Решение от 1 октября 2018 г. по делу № А73-5157/2018

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-5157/2018
г. Хабаровск
01 октября 2018 года
Резолютивная часть решения объявлена 24 сентября 2018 года.


Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Стёпиной С.Д.,

при ведении протокола помощником ФИО1


рассмотрел в заседании суда дело по иску рассмотрел в заседании суда дело по иску Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края (г. Комсомольск-на-Амуре) (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 681000, <...>)


к ВТБ Медицинское страхование (ОГРН <***>, ИНН <***>, 115432, г.Москва, пр.2 ФИО2, д.27 А, стр.1; 680000, <...>)

3-е лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании 4 069 664руб. 96коп.


в судебном заседании приняли участие:

от истца: ФИО3 представитель по доверенности от 09.01.2018; ФИО4 представитель по доверенности от 20.01.2018;

от ответчика: ФИО5, представитель по доверенности №073/18 от 01.01.2018, ФИО6, представитель по доверенности № 232/18 от 01.01.2018

от 3-го лица: не явились, извещены надлежащим образом



установил:

краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края обратилось в арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование в лице Хабаровского филиала о взыскании долга за оказанную медицинскую помощь по договору от 01.01.2013 №068113 в сумме 4 021 772руб. 89коп., неустойки в сумме 47 792 руб. 07коп.

Определением суда к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования.


В судебном заседании представитель истца в порядке статьи 49 АПК РФ отказался от требования о взыскании неустойки.

Судом отказ от иска в части неустойки принят на основании частей 2,5 статьи 49 АПК РФ, производство по делу в данной части подлежит прекращению на основании пункта 4 части 1 статьи 150 АПК РФ.

В судебном заседании представители истца настаивали на взыскании долга в заявленной сумме по основаниям, изложенным в иске.

Представители ответчика поддержали доводы отзыва, считает требования истца об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) за декабрь 2017 года, оказанной сверх объемов, необоснованными, поскольку законодательство об ОМС предусматривает обязанность страховой организации по оплате медицинской помощи за счет средств ОМС только в пределах установленных Территориальной комиссией объемов медицинской помощи по ОМС.

3-е лицо, извещенное надлежащим образом в соответствии со ст. 121,122 АПК РФ явку представителей в судебное заседание не обеспечил.

По правилам ст. 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие представителей 3-го лица.

Исследовав материалы дела, заслушав объяснения представителей сторон, арбитражный суд находит установленным следующее.


Между КГБУЗ «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края (г.Комсомольк-на-Амуре) и ООО ВТБ медицинское страхование в лице филиала Хабаровского филиала был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 068113 от 01.12.2013.


Пунктом 1 данного договора определено, что организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пунктов 4.1, 4.3 договора страховая медицинская организация обязалась:

- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.


- проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в сроки, определенные порядком организации контроля.


В свою очередь, в соответствии с пунктом 5.2 договора медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.


31.12.2017 договор №068113 от 01.01.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию прекратил свое действие.


Из материалов дела следует, что в декабре 2017 года истцом оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, ответчику выставлены к оплате счета и реестры на общую сумму 4 021 772 руб. 89коп.

12.02.2018 истец направил в адрес ответчика претензию от 12.02.2017 №01-09/17069 об оплате долга в сумме 4 021 772 руб.89 коп.

Поскольку требование об оплате оказанных медицинских услуг ответчиком не исполнено, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.


К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 ГК РФ, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».


В силу пункта 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.


В соответствии со статьей Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья8 Федерального закона № 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона № 323-ФЗ и статьи 4 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ).

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В свою очередь, страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 части 1 статьи 29 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу положений частей 6,7 статьи 38, части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В силу части 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте (пункт 123 Правил ОМС).

Таким образом, распределение объемов медицинской помощи не носит постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы, и в соответствии с пунктом 125 Правил ОМС именно страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, учитывая численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи, и тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования.

Исходя из толкования страховой организацией приведенных положений закона, при установлении превышения объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, медицинская организация должна отказать в ее предоставлении.

Из материалов дела и пояснений представителя истца следует, что увеличение объемов медицинской помощи в 2017 году связано с ростом числа заболеваемости.

Истец обращался в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Хабаровском крае об изменении плановых объемов медицинской помощи на 2017 году (письмо от 14.12..2017 №01-09/1331.

Действующее законодательство исходит из невозможности отказа в предоставлении медицинской помощи в рамках программы ОМС, а потому, оказанные медицинской организацией услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, должны быть оплачены.


В связи с чем, у ответчика возникло обязательство по оплате оказанных услуг.

Поскольку, представителем ФОМС указывалось на необходимость проведения трехуровневого контроля для оплаты медицинской помощи за счет государственных внебюджетных средств ОМС, определением суда сторонам было поручено провести совместную сверку расчетов суммы долга в заявленном размере 4 021772 руб.89коп. путем осуществления в АИС БАРС загрузку реестров пролеченных больных в спорном периоде, с учетом действующих тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, проведения формато-логического контроля, медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы спорных случаев.

Во исполнение определения суда истец осуществил загрузку реестров в АИС БАРС, ответчик провел проверку страховых случаев путем формато-логического контроля, медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы.

На основании результатов проведенной сторонами сверки расчета задолженности, суд полагает, что оплате подлежат оказанные медицинские услуги по тарифам 2017 года на сумму 4 021 772руб. 89коп.

Поскольку оснований для неоплаты оказанной истцом медицинской помощи у ответчика не имеется, то иск подлежит удовлетворению на сумму 4 021 772 руб. 89коп.


Расходы по оплате государственной пошлины распределяются в порядке статьи 110 АПК РФ.


Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 115432, <...>) в пользу Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 681000, <...>) долг в сумме 4 021 772руб. 89коп., расходы по госпошлине в сумме 43 109руб.

Производство по делу в части взыскания неустойки в сумме 47 792руб. 07коп. прекратить.

Возвратить Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края из федерального бюджета госпошлину в сумме 239руб., уплаченную по платежному поручению от 16.03.2018 №578264.


Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.


Судья С.Д. Стёпина