстракорпоральное оплодотворение» без применения КСЛП.

В случае проведения в рамках одного случая всех этапов цикла экстракорпорального оплодотворения и криоконсервации эмбрионов, к КСГ применяется повышающий КСЛП в размере 1,1.

В случае, если выполнены I и II этапы или I, II и III этапы без последующей криоконсервации эмбрионов, оплата случая осуществляется по тарифу с применением КСЛП для I этапа ЭКО (0,6).

Тариф на оплату медицинской помощи по КСГ ds02.005 «Экстракорпоральное оплодотворение» утверждён приложением № 20 к Тарифному соглашению и составляет 186 962 руб. 25 коп.

Этот тариф установлен за случай оказания медицинской помощи в виде одновременного проведения в рамках одной госпитализации с I по IV этапы ЭКО.

В рассматриваемом случае, в рамках одного случая госпитализации проведены I –IV этапы ЭКО и криоконсервация 5 эмбрионов.

Следовательно, с учётом Порядка оплаты и его таблицы 7 при отсутствии каких-либо нарушений этот случай оказания медицинской помощи подлежал бы оплате в сумме 205 658 руб. 48 коп. (186 962,25 руб. х 1,1).

Однако в данном случае имело место нарушение, квалифицированное по коду дефекта 1.4, выразившееся во взимании с пациента платы за криоконсервацию одного из пяти эмбрионов.

Данный факт нарушения заявителем не оспаривается.

Следовательно, с учётом позиции ответчика и третьего лица, ссылающихся на включение в тариф усреднённого показателя стоимости этапа криоконсервации, безотносительно количества эмбрионов, суд полагает обоснованным уменьшение оплаты и наложение штрафа в указанной части.

Согласно пункту 23 Порядка оплаты дополнительно в процессе проведения процедуры ЭКО возможно осуществление криоконсервации полученных на III этапе эмбрионов. Оплате в рамках полного тарифа подлежит проведение I – IV этапов и криоконсервация эмбрионов. Количество эмбрионов, подлежащих криоконсервации в таком случае, не определено. Следовательно, заявляя к оплате как оконченный случай в размере полного тарифа, медицинская организация обязана осуществить дополнительный этап за счёт средств обязательного медицинского страхования.

Оснований для частичной оплаты дополнительного этапа за счёт средств пациента действующие нормативные правовые акты, Тарифное соглашение а также договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № ОМС-29-19/76 не содержат.

При этом код дефекта 1.4 предусматривает отказ в оплате страхового случая в размере тарифа и наложение штрафа в размере 100% размера территориального подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС (в Архангельской области – 19 196 руб. 60 коп.) при взимании платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь.

С учётом фактического выполнения заявителем I – IV этапов ЭКО суд считает, что эти этапы подлежат оплате по тарифу на оплату медицинской помощи по КСГ ds02.005 «Экстракорпоральное оплодотворение» в размере 186 962 руб. 25 коп. без применения КСЛП.

Суд признаёт обоснованным отказ Страховой компании в оплате Обществу 18 696 руб. 23 коп. стоимости этапа криоконсервации и наложение на заявителя штрафа в размере 19 196 руб. 60 коп.

Решение Фонда о признании обоснованным уменьшения оплаты в ином размере (включая оплату I – IV этапов) суд признаёт недействительным, нарушающим права заявителя.

В отношении доводов заявителя о нарушении процедуры при проведении экспертизы и вынесении оспариваемого решения, суд полагает необходимым отметить следующее.

В соответствии с пунктом 81 Порядка № 230, действовавшего на момент проведения экспертизы, экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включённый в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определённой дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста (пункт 82 Порядка № 230).

Согласно пункту 84 Порядка № 230 территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля в субъекте Российской Федерации, и является сегментом единого реестра экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 11 части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ведёт единый реестр экспертов качества медицинской помощи, являющийся совокупностью электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, экспертизу качества оказания медицинской помощи проводила эксперт ФИО4, имеющая высшее медицинское образование по специальности «Акушерство и гинекология», степень кандидата медицинских наук, прошедшая обучение по программе повышения квалификации «Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении женского и мужского бесплодия», включённая в реестр экспертов качества медицинской помощи города Москвы.

Письмом от 21.04.2016 Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования разъяснил, что эксперт качества медицинской помощи, включённый в территориальный реестр экспертов качества и входящий в состав экспертов качества единого реестра экспертов, может быть привлечён для проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских организациях любого субъекта Российской Федерации.

Эти разъяснения положениям действующего законодательства не противоречат.

Таким образом, вопреки доводам заявителя, экспертиза качества медицинской помощи в данном случае была проведена с соблюдением требований Закона № 326-ФЗ и Порядка № 230.

Порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля, предусмотренный статьёй 42 Закона № 326-ФЗ, определён в разделе XI Порядка № 36, действовавшего на момент рассмотрения Фондом претензии Общества.

Согласно пункту 92 Порядка № 36 медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путём направления в территориальный фонд письменной претензии.

В соответствии с пунктом 93 Порядка № 36 территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, которая оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 данного Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Пунктом 61 Порядка № 36, предусмотрено, что территориальный фонд направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные независимо от основания её проведения актом повторной медико-экономической экспертизы (актом повторной экспертизы качества медицинской помощи) с приложением, являющемся неотъемлемой частью акта в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки.

Страховая медицинская организация и медицинская организация рассматривают указанные в настоящем пункте акты в течение десяти рабочих дней с даты их получения от территориального фонда.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учётом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Таким образом, действующий Порядок № 36 не исключает возможности принятия Фондом решения (в течение 10 дней) по итогам рассмотрения претензии до истечения срока на представление возражений.

В рассматриваемом случае Общество возражения на акт повторной реэкспертизы в фонд не представило, воспользовавшись своим правом на судебную защиту, что также предусмотрено пунктом 95 Порядка № 36.

Нарушений процедуры при вынесении оспариваемого решения суд не установил.

С учётом изложенного, суд находит заявленное Обществом требование подлежащим частичному удовлетворению и необоснованным уменьшение оплаты рассматриваемого случая оказания медицинской помощи на 186 962 руб. 25 коп. (стоимость I – IV этапов ЭКО).

Оснований для признания оспариваемого решения недействительным полностью и удовлетворения остальной части заявленного требования не имеется.

В силу части 1 статьи 112 АПК РФ вопросы распределения судебных расходов, отнесения судебных расходов на лицо, злоупотребляющее своими процессуальными правами, и другие вопросы о судебных расходах разрешаются арбитражным судом соответствующей судебной инстанции в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, или в определении.

Согласно статье 101 АПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

Частью 1 статьи 110 АПК РФ предусмотрено, что судебные расходы, понесённые лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворён частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворённых исковых требований.

Как разъяснено в пункте 21 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 № 46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах», если судебный акт принят не в пользу государственного органа (органа местного самоуправления), должностного лица такого органа, за исключением прокурора, Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации, расходы заявителя по уплате государственной пошлины подлежат возмещению соответствующим органом в составе судебных расходов.

Согласно разъяснениям, приведённым в пункте 23 этого же постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, при частичном удовлетворении требования неимущественного характера, в том числе имеющего денежную оценку, расходы по уплате государственной пошлины в полном объёме взыскиваются с противоположной стороны по делу.

В рассматриваемом случае Общество при обращении в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением уплатило государственную пошлину в размере 3000 руб. Данный факт подтверждается представленным в материалы дела платёжным поручением от 22.10.2019 № 1266.

По результатам рассмотрения дела в соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ, с учётом разъяснений, приведённых в пунктах 21, 23 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 № 46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах», понесённые заявителем расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 руб. в полном объёме подлежат возмещению заявителю за счёт ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 197 – 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

признать решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 26.07.2019 № 107, принятое по претензии общества с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО на Воскресенской», недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определённого Архангельским филиалом акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по одному случаю медицинской помощи, в сумме 186 962 руб. 25 коп.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов общества с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО на Воскресенской».

В удовлетворении остальной части заявленного требования отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО на Воскресенской» 3000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путём подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья И.В. Быстров